brutto hæmaturi i slutningen af livet udgør en meget bekymrende komplikation for patienter og familier. For at yde den bedste understøttende pleje i disse tilfælde, klinikere skal kombinere færdigheder inden for medicinsk og ammende ledelse, kommunikation og afklaring af patientmål, og lindring af symptombyrde., Når hæmaturi udvikler sig til massiv blødning i genitourinary tract, kan konsekvenserne være katastrofale, ofte radikalt ændre terminalbanen for patienter og kræve intensive indgreb med det formål at fremme komfort. Her præsenterer vi et tilfælde af brutto hæmaturi hos en voksen patient som et springbræt til rømning beslutningsprocessen udfordringer og management strategier, der er relevante for hospice og palliativ medicin (HPM) udbyder. I denne artikel vil mikroskopisk hæmaturi, pædiatriske specifikke problemer og urologisk sygdomsmodificerende pleje ikke blive behandlet.,

sag (del i): Mr. Jr var en 72-årig med metastatisk prostatacancer indlagt hjemmefra til en fritstående indlæggelseshospice-enhed for at håndtere kræftsmerter og hyperaktiv delirium. Efter 2 dage optrådte hans smerte kontrolleret med subkutane opiater og kortikosteroider. En simpel oparbejdning af hans delirium (inklusive medicinanmeldelse og urinalyse, men ingen billeddannelse) gav ikke en ætiologi, men hans agitation forbedrede sig markant med god smertekontrol. Der blev planer om at udskrive patienten hjem igen med hospice-støtte., Om natten før afladning oplevede han rødfarvet urinproduktion. Hospice læge på-ring spurgte, at et indlagt Foley kateter placeres; hospice, sygeplejerske var i stand til at placere en coudé kateter som sygeplejerske valgte at bruge i lyset af eventuelle urin obstruktion i en ældre metastatisk prostata patient.

brutto hæmaturi mistænkes først med tilstedeværelsen af rød eller brunfarvet urin., Så lidt som 1 ml blod kan producere en synlig farveændring i 1L urin 1; dybden af farve korrelerer ikke med mængden af blodtab, selvom farve kan give nyttige tip om blødningens hurtighed, og om blodproppen er gammel eller ny. Et par processer, såsom medicin, visse indtagne fødevarer og nogle godartede medicinske tilstande, fremmer en rødlig urinfarve uden den faktiske tilstedeværelse af røde blodlegemer., Urinanalyse oliepinden og mikroskopi af en prøve, der kan hjælpe med at diagnosticere brutto hæmaturi og begynde at skelne muligt etiologies ; denne billig test, der er let tilgængelige på et hospital og klinik indstillinger, kan også bestilles til patienter i hjemme-og døgnbehandling hospice indstillinger. I de fleste tilfælde undgår tilstedeværelsen af ærligt blod eller blodpropper i urinen imidlertid behovet for en sådan test. Når ny hæmaturi præsenterer feber, delirium eller ny smerte (symptomer, der allerede er almindelige hos patienter med avancerede sygdomme), kan en urinkultur hjælpe med at udelukke en infektiøs ætiologi., Antikoagulerede patienter kræver stadig en passende oparbejdning, da hæmaturien vil afsløre en identificerbar læsion hos op til 25% af patienterne 2.

Når diagnosen brutto hæmaturi er blevet etableret, er den første evaluering rettet mod at afgrænse hæmaturiens anatomiske Oprindelse langs genitourinary (GU) – kanalen. Selv om differentialdiagnosen kan være langvarig, i indstillingen af avanceret sygdom, ofte en omhyggelig historie og fokuseret fysisk undersøgelse kan afdække sandsynlige kilder., Forbigående hæmaturi kan mere sandsynligt være fra infektion, nefrolithiasis eller traume; vedvarende hæmaturi antyder glomerulær sygdom og, især hos ældre individer, malignitet eller godartet prostatahypertrofi.

I de fleste kliniske omstændigheder, progressiv eller recidiverende brutto hæmaturi kræver hurtig urologiske høring og efterfølgende evaluering med billeddiagnostiske undersøgelser – muligheder omfatter cystoskopi, intravenøs eller retrograd pyelography, ultralydsscanning, en magnetisk resonans imaging og/eller urography, og de er konventionelle eller multidetector computertomografi (CT) scanning. I øjeblikket er der ingen evidensbaserede retningslinjer for optimale billeddannelsesmetoder., For en fuldstændig evaluering af hele GU-kanalen anbefaler mange eksperter imidlertid en kombination af cystoskopi (for bedst at se urinrøret, prostata, blære og ureterale åbninger) og CT-urografi (til urinledere og nyrer) 3, 4. Urologiske og HPM-klinikere skal bemærke, at intrauretral instillation af lidokaingel ser ud til at forbedre moderat til svær smertekontrol hos patienter, der gennemgår fleksibel cystoskopi, men forsinkelse inden indsættelse af omfang forbedrer ikke komforten 5, 6., For patienten med avanceret sygdom skal overvejelse af mere omfattende billeddannelse eller invasiv træning afbalanceres tæt med patientens mål om pleje, symptombyrde og den samlede prognose.

Samtidig med den indledende oparbejdning, klinikere skal straks vurdere sværhedsgraden af blødningen og lette passage af urin udstrømning; urethral obstruktion er fortsat det store potentiale, der undtagelsestilstand i brutto hæmaturi. 4 i de fleste tilfælde skal aspirin, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, antikoagulation og antiplatelet-behandlinger afholdes, i det mindste midlertidigt, mens patienten er stabiliseret., Overvågning for hæmodynamisk ustabilitet med intravenøs infusion væske eller røde blodlegemer transfusioner, som det er angivet her, kan være nødvendigt, men for mange patienter med fremskreden sygdom, at sådanne interventioner kan være uhensigtsmæssigt i betragtning af afklarede mål for pleje, eller som simpelthen ikke kan administreres i en given pleje indstilling (fx hjem, langvarig pleje, døgnbehandling hospice).

sag (Del II): på indlæggelseshospiceenheden optrådte små blodpropper i urinen, men ellers var en fysisk undersøgelse ikke bemærkelsesværdig., Efter flere timer gav gentagen intermitterende katetervanding Grove blodpropper, der hindrede urinstrømmen. Efterhånden blev patienten mere agiteret og krævede yderligere doser smertestillende medicin, som delvis lettede hans nød. Hospice-sygeplejersken fortsatte manuel vanding gennem Foley-kateteret i den næste time.

for patienter med patenturetraer kan Foley-kateterisering undgås, og urinudstrømning kan overvåges. 4 Når grov hæmaturi fører til koageldannelse og tilbageholdelse, kan kontrol af urinudstrømning i bedste fald blive udfordrende., Klinikere bør starte manuel vanding med det største Foley-kateter, der kan tolereres af patienten (normalt 22-24 fransk). I øjeblikket, der er ingen evidensbaserede retningslinjer for blærevandingsstrategier, og sygeplejersker bliver nødt til at konsultere deres individuelle agentur eller institution for standardoperationsprocedurer på CBI. Nogle eksperter anbefaler en kontinuerlig blære normal saltvandsvanding ved tyngdekraften alene for at opnå klar eller lyserød urin 7., På grund af inter-individuel variation i blæren størrelse og anatomi, intra-abdominale tryk, og position, CBI kan være mest sikkert og optimalt administreres på en sats, der fastsættes klare lys pink urin snarere end ved en fastsat timeløn, sygeplejersken skal overvåge urin farve, tilstedeværelsen af blodpropper, åbenhed, fravær af utæt omkring katetret, og tarm-funktion (som forstoppelse kan forværre smerter) for at vurdere, kunstvanding effektivitet. 7

det er især vigtigt at registrere ægte urinproduktion ved at dokumentere mængden af total output (urin plus vandingsmiddel) minus infunderet vandingsmiddel., 7 initiering af CBI garanterer ikke mod ny koageldannelse, så sygeplejersker skal stadig fortsætte timeovervågningen og observere behovet for intermitterende manuel vanding, hvilket kun forlænger dette interval, når patienten ser ud til at være koagelfri. Rapporterbare forhold, der er relevante ved slutningen af livet, inkluderer uløste eller øgede smerter eller blærespasmer, blæreudskillelse, løsnede eller hindrede katetre. 7 hvis koageldannelse synes at være minimal og intermitterende, kan et forsøg med observation for spontan udtømning være tilladt., Hvis spontan udtømning viser sig udfordrende eller upålidelig, er et Enkeltlumen standard Foley-kateter eller et Coud Cath-tippet kateter, når prostatahypertrofi forventes, rimeligt.

i hospice og Palliativ Medicin, hvor implementering af invasive foranstaltninger altid er afbalanceret mod et mål om at maksimere komforten, fortjener selv rutinemæssig placering af et indbygget kateter refleksion over, hvordan man minimerer yderligere nød for patienten. I nødrumsindstillingen rapporterede patienter, at blærekateterisering var en af de mest smertefulde rutineprocedurer., 8 i indstillingen efter anæstesi pleje enhed, mandlige køn og kateter diameter større end 18Fr var uafhængige prædiktorer for moderat eller svær kateterrelateret blære ubehag (CRBD). 9 i nødrumsindstillingen oplevede kvinder med allerede eksisterende smerter signifikant højere ubehag under urethral kateterisering. 10

mange patienter med avancerede sygdomme har ofte anatomiske anomalier i deres GU-kanal fra deres underliggende sygdomsprocesser eller fra behandling, især stråling eller kirurgiske indgreb., Selvom understøttende undersøgelser er knappe, repræsenterer intrauretral injektion af lidokain 2% gel inden kateterindsættelse en lav pris, lav risiko foranstaltning, der kan lindre procedurerelateret ubehag. 11 mens lindring fra den dybe viscerale smerte ved urinretention altid er ønskelig, kan indbyggede katetre være symptomatisk vanskelige at tolerere. Nogle eksperter anbefaler et forsøg med belladonna og opium suppositorier, administreret rektalt tre til fire gange dagligt efter behov., Selv om studeret kun i små kirurgiske befolkninger, der hidtil, visceral ubehag fra epidurale katetre alene, kan være betydeligt lettet med oxybutynin eller tolterodin, men sandsynligvis ikke phenazopyridine. 12, 13

Ved større eller hyppigere koageldannelse og tilbageholdelse indikeres blærevanding, og indsættelse af et to – eller trevejs Foley-kateter er forsigtigt. I første omgang, aggressiv hånd kunstvanding med normal saltvand bør anvendes til at bryde op og fjerne blodprop., Hvis urinfarven hurtigt rydder, kan dette efterfølges af observation i håb om, at hæmaturien var selvbegrænset. Hvis konservative foranstaltninger mislykkes, skal der indledes intermitterende eller kontinuerlig blærevanding (CBI) med normal saltvand for at forhindre yderligere koageldannelse. 4

en række supplerende terapier er blevet anvendt i håb om bedre kontrol med blødning og kan implementeres som angivet ved blødningskildens anatomi, placering af pleje og patientens terapeutiske mål., Hvis prostata er impliceret, et forsøg med en 30 ml Foley ballon med blid trækkraft kan lette tamponade; derudover, administration af alfa-5-reduktasehæmmere kan mindske blødning. 14 Til blæren kilder for blødning, aminocapronsyre, en hæmmer af fibrinolytiske enzymer, der kan gives oralt eller intravenøst, eller det kan være administreret intravesically i CBI, fremme beslutning af hæmaturi, at over 90% tilfælde, hvis den får for 24 timer. 15 imidlertid kan bivirkninger omfatte tromboemboliske hændelser, når de gives systemisk, eller store intravesikale blodpropper, når de gives under CBI., Andre midler, der kan infunderes under CBI, inkluderer alun, sølvnitrat og formalin, som hver især kræver operatørerfaring på grund af potentielle komplikationer. Endelig kontrollerer intravesisk infunderet hyperbarisk ilt med succes hæmoragisk cystitis i 70-80% tilfælde, sandsynligvis ved at fremme iltning af blæreslimhinden og lokal vasokonstriktion; dette kræver dog generelt mindst 30 behandlinger., 16

Selv om det kun undersøgt i mindre studier, selektiv embolisering af iliaca interna-arterierne (for blære blødning) eller prostata seng (for prostata blødning) kan udgøre en relativt lav risiko, mulighed for kontrol i palliative patienter. 17, 18 når hæmaturi stammer fra den øvre GU-kanal, kan arteriografi og embolisering være nødvendig for at stoppe blødning. Håndtering af ureteral udløbsobstruktion kan kræve perkutan nefrostomirørplacering for at lindre hydronephrosis., I alle tilfælde, kontrol af massiv blødning kan nødvendiggøre endoskopisk ætsninger af lavere GU læsioner eller kirurgisk resektion af prostata, blære, eller nyre.

gennemførelsen af blærevanding kan skabe stor ubehag og nød, primært fra blæredetrusor muskelspasmer. Til dato er der ingen evidensbaserede retningslinjer og meget få undersøgelser vedrørende håndtering af smerter i denne indstilling., I en undersøgelse, administration af mundtlige diazepam (4mg hver 8 timer) i løbet af postoperative CBI væsentligt forbedret smerte og bevidsthed fyldning af blæren hos patienter, der gennemgår transuretral resektion af prostata (TURP) for prostatahypertrofi. 19 generelt vil patienter næsten helt sikkert kræve opiatbehandlinger til moderat til svær visceral smerte, individualiseret i dosis, hyppighed og indgivelsesvej.

sag (Del III): den ambulante hospice læge og sygeplejerske mødtes med Mr. J. R.,’s kone til at diskutere muligheder for at styre patientens Grove hæmaturi og at revurdere mål for pleje. Lægen og sygeplejersken forklarede, at yderligere oparbejdning eller invasive indgreb bør inddrage urologiske høring på et hospital, og på den anden side, den stationære hospice kunne fortsætte blære kunstvanding for at forsøge at lindre nød fra igangværende blødning, samt den fortsatte ekspert symptom forvaltning. De forklarede, at det syntes sandsynligt, at blødningen ville fortsætte, indtil der blev dannet nok blodprop, og at opretholdelse af urinstrømmen ville forblive en udfordring., De forklarede også, at dette vedvarende ubehag kan eskalere og derfor nødvendiggør administration af eskalerende doser af opiater og/eller ben .odia .epiner for at lindre nød.

På sengen af patienter med progressiv brutto hæmaturi, sygeplejersker og læger ens hele tiden udfordret til at finde den bedste balance mellem at fremme komfort og staving off vedvarende blødning. Ovenstående en grundig workorkup og intervention kan forpligte patienten til stor Nød fra koagel dannelse og blære udspiling på vej til akut nyreskade., På den anden side er aggressiv ledelse i sig selv invasiv og smertefuld uden sikkerhed for, at den underliggende ætiologi kan kontrolleres. For patienten med en bedre funktionel status og fokus på sygdomsmodificerende terapier er øjeblikkelig overførsel til en akut plejeindstilling til urologisk konsultation passende. Dem med alvorligt fremskreden sygdom eller dårlig præstationsstatus kan være mindre tilbøjelige til at tolerere den mere invasive oparbejdning og håndtering af grov hæmaturi, der er beskrevet ovenfor.,

selv i hospice-indstillingen, hvor opmærksomheden på smertelindring er afgørende, skal klinisk pleje individualiseres. Patienter bør rådes grundigt om risici / fordele ved hver intervention, og mål for pleje bør revurderes ofte. Plejepersonale kan samarbejde med deres palliative læger eller hospice medical directors for at afgøre, om urologisk konsultation derhjemme, akutthuset eller indlæggelseshospice/palliativ enhedsindstilling er tilgængelig og angivet., For eksempel, ekspert placering af et kateter i blæren indstilling af unormal lavere GU anatomi, eller hurtige cystoskopi til at visualisere og cauterize intravesikal læsioner, der kan vise sig gavnlig for at optimere symptom kontrol uden at dette nødvendiggør en indlæggelse på hospital. Som tiden tillader det, hele hospice og palliative tværfaglige team, bør tage skridt til at vurdere konsekvenserne af denne medicinsk komplikation på patientens livskvalitet, uafhængighed, og terminale forløb.

sag (Del IV): Efter nogle overvejelser og diskussion med familiemedlemmer, Mr. J. R.,hustruen konkluderede, at han under disse omstændigheder ikke ville have ønsket at blive overført til en anden akutpleje til en mere intensiv workorkup eller til invasive procedurer. Det ambulante hospice-team ændrede sig fra intermitterende til kontinuerlig blærevanding for at håndtere løbende blødning med moderat forbedring af urinudstrømningen. Mr. Jr fortsatte med at kræve eskalerende doser af parenterale opiater til smertebehandling. Hans agitation steg, men reagerede på ben .odia .epiner, hvilket til sidst krævede en kontinuerlig infusion af mida .olam., Familien og teamet var enige om, at hans pleje skulle forblive på indlæggelseshospicefaciliteten for bedste symptomhåndtering. Han døde komfortabelt 2 dage senere.

For sengen HPM behandleren, sagkyndig vurdering og styring af brutto hæmaturi kræver et sammenløb af færdigheder i historien til at tage og fysisk vurdering, symptomlindring, kommunikation og samarbejde med ikke-HPM behandlere. Når GU-kanalblødning vedvarer, skal medicinske indgreb altid afbalanceres af patientens overordnede mål for pleje.