Resultater

Mange strategier bruges af onkologer at minimere de negative virkninger af kræftbehandling, herunder dosis reduktion og ordination af anden terapeutisk og forebyggende muligheder (2,7). Nedenfor gives en redegørelse for de vigtigste strategier, der anvendes til håndtering af oral mucositis på grund af kemoterapi, beskrevet i litteraturen i de sidste 10 år.,

-mundhygiejneprotokoller

de fleste af de offentliggjorte artikler rapporterer nogle fordele ved brugen af mundhygiejneprotokoller til forebyggelse af oral mucositis, da det resulterende fald i mikrobiel tilstedeværelse reducerer risikoen for sekundære infektioner (1,3,5,6). Undersøgelsen udgivet af Hickey et al. (3) hos patienter med testikelkræft sammenlignede en gruppe personer, der modtog tandbehandling før kemoterapi, sammen med instruktioner om mund-og tandhygiejne, versus en gruppe, hvor der ikke blev anvendt nogen mundhygiejneprotokol., Et 29% fald i forekomsten af moderat oral mucositis blev observeret i den tidligere gruppe. Andre undersøgelser har opnået lignende resultater (5-7). Selv om virkningerne af de foranstaltninger, der forhindrer mucositis er tvivlsom (5-7), de fleste forfattere peger på, at mundhygiejne protokoller (omhyggelig med tandbørstning og brug af tandtråd og skylninger) kan reducere varigheden og sværhedsgraden af mucositis, samt bidrage til at forhindre bakteriel kolonisering i forbindelse med mucositis (3,5,6).,

-antimikrobielle midler

Med hensyn til brugen af chlorhe .idin er resultaterne i litteraturen modstridende. Nash .an (8) gennemførte en gennemgang af kliniske forsøg med chlorhe .idin hos pædiatriske patienter, der var planlagt til at modtage kemoterapi. Af de 5 undersøgelser, der opfyldte inklusionskriterierne, rapporterede fire en vigtig forebyggende virkning i forhold til udviklingen og sværhedsgraden af oral mucositis., Andre undersøgelser tyder imidlertid på, at chlorhe .idin ikke er effektivt til at reducere sværhedsgraden af mucositis (2,6), og det er endda blevet beskrevet, at skylninger med saltopløsning eller bicarbonat kan være lige så effektive som billigere (2,6-8). Den systematiske gennemgang udført af Potting et al. (9) fandt ingen gavnlige virkninger af chlorhe .idin i sammenligning med skylninger i form af sterilt vand eller fysiologisk saltopløsning. Lignende resultater blev opnået i en systematisk gennemgang offentliggjort af .orthington et al., (10), der disadvised anvendelse af klorhexidin til forebyggelse af mucositis, da det ikke blev fundet at være mere effektiv end placebo. Imidlertid reducerede skylninger med povidoniod sværhedsgraden af oral mucositis med 30% sammenlignet med sterile vandskylninger (9). I modsætning til andre antiseptika beskadiger povidonjod ikke mundslimhinden. Der er også foretaget undersøgelser af isegananhydrochlorid, skønt der ikke er registreret nogen signifikante virkninger med hensyn til forebyggelse af mucositis (6,7,10). Gennemgangen offentliggjort af Rubenstein et al., (7) konkluderede, at anvendelse af antimikrobielle midler til forebyggelse af oral mucositis er ikke berettiget, da en vis fordel kunne kun forventes i patienter med sent tidspunkt colitis mucositis, når risikoen for bakteriel overinfection er større.

-Antiinflammatoriske agenter

Benzidamine i besiddelse af, er antiinflammatorisk, analgetisk, bedøvelsesmiddel og antimikrobielle egenskaber, og har været brugt til både forebyggelse og behandling af oral mucositis, med modstridende resultater (2,10,11)., Andre antiinflammatoriske lægemidler, der anvendes til forebyggelse af oral mucositis på grund af kemoterapi er misoprostol skylninger, histamin i gel-format, og den intravenøse / intramuskulær administration af immunoglobuliner (11,12). Undersøgelsen offentliggjort af due .as-Gon .ale.et al. (12) registrerede en øget forekomst og sværhedsgrad af mucositis i gruppen behandlet med misoprostol i tabletter versus placebogruppen. En anden nyere undersøgelse af Lalla et al. (11) registrerede ligeledes ingen gavnlig effekt ved brug af misoprostol i skylninger (200 µg i 15 ml vand) i en serie på 22 patienter., Diphenhydraminskylninger og Mesala .in i gelformat er også undersøgt, og selvom resultaterne af de forskellige publikationer antyder, at sådanne produkter kan være effektive, er der behov for yderligere forskning for at bestemme deres sande effektivitet (12).

-Cytobeskyttende agenter

Amifostine menes at fungere ved at undertrykke reaktive ilt arter (ROS), som spiller en central rolle i etiopathogenesis af oral mucositis., Som et resultat af enten metodologiske mangler eller brugen af en lille prøvestørrelse har de forskellige undersøgelser imidlertid ikke fundet amifostin til at reducere varigheden eller sværhedsgraden af mucositis induceret af kemoterapi (2,6). Som beskrevet af den litteratur, en anden, mindre udbredt cytobeskyttende agent med ringe indflydelse på forvaltningen af oral mucositis på grund af kemoterapi er sukralfat – bivirkninger omfatter kvalme og andre mave-tarmsygdomme, såsom rektal blødning (5,6)., En anden foreslog, behandling, er den aktuelle anvendelse af prostaglandiner E1 (misoprostol) og E2 (bruges til at beskytte fordøjelseskanalens slimhinde), med modstridende resultater (2,10,11). E-Vitamin (α-tocopherol) er en antio .idant, der kan begrænse ROS-medieret vævsskade og dermed mindske sværhedsgraden af mucositis under kræftbehandling (2,3,13). El-Housseiny et al. (13) evaluerede effekten af lokal versus systemisk E-vitamin hos patienter med oral mucositis på grund af kemoterapi, og konkluderede, at den aktuelle anvendelse af 100 mg E-vitamin to gange dagligt resulterer i bortfald af den mucositis læsioner., Dog Sung et al. (14) fandt ikke den profylaktiske anvendelse af E-vitamin for at mindske forekomsten af oral mucositis hos børn behandlet med Do .orubicin. Yderligere undersøgelser er nødvendige, da dette stof har vist sig at være effektivt til behandling af etablerede læsioner, men forhindrer ikke udviklingen af nye læsioner (3,13,14). Glutamin er blevet brugt til både forebyggelse og behandling af mucositis, administreret via den orale vej, som skylninger og via den enterale og intravenøse vej. Et af undersøgelserne inkluderet i anmeldelsen offentliggjort af Rubenstein et al., (7) undersøgte effekten af glutamin, der administreres via parenteral rute på 24 patienter med metastatisk kolorektal cancer behandles med 5-fluorouracil, og der registreres et signifikant fald i mucositis og gastrisk ulcerationer i den gruppe af patienter, der administreres glutamin, vs. placebo (p<0.01). Andre forfattere har imidlertid opnået modstridende resultater, herunder pytlik et al. (15), som ikke kun fandt, at glutamin var ineffektivt til forebyggelse af mucositis, men også antydede, at lægemidlet kunne forværre mucositis og endda øge risikoen for tumorens tilbagefald., Det randomiserede, dobbeltblinde, kontrollerede multicenter fase III kliniske forsøg udført af Peterson et al. (16) i brystkræft patienter, der undergår kemoterapi undersøgte effekten af Saforis® (oral glutamin) i en dosis på 2,5 g/5 ml administreres tre gange om dagen versus placebo, og der registreres et signifikant fald i forekomsten og sværhedsgraden af oral mucositis i patienter, der er behandlet med Saforis®. Et andet lægemiddel, der anvendes til forebyggelse af mucositis, er irsogladinmaleat, som ikke markedsføres i Spanien., Kun en undersøgelse findes i litteraturen, der involverer indgivelse af 4 mg/dag irsogladin via oral vej i 14 dage fra den første dag i kemoterapicyklussen hos patienter behandlet med 5-fluorouracil. Lægemidlet blev set at reducere forekomsten af oral mucositis signifikant i forhold til kontrolgruppen (17).,

-biologiske responsmodifikatorer

Ved behandling af kræft er vækstfaktorer indikeret for at reducere varigheden af neutropeni hos patienter med ikke-myeloide maligniteter, der udsættes for kemoterapi, og for at accelerere myeloid bedring hos patienter, der udsættes for knoglemarvstransplantation., Mange undersøgelser, for det meste offentliggjort før år 2004 (hvilket får os til at foretage en uafhængig søgning), har fundet, at skylninger indeholdende granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF) og granulocytmakrofagkolonistimulerende faktor (GM-CSF) kan reducere varigheden og sværhedsgraden af mucositis betydeligt (18-23). I denne henseende i undersøgelsen af CRA .ford et al., udgivet i 1999 (18), hvor patienter diagnosticeret med lungekræft og behandlet med cyclophosphamid, etoposid og doxorubicin, procentdelen af patienter, som udviklede oral mucositis blev anset for at være lavere i gruppen, der er behandlet med subkutan G-CSF end i kontrolgruppen (53% mod 70%, henholdsvis). Undersøgelsen offentliggjort af Katano i 1995 (19), der involverede G-CSF via den subkutane rute, og artiklen offentliggjort af Karthaus i 1998 (20) med G-CSF-skylninger, har opnået lignende resultater. Det randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg udført af Patte et al., i 2002 (24) fandt administrationen af G-CSF via subkutan vej ikke effektiv til forebyggelse af oral mucositis. Hvad angår brugen af GM-CSF, undersøgelsen offentliggjort af Chi et al. i 1995 (23) fandt den systemiske administration af GM-CSF hos patienter med hoved-og halscancer, der blev underkastet kemoterapi (5-fluorouracil og cisplatin) for at reducere sværhedsgraden og varigheden af oral mucositis., Lignende data, der er opnået af andre undersøgelser med brug af GM-CSF skylninger, med reduktion af sværhedsgraden, sygelighed og varighed af oral mucositis, der er fremkaldt af kemoterapi (Ibrahim i 1997 (21) og Hejna i 2001 (22)). Dog Cartee et al. i 1995 (25) fandt man ikke skylninger indeholdende GM-CSF for at reducere forekomsten af oral mucositis hos patienter med brystkræft, der blev underkastet kemoterapi (5-fluorouracil, adriamycin og methotre .at). Palifermin er en human afkortet rekombinant form af keratinocytvækstfaktor (KGF) produceret ved rekombinant DNA-teknologi i Escherichia coli., Det er indiceret til patienter med hematological maligne udsat for myeloablative terapi, som er forbundet til en høj forekomst af alvorlige mucositis, da stoffet stimulerer epitel celle spredning og øger tykkelsen af ikke-keratinized lag af den mundtlige og gastrointestinale mucosa – og dermed reducere hyppigheden, varigheden og sværhedsgraden af mucositis. Palifermin administreres intravenøst i en dosis på 60gg/kg / dag i tre på hinanden følgende dage før og efter myelosuppressiv behandling i i alt 6 doser., Den tredje dosis administreres 24-48 timer før knoglemarvssuppression (2,10,26). Ifølge den gennemgåede litteratur reducerer administrationen af palifermin i doser mellem 1-180 µg/kg/dag forekomsten og sværhedsgraden af oral mucositis ( tabel 1) (26-30). De hyppigste bivirkninger påvirker især huden og slimhinderne i munden, med dysgeusia, paræstesi, hypertrofi af mundslimhinden og tungen papiller, farve forandringer af mundslimhinden, udslæt, pruritus, erytem og hyperpigmentering af huden, blandt andre ændringer (26,30)., Andre bivirkninger omfatter hoste, rhinitis og artralgi. Disse problemer er normalt milde eller moderate i intensitet, vises i de sidste tre dage af behandlingen, og ifølge nogle undersøgelser ikke kræver afbrydelse af lægemidlet (2,6,26,30).

-Fysiske behandlingsformer (kryoterapi og laser)

Den aktuelle anvendelse af is (kryoterapi) på mundslimhinden har vist sig at være en fordel i forebyggelse af oral mucositis i nogle patienter, der modtager kemoterapi. Den præcise underliggende mekanisme er ikke klar, men som nævnt af Mahood et al., antages kryoterapi at inducere lokal vasokonstriktion-derved reducere oral slimhindeblodstrøm og eksponering af slimhinden for det cytostatiske middel med et deraf følgende fald i direkte toksicitet (2). Da halveringstiden af 5-fluorouracil er kort (5-20 minutter), forskellige undersøgelser har fundet, at anvendelsen af kryoterapi i løbet af 5-10 minutter før administration af lægemidlet, 15-35 minutter under administration, og op til 30 minutter efter administration, reducerer mucositis (31-39)., Der er også foretaget undersøgelser hos patienter, der fik konditioneringsbehandling med højdosis melphalan med gode resultater (35,36). Resultaterne opnået hos patienter, der administrerede andre cytostatika, såsom methotre .at, etoposid, cisplatin, mitomycin, edatre .at og vinblastin, er imidlertid inkonklusive (6,36,37,39) ( tabel 2). Desuden, kryoterapi er ikke indiceret hos patienter behandlet med visse kemoterapeutiske stoffer, såsom oxaliplatin, da akutte neurologiske manifestationer kan udvikle sig i form af mandibulær stivhed og laryngopharyngeal dysesthesia (6)., Fototerapi med lav effekt laser er også blevet brugt til både forebyggelse (10) og behandling af oral mucositis på grund af kemoterapi (38,40-43). Forskellige undersøgelser har beskrevet et fald i forekomsten og sværhedsgraden af mucositis, tilsyneladende på grund af acceleration af berørte væv regenerering og-helbredelse, og derved reducere inflammation og smerte (10,38)., En række forfattere støtter brugen af laser med lav effekt til forebyggelse af oral mucositis hos patienter, der udsættes for hæmatopoietisk stamcelletransplantation og planlagt til højdosis kemoterapi (med eller uden Total kropsbestråling)(10,38,40-44). Det kliniske forsøg udført af cru.et al. (44) hos pædiatriske patienter gav ingen bevis for, at brugen af laser med lav effekt giver øgede fordele ( tabel 3).

-Bedøvelsesmidler og smertestillende midler (management of pain)

Selv om ingen medicin har vist sig at kunne fjerne mucositis, håndtering af smerter, symptomer med bedøvelsesmiddel løsninger (diphenhydramin, tyktflydende xylocaine og lidocain) og potent smertestillende medicin, såsom morfin skylninger, anvendelse af sublingual metadon eller fentanyl plastre, kunne tillade sig fritagelse for den mundtlige ubehag og forbedre patienternes livskvalitet (6,7,10,38)., Der er beskrevet en såkaldt “magisk mundskyl”, der indeholder variable mængder diphenhydramin, viskøs lidokain, vismutsubsalicylat og kortikosteroider med det formål at give smertelindring og mindske betændelsen. Nogle undersøgelser har imidlertid ikke registreret signifikant forbedring af smerten (6,7,10,38). Anvendelsen af capsaicin og brugen af colchicinskylninger er også blevet beskrevet som behandlinger for smerter forbundet med mucositis (6,38). Ifølge den anmeldelse, der er offentliggjort af .orthington et al., (10) er der ingen bevis for, at patientstyret analgesi er bedre end kontinuerlig infusion, selvom der administreres mindre opioid pr. Ikke desto mindre anbefaler forskellige undersøgelser patientstyret analgesi i stedet for kontinuerlig infusion eller administration, der overvåges af plejepersonalet (7,10,38).,

-Andre agenter

Allopurinol administreres i skylninger, stykker af is eller via systemiske rute er blevet undersøgt for forebyggelse af mucositis i patienter, der modtager kemoterapi med 5-fluorouracil eller methotrexat, men resultaterne er ikke entydige (6,10,12,38). På den anden side reducerer propanthelin salivation og kan således mindske oral slimhindeeksponering for kemoterapeutiske midler, der udskilles i spyt (2)., Ifølge nogle publikationer, der involverer små sample størrelser og med mangler i form af design, propantheline kan reducere mucositis, der er forbundet med administrationen af etoposide eller kombination af forskellige kemoterapeutiske stoffer (ifosfamide, carboplatin og etoposid) hos patienter udsat for autolog hæmatopoietisk stamcelle transplantation (2). Nogle undersøgelser går ind for brugen af Caphosol Rin skylninger til forebyggelse og behandling af mucositis (10,38,45)., Disse skylninger er sammensat af to vandige elektrolytiske løsninger i separate beholdere – en fosfat-løsning (Caphosol A) og en calcium-løsning (Caphosol B) – som når de kombineres i lige store mængder udgør en overmættet opløsning af calcium og phosphat-ioner at fugte og smøre mundslimhinden. Waakoko-Grabo .ska et al. (45) fandt administration af Caphosol® skylninger at reducere forekomsten, sværhedsgraden og varigheden af mucositis i patienter, der er behandlet med STRÅLE regimer (carmustin, cytarabine, etoposid og melphalan), i modsætning til gruppen behandlet med melphalan 200. Arbabi-kalati et al., (46) administreret 220 mg mucinksulfat dagligt i kapselform til patienter, der fik kemoterapi, og observerede et fald i intensiteten af mucositis. Forekomsten i kontrolgruppen var imidlertid den samme. Nogle undersøgelser har undersøgt brugen af honning og propolis i håndteringen af mucositis i lyset af deres antibakterielle og regenerative egenskaber. Selvom der er behov for yderligere forskning, der involverer et større antal patienter (6,7,10,38), kan honning være et gyldigt alternativ til forbedring af symptomerne og forkortelse af varigheden af mucositis.