abstrakt
introduktion. Sternale frakturer forekommer ofte sammen med alvorlige og livstruende yderligere skader. Denne retrospektive undersøgelse blev designet til at vurdere samtidige skader og udvikle en sammenhæng mellem brudsted og alvorligheden af skaden. Metode. Alle patienter () diagnosticeret med et brud på brystbenet ved hjælp af en CT-scanning blev analyseret med hensyn til ulykke omstændigheder, fraktur morfologi og topografi, der er forbundet skader, og resultatet. Resultat., Isolerede sternale frakturer forekom hos 9%. I alle andre indlæggelser blev der diagnosticeret samtidige skader: hovedsageligt rip frakturer (64%), skade på hovedet (48%), Thora .ryggen (38%), lændehvirvelsøjlen (27%) og cervikal rygsøjlen (22%). Overvejende brudsted var manubrium sterni. På disse steder var den observerede gennemsnitlige ISS den højeste. De var stærkt forbundet med Thora.rygsøjlen og andre brystskader. Desuden var forekomsten af hovedskader signifikant højere. ICU-indtagelsen var signifikant højere hos patienter med manubrium sterni frakturer. Konklusion., Sternale frakturer er ofte forbundet med andre skader. Det ser ud til, at brudstedet kan give vigtige oplysninger om samtidige skader. Især ved brud på manubrium sterni er behovet for yderligere detaljeret klinisk og radiologisk oparbejdning nødvendigt for at detektere de ofte tilknyttede skader og reducere den øgede dødelighed.
1. Introduktion
de mest almindelige mekanismer, der tegner sig for brystfrakturer, er kollisioner i motorkøretøjer og stumt traume i brystet og maven ., I løbet af de sidste årtier er detektionshastigheden for denne skade steget på grund af forpligtelsen til at bære sikkerhedssele i biler samt Forbedret billeddannelse ved almindelig brug af computertomografi på skadestuen efter ulykker. I dag observeres et brud på brystbenet hos 4% af alle ofre for trafikulykker og 3-8% efter stump abdominal traume .
tidligere var den generelle opfattelse, at en brystbenbrud repræsenterede en alvorlig skade på grund af ofte tilknyttede potentielt livstruende skader., Nogle forfattere har rapporteret dødelighed hos patienter med brystfrakturer, der spænder fra 24% op til så meget som 45% . Denne høje dødelighed skyldes tilhørende Thora. -, lunge -, hjerte-og rygskader. Andre undersøgelser har imidlertid vist, at kun en tredjedel af alle patienter med brystfrakturer faktisk også led af samtidige skader . De resterende patienter opretholdt isolerede sternale frakturer, der kan klassificeres som ufarlige skader., Behandlingsmuligheder for denne mindre skade er derfor analoge med isolerede ribbenfrakturer, der består af konservativ terapi i en ambulant indstilling.
Med hensyn til den videre behandling, er det derfor vigtigt at skelne mellem isolerede uskadelige og forbundet alvorlige brystbenslymfeknuderne frakturer.
flere tidligere undersøgelser har undersøgt samtidige skader hos patienter, der havde haft et brystbrud . Disse undersøgelser var imidlertid ikke i stand til at påvise en signifikant sammenhæng mellem brystbensfrakturmorfologi og tilhørende skader .,
formålet med vores nuværende undersøgelse var at vurdere, om der ved hjælp af en simpel underopdeling af brystbenet kunne påvises en sammenhæng mellem placeringen af en brystbrud og specifikke samtidige skader. I dette tilfælde kan placeringen af en brystbrud tjene som en mulig indikator for alvorlige yderligere skader. Vi gennemgik derfor efterfølgende en række patienter med en skade på brystbenet i løbet af en fireårig periode og analyserede brudstedet, tilknyttede rygmarvsfrakturer og andre samtidige skader.
2., Patienter og metoder
patienter med en brud i brystbenet, der oprindeligt blev indlagt på akutafdelingen i et traume 1 center til vurdering mellem marts 2007 og juni 2011, blev inkluderet i denne undersøgelse.
Yderligere inklusionskriterier var tilstedeværelsen af en hel krop computertomografi udføres med kontrast (SOMATOM Definition, Siemens, München, Tyskland; 128-skive dual source CT; 120 kV, 210 mAs, skive tykkelse 3 mm).
diagnosen af en sternal fraktur blev bekræftet, når en kortikal forstyrrelse med eller uden forskydning blev påvist., Analysen af CT-scanningerne blev udført af en ortopædkirurg, og i grænsetilfælde tog seniorforfatteren en endelig beslutning.
til evaluering af samtidige skader blev brystbenet opdelt i fire .oner. Selv om den topografiske afdeling er kun kunstigt, de bruger, er godt beskrevet i tidligere undersøgelser (se Figur 1): manubrium sterni, den øverste del af corpus sterni (del 1), midterste del af corpus sterni (del 2), og endelig den distale corpus sterni herunder formet som et sværd (del 3).,
Topografisk fordeling af brystbenet i fire dele: manubrium sterni og corpus sterni, herunder dele 1, 2 og 3.
følgende parametre blev undersøgt retrospektivt: køn, alder på skadetidspunktet, monotrauma eller multipel skade, skadens sværhedsgrad (ISS) og omstændigheder vedrørende skademekanismen. Desuden analyserede vi ICU ‘ s optagelse og dødelighed.,
efter dette blev samtidig skader på hoved, bryst, rygsøjle og mave undersøgt: hovedskader blev opdelt i tre grupper: første Mindre skader på hovedet inklusive snit, for det andet hjernerystelse og til sidst intrakraniel blødning. Skader på brystet omfattede ribbenfrakturer og serielle ribbenfrakturer, brud på clavicle og scapula samt pneumothorace, lungekontusioner og parenkymale læsioner, der blev identificeret som fokale områder af parenkymal opacificering i CT-scanningen., Hjertekontusion blev defineret som en påvisning af forhøjede niveauer af CK-MB og troponin T eller arytmi. I tilfælde af brud på rygsøjlen blev bruddet klassificeret ved hjælp af AO-klassifikationen .
abdominale skader omfattede hæmoragiske læsioner af milten, leveren, æggestokkene, nyrerne, binyrerne som identificeret på CT-scanninger samt lacerationer i maven og mindre tarme og til sidst læsioner i abdominal aorta.
disse skader blev hver analyseret i henhold til niveauet af den ledsagende brystbenbrud.,
Post hoc-test blev udført for at evaluere forskelle i skadens sværhedsgrad afhængigt af placeringen af brystbenbrud. Forskelle mellem brudsted og samtidige skader blev analyseret ved hjælp af chi-s .uare test og konfidensintervaller. En sandsynlighedsværdi på <0, 05 blev betragtet som statistisk signifikant. Analyse blev udført ved hjælp af SPSS1-soft .are (Version 18.0; SPSS Inc., Chicago, IL). På grund af undersøgelsens retrospektive karakter og de nuværende lokale regler var det ikke nødvendigt med yderligere godkendelse af den lokale etiske komit..
3., Resultater
mellem marts 2007 og juni 2011 blev i alt otteoghalvtreds patienter med brystfrakturer indlagt på vores afdeling, hvoraf toogtredive var mænd og seksogtyve var kvinder. Gennemsnitsalderen var 53 (interval 18-94). Isolerede sternale frakturer blev påvist hos 9% () af patienterne. I alle andre indlæggelser blev der diagnosticeret samtidig skader (tabel 2). Samlet set var den gennemsnitlige ISS 20.5.
den mest almindelige skademekanisme var kollisioner i motorkøretøjer, der tegner sig for 43% () af tilfældene. De resterende årsager er anført i tabel 1.,
Den fremherskende fraktur placering var i manubrium sterni () og den midterste del af corpus sterni () (Tabel 3). Brud på den øvre såvel som nedre del af corpus sterni var sjældne (). I tre tilfælde blev involvering af synchondrosis manubriosternalis diagnosticeret. Den gennemsnitlige ISS var den højeste hos patienter med brud på manubrium () eller Del 2 af brystbenet () sammenlignet med de resterende niveauer. Disse forskelle var imidlertid ikke statistisk signifikante ().,
generelt blev treogtredive patienter (57%) med brud på brystbenet indlagt på intensivafdelingen. I tilfælde af brud på manubrium var hastigheden signifikant højere i modsætning til andre steder () (Tabel 4). Den samlede dødelighed for alle patienter med brystbrud var 15, 5% (). De højeste satser kunne også observeres hos patienter med brud på manubrium sterni og del 2 af corpus sterni (Tabel 4). Forskellene var imidlertid ikke signifikante.
samtidige skader blev fundet i 91% af tilfældene ()., En hovedskade blev fundet hos næsten halvdelen af patienterne med en brystbrud (, 48%). Af disse blev en patient præsenteret med en mindre skade, 15 led af hjernerystelse, og 12 tilfælde af intrakraniel blødning blev fundet. En hovedskade var hyppigst forbundet med brud på manubrium sterni (). Forskellen til de resterende topografiske zonesoner var statistisk signifikant, især til del 2, hvor hjernerystelse såvel som intrakraniel blødning var mest sjældne ().
med 64% var ribbenfrakturer den mest almindelige skade forbundet med en brystbenfraktur ()., Af disse blev der fundet serielle ribbenfrakturer i 24 tilfælde (=65%), og resten var ensomme ribbenfrakturer. I næsten halvdelen af de tilfælde, hvor der blev fundet en ribbenfraktur eller seriel ribbenfraktur, var den samtidige brystbenfraktur placeret ved manubrium (, 43%). Clavicle frakturer blev fundet i seks tilfælde (10%). I otte tilfælde blev der fundet en brud på scapulaen, hvorved de fleste af disse kunne observeres i tilfælde af manubrium sterni fraktur (). Pneumothoraces forekom i 7 tilfælde, og lungevævskader blev fundet i 20 tilfælde., Ingen signifikante forskelle kunne observeres inden for de forskellige topografiske zonesoner.
fem patienter led af en hjertekontusion. Af disse blev fire ud af fem såret i en bilulykke. Tre af disse patienter præsenterede dysrytmi, og i tre tilfælde blev der fundet en hjertespecifik en .ymforøgelse. Den troponin T varierede mellem 160 ug/L og 537 ug/L og CKMB mellem 0.072 ug/L og 0,17 ug/L.
Med 57%, en spinal fraktur, der er repræsenteret af den anden mest hyppige samtidig skade. I alt 51 rygsøjlefrakturer hos 33 patienter blev påvist., Fem patienter led af en brud på både Thora.og lændehvirvelsøjlen. Der var fire tilfælde af en kombineret livmoderhalskræft og thorakal columna fraktur, to tilfælde af en cervikal og lumbal fraktur, og endelig fire patienter med fraktur af hals, thorax, og også lændehvirvelsøjlen. Alle fire patienter blev indlagt på ICU, og kun en overlevede. Tre ud af fire af patienterne havde lidt et brud på manubrium sterni.,
I patienter med en samtidig spinal fraktur, topografisk analyse af brystbenslymfeknuderne fraktur viste en statistisk signifikant højere forekomst af brysthvirvelsøjlen læsioner i tilfælde af brud på manubrium sterni (61.9%; ) (Tabel 3). Sværhedsgraden af sådan en thorakal columna fraktur var forskellige, afhængigt af brystbenet fraktur placering: mens der i frakturer af manubrium sterni fem af de tretten brysthvirvelsøjlen frakturer kan klassificeres som fleksion distraktion frakturer (AO type B), var der kun én, der er observeret i patienter med fraktur af del 3 i corpus sterni., Frakturer af manubrium sterni var desuden stærkt forbundet med andre skader på brystet og hovedet (Tabel 3).
Læsioner af intra-abdominale organer blev fundet i kombination med alle brystbenslymfeknuderne zoner, hvor højere priser kunne observeres i tilfælde af corpus sterni fraktur del 3 og frakturer af manubrium sterni (Tabel 3). I denne sammenhæng kunne der ikke observeres signifikante forskelle inden for de forskellige topografiske .oner., Involverede abdominale organer var i faldende rækkefølge: milten (), leveren () og nyrerne () såvel som binyrerne (), æggestokkene (), maven () og abdominal aorta ().
4. Diskussion
forekomsten af brystfrakturer efter traumer ser ud til at være sjælden; ikke desto mindre er den steget i løbet af de sidste adskillige årtier . For eksempel viste en analyse af 1,124 ofre for kollision af motorkøretøjer i en treårig periode en stigning i brystfrakturer fra 0,7% til 4% ., I denne analyse såvel som i andre har stigningen hovedsageligt været forbundet med introduktionen af sikkerhedsseler . Denne observation fører til udtrykket sikkerhedssele syndrom for sternale brud . Næsten alle undersøgelser, der involverer mere end halvtreds brystfrakturer, antager, at dette hovedsageligt skyldes frontale kollisioner som en primær årsag . I vores undersøgelse forekom over 40% af de sternale brud hos ofre for motorkøretøjer. Vi har dog ingen oplysninger om, hvor mange af disse var iført sikkerhedsseler.,
fald fra en højde var den næst mest almindelige skademekanisme, der førte til brystbrud (figur 2). Tidligere undersøgelser har vist, at den gennemsnitlige højde af et sådant fald var større end fem meter. Brystfrakturen forekommer som en konsekvens af en betydelig direkte ekstern kraft eller som et resultat af en vertebral kompression og bøjning af brystet . Alle andre observerede skademekanismer kunne tilskrives direkte ekstern kraft.,
Flere sårede 38-årig efter nedbrud med paraglider. Ud over brystbenet fraktur af manubrium og del 1 af corpus (a), han led af en type b fraktur af brysthvirvelsøjlen med paraplegi (b), en i brystet med rip brud og skader, at lungeparenkymet og lunge blodudtrædninger (d), samt en torakal aortaaneurisme brud (e).
en mulig årsag til den høje dødelighed (15.,5%) i vores undersøgelse skyldtes den store andel af alvorlige bryst-og hjerneskader. Dette understøttes af den gennemsnitlige ISS på 20,5 repræsenterer den høje sats af alvorligt tilskadekomne patienter, som igen fører til en høj grad af intensive care unit indlæggelser (56.8%). I litteraturen ligger den primære dødelighed fra stump brysttrauma mellem 15 og 25% og kan øge den samlede dødelighed markant hos flere sårede patienter . Denne samlede dødelighed, der blev fundet i vores undersøgelse, ser ud til at være i tråd med denne observation., Lavere dødelighed i nyere andre undersøgelser synes at afspejle en anden mekanisme og skademønster samt forskellige befolkningsgrupper, der er involveret .
Når man sammenligner overlevelsesraten til niveauet for en brystbenslymfeknuderne fraktur, det er bemærkelsesværdigt, at den højeste dødelighed blev fundet i patienter med fraktur af manubrium sterni (23.8%, ).
selvom størstedelen af brystfrakturer kan behandles med konservative metoder , bør deres identifikation rejse mistanke om andre tilknyttede skader., I den nuværende kohort blev kun fem patienter indlagt med isolerede sternale frakturer; alle andre led af yderligere skader. Sammenlignet med tidligere resultater fra andre efterforskere fandt vi de mest almindelige samtidige skader hos patienter med brystfrakturer at være ribbenfrakturer . I et kadaver undersøgelse, det blev for nylig konstateret, at ribben og brystben giver 40% af stabilitet i brysthvirvelsøjlen i fleksion-forlængelse, 22% i lateral bøjning, og 15% i aksial rotation ., Derfor reducerer kombinationen af et brud på brystbenet og en ribbenfraktur stabiliteten af Thora.dramatisk, især i nærvær af serielle ribbenfrakturer. I denne sammenhæng postulerede Berg, at brystbenets ribbenkompleks stabiliserer Thora .ryggen som en fjerde søjle . Den høje forekomst af seriel rib frakturer i vores patient kohorte med en efterfølgende reduktion af stabilitet kan forklare den høje forekomst af brysthvirvelsøjlen skader. Talrige tidligere undersøgelser viste en stærk sammenhæng mellem brystfrakturer og en Thora.rygsøjleskade., I vores undersøgelse LED patienter med brud på manubrium sterni af samtidige skader på thoracal rygsøjlen i 61% af tilfældene. Forekomsten af brysthvirvelsøjlefrakturer som en samtidig skade, når et andet (lavere) niveau af brystbenet blev brudt, faldt støt fra 36% i del 1 til 9% I del 3 brystbenfrakturer (tabel 1). I litteraturen blev sådanne brud fundet på grund af en postuleret hyperfleksionsmekanisme som den dominerende årsag til skade ., Dette er i overensstemmelse med vores nuværende kohort, hvor næsten 50% af alle thoracale rygskader kunne klassificeres som hyperfleksionsfrakturer (AO type B). Halvdelen af disse type B-frakturer var forbundet med et brud på manubrium sterni.
Selv om opdelingen af brystbenet i fire topografisk zoner er kunstige, og som normalt ikke vil blive praktiseret i kliniske miljøer, dette resultat understøtter tidligere undersøgelser, som kræver en omfattende diagnostiske indsats for at udelukke okkulte brud på rygsøjlen, når en fraktur af manubrium sterni, er til stede .,
tilsvarende kunne der observeres en høj forekomst af ledsagende cervikale rygskader i tilfælde af manubrium sterni frakturer. Næsten en tredjedel af alle patienter med brud på manubrium sterni præsenterede en læsion af cervikal rygsøjlen. Med en brud på nogen del af corpus sterni var forekomsten meget lavere. Af alle cervikale rygskader i den nuværende kohort () var 54% () forbundet med en brud på manubrium sterni. Derfor viser de tilgængelige data en klar sammenhæng mellem cervikale rygskader og niveauet af en brystbrud.,
i modsætning til den lave tilknytning af Del 3 brystbenfrakturer med læsioner i livmoderhalsen og Thora .ryggen, var forekomsten af lændehvirvelsygdomme relativt høj (54%).
disse fund antyder, at ved skader i brystbenet, ud over den traditionelt accepterede tro på, at den øvre thoracale rygsøjle primært er påvirket, kan lændehvirvelsøjlen og cervikale rygsøjler også være forbundet.
nærheden af brystbenet til underliggende organer i Thora .en kræver evaluering af disse strukturer for at udelukke yderligere skader., Udover det førnævnte var en lungekontusion den tredje mest almindelige observerede skade på brystet, en skade, der er rapporteret som en dødelighed på så høj som 35% hos den multiple skadede patient . Der var ingen signifikant forskel i forekomsten af en lungekontusion afhængig af brystbenbrudstopografi. I alt fem (9%) af vores patienter viste, hjerte-abnormiteter; tre patienter, der led af posttraumatisk arytmi og tre præsenterede forhøjede hjerte enzymer (troponin, CKMB). I et tilfælde blev der fundet en perikardieudstrømning., Forekomsten er i tråd med tidligere undersøgelser af stumt traume i brystet . Imidlertid diskuteres betydningen af en hjertekærlighed ved stump brysttrauma kontroversielt i litteraturen. Mens der i tidligere undersøgelser ofte blev betragtet sternale frakturer som en indikator for mulige hjerteskader , er denne opfattelse i stigende grad blevet stillet spørgsmålstegn ved i den seneste tid . Udover den observerede arytmi, forhøjede hjerteen .ymer og perikardial effusion blev der ikke observeret en hjertefejl, der førte til yderligere kliniske konsekvenser i nogen af vores tilfælde., Derfor har vi også en tendens til, at en brystbrud ikke er en relevant markør for hjertelæsioner i Stump Thora .traume . Med hensyn til sternalfrakturniveauet kunne der registreres en lige fordeling mellem brud på manubrium sterni, del 3 og del 2 af corpus sterni. En Thora.aorta skade blev også bemærket i to tilfælde. Dette er en relativt lav prævalens sammenlignet med tidligere undersøgelser . Der findes dog ingen undersøgelser af forekomsten af præklinisk død hos patienter med en brystbrud og ledsagende Thora.aortaskader.,
I den undersøgte population af patienter med brystbenslymfeknuderne frakturer, de mest almindelige samtidig extrathoracic skader blev inddragelse af hjernen i 48,3% af tilfældene (). Mere end halvdelen af disse patienter () præsenterede typiske tegn på hjernerystelse; i alle andre tilfælde () kunne der påvises en intracerebral blødning. Sidstnævnte blev oftest observeret blandt ofre for bil-og motorcykelulykker (). Det skal bemærkes, at forekomsten af ledsagende hjerneskader var signifikant højest i kohorten, som opretholdt et brud på manubrium sterni (67%; )., Denne kohorte viste også den højeste andel af alvorlige hjerneskader (29%; ).
Vi anerkender flere begrænsninger af den nuværende undersøgelse. Først på grund af det retrospektive studiedesign var vi afhængige af komplette og nøjagtige patientmedicinske diagrammer for at evaluere den fysiske tilstand ved optagelse. Imidlertid blev dataindsamling udført i en rutinemæssig indstilling af uddannet person fra traumecenter, og vi kunne ikke med endelig sikkerhed sikre, at data er fuldstændige. Med hensyn til samtidige skader blev CT-scanninger vurderet igen uden kendskab til tidligere fund., Derfor kunne fuldstændigheden sikres. Anden, undersøgelsen blev foretaget på et enkelt udpeget traumecenter. Dette kunne have indført udvælgelse bias og begrænset den eksterne gyldighed af resultaterne. For det tredje gør det lave antal brud fortolkning vanskelig. Derfor var der ikke mulighed for regressionsmodellering for at evaluere interaktioner mellem skaderne.,
I konklusion og ud over disse begrænsninger i vores undersøgelse har vist, at brystbenslymfeknuderne frakturer er sjældne, men alvorlige skader i brystkassen på grund af høje samtidige skader, herunder svær thoracic ryg samt hjerneskader. Derfor skal CT-scanninger i hele kroppen udføres i alle tilfælde med passende traumer og mistanke om brystbrud for at opdage de ofte tilknyttede skader og reducere den øgede dødelighed. Endvidere kan brudplacering give visse vigtige oplysninger om samtidige skader., Dette illustreres af det faktum, at brud på manubrium sterni havde den højeste grad af samtidige skader sammenlignet med de andre placeringer.
interessekonflikt
forfatterne bekræfter, at der ikke er nogen interessekonflikt, hvad enten det er økonomisk eller af anden art.
forfatteres Bidrag
Ma.J. Scheyerer og Stefan M. .immermann begge lige bidraget til dette papir.