Udgivet af:
Abonner
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Tilbage til Healio
Tilbage til Healio
En 63-årig kvinde, der præsenteres til klinik for evaluering af nedsat syn. Hun havde gennemgået begivenhedsløs kataraktoperation, hvor en + 25-D tredelt akryl intraokulær linse blev placeret i hvert øje på vores anlæg cirka 3 måneder tidligere., Brydningsmålet for begge øjne var emmetropi. Da patienten ikke boede lokalt, blev hendes postoperative pleje leveret af hendes henvisende optometrist.
selvom gendannelsen blev rapporteret som begivenhedsløs, med øjet heling normalt, var både lægen og patienten bekymrede over et dårligere visuelt resultat end forventet med venstre øje. Patienten beskrev et godt helet, behageligt højre øje. Hun var tilfreds med den visuelle forbedring, hun opnåede der. Det venstre øje, imidlertid, hun beskrev som havende dårligt syn, som havde fortsat forværres overarbejde.,
Hendes præsentere skarphed med en opdateret forestilling recept (som var skrevet 1 måned efter operationen) var 20/20 OD og 20/50 OS. Briller recept var 0,50 D -1,00 d 180 180 OD og -1,50 d -0,75 d.175 OS. Ukorrigerede acuities var 20/25 OD og 20/200 OS. Pinhole test gav 20/20 OU synsstyrke, og autorefraktion viste 0,50 D -1,00 d.168 til 20/20 OD og -2,50 d -1,00 d. 170 til 20/30 OS.indgangstest bestående af elever, ekstraokulær muskelfunktion og konfrontationsfelter var normal i begge øjne., IOP af ICare tonometri var 12 mm Hg OU.
Udvidede spaltelampe undersøgelse af højre øje viste et normalt helbredt postoperative øje med sund anteriore og posteriore strukturer og en godt forberedt og klart, tre-stykke IOL venstre øje var også groft normal. Øjet var hvidt og stille; hornhinde, nerve og nethinden syntes alle normale; og IOL var en klar tredelt linse, godt centreret, uden posterior kapselopacificering.
Der var imidlertid en signifikant forskel mellem de to øjne i dybden af det forreste kammer., Dette var tydeligt synligt på spaltelampe eksamen og også målbare med biometri. Pentacam (Øjet) viste en vandig depth (dybde fra cornea endothelium til forreste linse) af 3,360 m OD og 2,290 m OS – før operation, vandig dybde var symmetrisk på 2,130 m og 2,230 m.
Hvad er din diagnose?,
Mens intestinalis makulært ødem (CME) ville være på forskellen liste til visual acuity reduktion i denne periode efter grå stær, det faktum, at denne patient stadig korrigerer godt alle, men fjerner risikoen for dette, og CME bør ikke påvirke dybden af det forreste kammer.
for at stille til vores diagnose skal vi besvare følgende spørgsmål: Hvorfor har patienten utilsigtet og forværret nærsynthed i venstre øje (som det fremgår af det fortsatte myopiske skift efter hendes postoperative briller recept blev dispenseret)?, Hvorfor har hun et smalt forreste kammer på venstre øje i forhold til højre, når præoperative foranstaltninger foreslog symmetri? Er disse to fund bundet sammen?
Fokus på forreste kammer
Opmærksomhed til den forreste kammer er virkelig den vigtigste komponent og kan guide vores kliniske eksamen yderligere, som kilder af lavvandede forreste kammer efter operation for grå stær er ganske begrænset., Virkningen af kataraktkirurgi på forkammerdybden skal være næsten universel uddybning, da den tykkere kataraktøse naturlige linse erstattes med en tyndere profil IOL. Denne ændring gør det muligt for irisplanet at slå sig mere bagud og åbner det forreste kammer.
Der er tre undtagelser fra denne regel. Den mest almindelige undtagelse er, hvis der tidligt i det postoperative forløb ville være en betydelig sårlækage. Mens kammerdybden forbliver etableret med milde sårlækager, vil alvorlige forårsage udfladning., Sårlækager dette fremtrædende er sjældent efter moderne begivenhedsløs kataraktoperation og identificeres relativt let, både med Seidel-test og med IOP, som i tilfælde af et fladt/lavt forreste kammer vil være tæt på 0. Husk, at kammeret i vores tilfælde blev dannet, det var bare lavt i forhold til medøjet.
dernæst kan ondartet glaukom eller vandig misdirection sjældent forekomme under kataraktkirurgi og manifestere sig i det tidlige postoperative forløb., Disse øjne vil have meget overfladisk centrale anterior kamre og stærkt forhøjet IOPs; efter samme grundlæggende tendens ville være de øjne med en mægling-induceret anterior rotation af corpus ciliare, såsom at der lejlighedsvis opstår med brug af krampestillende topiramat. Yderligere, i begge disse tilfælde, fordi de IOL er blevet forflyttet frem ved enten posterior keramisk pres eller anterior bevægelse af corpus ciliare, en nærsynet skift vil medføre: Den videre linsen eller IOL sidder, jo mere effektivt nærsynethed er induceret., Behandlingen af patient med malignt glaukom eller anterior rotation af corpus ciliare vil afsløre ingen særlige anatomiske forstyrrelser af andre end shallowing af både perifere og centrale forreste kammer og høj IOP, som, afhængigt af dens omfang, kan generere cornea ødem så godt.
Den sidste kilde til forreste kammer udfladning i en postcataract patienten er et fænomen, som sjældent diskuteres i optometri: capsular udspiling syndrom. Kapseldistensionssyndrom opstår, når væske fylder rummet mellem den bageste IOL og den bageste kapsel (PC). I de fleste tilfælde kollapser dette rum i løbet af de første par dage postoperativt og resulterer i en PC, der er i direkte kontakt med IOL. Lejlighedsvis forbliver væske imidlertid fanget i rummet og rydder ikke., Efter min erfaring resulterer den mest almindelige type kapseludstødning derefter, da denne stillestående væske bliver uklar og overskyet over tid, hvilket derefter groft afspejler virkningerne af posterior kapselopacificering. Lejlighedsvis, men væske er løbende introduceret til denne plads, enten via en fælde-dør mekanisme, gennem ciliaere proces, eller gennem produktionen af væske fra overført linse materiale i selve kapslen, hvilket resulterer i en kontinuerlig, snigende udvidelse af dette fanget væske og efterfølgende ballonflyvning i rummet mellem de IOL og PC., På et eller andet tærskelniveau kan PC ‘ en ikke let udvides yderligere til glaslegemet, og IOL drives anteriort af det intrakapsulære tryk.som med ondartet glaukom resulterer denne forreste forskydning af linsen i et myopisk skift. Omfanget af nærsynethed genereres bestemmes af både IOL magt og afstanden det forskydes fra den tilsigtede linse position; en gennemsnitlig +20 D linse vil generere omkring 2 D fejl for hver millimeter det forskydes., Sjældent, hvis processen skrider videre, kan der forekomme en asymmetrisk stigning i IOP fra indsnævring af kammeret eller pigmentdispersionen fra IOL/iris chaffing.
Nem diagnose
I vores tilfælde, den primære mistanke, da hele konstellation af resultaterne, er, at dette er et tilfælde af capsular udspilning syndrom, et fænomen, der er let at diagnosticere, hvis du har mistanke om det, men også utroligt let at overse, hvis du er uvidende om det. Dette skyldes, at den bageste kapsel i markante tilfælde vil blive drevet så langt ind i glaslegemet, at den ikke vil være synlig, når du ser på IOL., Dette kan føre klinikeren til at tro, at kapslen er klar og på plads som normalt. Men hvis du skubber din spaltestråle længere frem i glaslegemet, vil du støde på den ballonerede overflade af den bageste kapsel og være i stand til at identificere den, i hvilket tilfælde diagnosen stilles.
så nøglen til denne diagnose af kapseludstødning er bevidsthed om tilstanden og en mistanke om, at du muligvis har at gøre med det. Dette vil drive din spaltelampeundersøgelse til en del af øjet, der sjældent vurderes direkte, midt-glaslegemet.
denne patients behandling
i vores patients tilfælde var kapselafstand diagnosen, som bekræftet af balloneringen af hendes bageste kapsel. Behandlingen af denne tilstand er en af de hurtigste og mest tilfredsstillende i hele øjenpleje, en YAG kapsulotomi., Blot at udføre en YAG på en udspilet posteriore kapsel vil resultere i øjeblikkelig udgang af væske fra dette rum, et kollaps af den capsular ballonflyvning, posterior afvikling af IOL og en efterfølgende regression af nærsynethed. I nogle øjne vil denne reduktion ske over flere minutter. I andre kan det tage en uge, men i alle tilfælde er YAG en endelig behandling og giver en relativt hurtig opløsning. I tilfælde som disse produceres der normalt en lille kapselåbning, da slutresultatstørrelsen, der støder op til IOL, er uforudsigelig på grund af overflødig kapsel., Denne mindre åbning kan altid udvides senere, hvis det er nødvendigt.
ved vores patients 1-ugers opfølgning var hendes ukorrigerede skarphed vendt tilbage til 20/30, hendes autorefraktion var -0, 75 DS og hendes symptomer på sløret syn var løst. Scheimpflug-billeddannelse viste en vandig dybde på 3,160 m. Spaltelampeundersøgelse viste en mærkbar uddybning af det forreste kammer. Den bageste kapsel var kontraheret ned for at kontakte IOL., Radiale “strækmærker” var tydelige på kapslen på grund af pludselig sammenbrud af den ballonerede kapsel efter YAG, som ikke var generende for patienten, men kunne fjernes med yderligere YAG-laser, hvis de blev det.
som med mange tilstande er nøglen til diagnosticering af kapseludstødning en mistanke om, at den kan være til stede. Hvis du holder det på din differential for postoperativ nærsynthed og postoperativ asymmetrisk skråning af det forreste kammer, vil du ikke gå glip af diagnosen.,
for mere information:
Aaron Bronner, OD, er medarbejderoptometrist ved Pacific Cataract and Laser Institute i kenne .ick, Washash. Han kan nås på [email protected].
redigeret af Leo P. Semes, OD, FAAO, en primær pleje Optometri nyheder redaktionsmedlem. Han kan kontaktes kl [email protected].,
Læs mere om:
Abonner
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Tilbage til Healio
Tilbage til Healio