Som vi er blevet mere sofistikerede i vores evne til at diagnosticere psykiske lidelser, en stor hurdle er fortsat: evnen til at skelne mellem en primær bipolar jeg uorden (BDI) depressiv episode versus en unipolar depressiv episode i en nyligt præsentere patient, der opfylder klare diagnostiske kriterier for en DSM-5 er depressiv episode., Betydeligt, som det har været tilfældet med tidligere udgaver af den psykiatrisk Diagnostiske og Statistiske Manual of Mental Disorders, DSM-5 kriterier for en depressiv episode er identiske for både en unipolar depression og bipolar depression.
Fejldiagnoser og de deraf følgende problemer
Fra et epidemiologisk perspektiv, 17% af befolkningen i USA vil have mindst én unipolar depressiv episode i deres liv, i modsætning til 1%, der vil blive diagnosticeret med BDI og op til 4%, der vil blive diagnosticeret med bipolar II lidelse (BDII)., (I både bipolære i-og II-lidelser er depression en mere almindelig humørtilstand end mani/hypomani.) En komplicerende epidemiologiske virkeligheden er, at 50% af de patienter, der i sidste ende er diagnosticeret som havende BDI-i første omgang til stede med en depressiv episode (snarere end mani eller hypomania), og mange vil have tilbagevendende depressive episoder uden perioder med mani eller hypomania i op til 5 år efter, at deres første depressive episode. Dette fører ofte til den forkerte diagnose og følgelig en mindre optimal behandling.,ifølge en almindeligt refereret publikation blev 1 69% af 600 patienter, der blev diagnosticeret med bipolar lidelse, oprindeligt fejlagtigt diagnosticeret, og den mest almindelige fejldiagnose var unipolær depression. Endnu mere alarmerende, det tog 10 eller flere år for en tredjedel af disse oprindeligt fejldiagnosticerede patienter at blive nøjagtigt diagnosticeret med bipolar lidelse.
Tilsvarende satser for fejldiagnoser blev fundet i en undersøgelse af børn (gennemsnitsalder=10.3 år) med præpubertale depressiv lidelse, der var deltagere i et klinisk forsøg af nortriptyline til barndommen depression.,2 På ca 10 års follow-up (gennemsnitlig alder=20.7), i% 33,3% havde efterfølgende blevet diagnosticeret med BDI og 48.6% med “Bipolar jeg uorden eller bipolar II lidelse eller hypomania.”Forfatterne konkluderede,” høje skift til mani er en vigtig overvejelse til behandling af præpubertal alvorlig depressiv lidelse på grund af bekymring for, at antidepressiva kan forværre barndomsmani.”
dette udgør en behandlingsudfordring, da behandlingen varierer betydeligt afhængigt af den primære diagnose., Derudover kan behandling af en person med BDI med antidepressiv medicin bidrage til et dårligere langsigtet resultat. Forhøjet humør ustabilitet, kortere perioder mellem humør episoder, mindre betydelige psykosociale stressfaktorer at fremkalde en stemning episode, og dårligere respons på behandlingen, kan det resultere når BDI-diagnose er savnet.,
Hvis en person med bipolar depression behandles med antidepressiv medicin, især i fravær af et co-ordineret stemning stabilisator (fx lithium eller divalproex), der er en risiko for destabilisering af patientens humør ind i en manisk tilstand, en manisk tilstand med blandede funktioner, eller en depressiv tilstand med blandede funktioner, som alle kan resultere i betydelige morbiditet og muligvis dødsfald. Derudover kan kronisk antidepressiv behandling hos en patient med bipolar lidelse fremskynde humørstabilitet.,
DSM ændre
En ny ændring i DSM-5 er afskaffelse af DSM-IV-TR diagnosen Bipolar jeg Uorden, Blandet Episode (den aktuelle episode, der opfylder kriterierne samtidigt for en depressiv episode og en manisk episode i mindst en uge). Dette blev erstattet af en ny specifikation for både bipolar lidelse og unipolær depression kaldet blandede funktioner. Den blandede funktionsspecifikator er angivet, hvis den primære humørtilstand eksisterer sammen med tre symptomer, der normalt er forbundet med den modsatte humørtilstand., Der akkumuleres bevis for, at større depression med blandede træk kan repræsentere en population af deprimerede patienter med øget risiko for at skifte til hypomani eller mani under antidepressiv behandling og muligvis et mere alvorligt sygdomsforløb.,
Den antidepressive spørgsmål
Siden offentliggørelsen af 2007 New England Journal of Medicine Systematisk Behandling Ekstraudstyr Program til behandling af Bipolar Lidelse (STEP-BD) study3 at sammenligne behandlingen af depressive patienter med bipolar lidelse på en stemning stabilisator påvist nogen statistisk forskel mellem at tilføje en placebo versus et antidepressivt middel til patientens primære stemning stabilisator, en sund dialog har vist sig, om ikke der er en rolle for antidepressiva i behandlingen af bipolar depression., Selvom klinikere fortsætter med at argumentere for dette punkt, er den voksende konsensus, at antidepressiva medicin bør undgås ved behandling af BDI. Etableret bipolar depression ekspert S. Nassir Ghaemi, MD, gik så langt som at sige, “før du kan finde ud af hvad du skal gøre, skal du vide, hvad du ikke skal gøre… Stop med at bruge antidepressiva. Det er halvdelen af historien.”4
derudover er ingen af de amerikanske FDA-godkendte antidepressiva til behandling af en unipolær depressiv episode (cirka 29 i alt) FDA godkendt til behandling af bipolar depression., (Bemærk klarhed: nogle vil mene, at fluoxetin er godkendt til behandling af bipolar depression i sin formulering/kombination med zyprexa. Dette argument er dog ikke gyldigt, da Fluo .etin ikke er godkendt som monoterapi.) De første lægemidler, der blev FDA – godkendt til behandling af bipolar depression, var olan .apin-Fluo .etin-kombinationen i 2003. De eneste andre lægemidler, der i øjeblikket er FDA godkendt til behandling af bipolar depression, er luuetiapin (godkendt i 2006) og lurasidon (godkendt i 2013)., Der har været mange mislykkede dobbeltblinde/placebokontrollerede forsøg med andre stoffer gennem årene, hvilket yderligere fremhæver vanskeligheden ved behandling af bipolar depression.
Værktøjer til at komme til den rigtige diagnose
Når en ny patient gaver til behandling af en depressiv episode, det er klogt for klinikeren at tilbringe tid i den kliniske interview opnå historie, der kan støtte i differentiering af en bipolar depression fra en unipolar depression., At differentiere BDI-depression fra unipolær depression kan være ligetil, hvis patienten (eller deres familie/advokat/værge) er en nøjagtig historiker, eller hvis de kan give omfattende tidligere behandlingsregistreringer af humørepisoder. Hvis patienten har en tidligere episode af mani eller mani med blandede træk, kan diagnosen BDI stilles, og antidepressiv medicin bør undgås. Desværre kan det være svært at få en omfattende og præcis psykiatrisk historie af mange grunde., Derudover er det almindeligt, at patienter ikke ser episoder med hypomani som problematiske (faktisk kan patienter opleve hypomani som en produktiv og fornøjelig humørtilstand). Dette kan resultere i manglende rapportering.,
Selv om besværlige, en detaljeret indledende psykiatrisk vurdering er nødvendig og bør omfatte: en familie historie (især i første grads slægtninge), oplysninger om eventuel tidligere humør episoder, tidligere behandlinger, der kan have afsløret symptomer, der tyder på mani eller hypomania, symptomer, der kan være gået forud for stofmisbrug lidelser, effekten af tidligere behandling med antidepressiva (ie, for, som tidligere behandlet depression, angst, præmenstruelle dysforisk lidelse, obsessiv-kompulsiv sygdom, posttraumatisk stress disorder, eller andre sygdomme)., Tilsvarende, at få yderligere historie fra en partner, familiemedlem eller ven kan hjælpe med en mere informeret klinisk vurdering af, hvad den primære psykiatriske lidelse kan være.
mood Disorder Questionnaireuestionnaire (MD.), udviklet af Hirschfeld og kolleger5 kan tjene som et screeningsværktøj og bør gives til deprimerede patienter for at evaluere sandsynligheden for en forudgående manisk eller hypomanisk episode. MD.består af 13 ja/nej-spørgsmål afledt af DSM-IV-kriterierne for bipolaritet og klinisk erfaring., Hvis patienten kontrollerer syv eller flere “Ja” svar, forekom flere af disse “Ja” symptomer, og dette resulterede i mindst moderat psykosocial svækkelse, så er der en god sandsynlighed for en tidligere manisk eller hypomanisk episode. Den MDQ blev valideret i en undersøgelse af 198 patienter, der behandles i ambulant psykiatri-klinikker og vist, at patienter med en screening score på 7 eller mere “ja” – svar, der er opnået en følsomhed på 0,73 og en specificitet på 0,90 til at identificere patienter med bipolar spektrum forstyrrelse.,5 selvom MD.ikke er diagnostisk for bipolaritet, kan den hjælpe med at guide den evaluerende kliniker om, hvordan man styrer det kliniske intervie..
en nylig undersøgelse viste vigtigheden af at opnå en god familiehistorie. Den study6 var designet til at identificere de karakteristika, der ville forudsige konvertering fra unipolar depression til bipolar depression og fulgte 91,587 danske patienter med unipolar depression fra 1995 gennem 2016., I opfølgningsperioden, der omfattede 702,710 personår, var en forældrehistorie med bipolar lidelse den stærkeste forudsigelse for konvertering.
Hvis den tidligere psykiatriske historie afslører tidligere episoder med mani, mani med blandede træk eller betydelig hypomani, skal den aktuelle major depressive episode behandles som en BDI-depression, og antidepressiva medicin bør undgås. Hvis patienten aldrig har haft en tidligere manisk / hypomanisk episode, er det mere udfordrende at differentiere BDI fra unipolær depression.,
i løbet af de sidste to årtier har forskere forsøgt at identificere yderligere risikofaktorer, der kan tippe evalueringsskalaen mere mod en sandsynlig diagnose af enten en unipolær depression eller en BDI. Tabellen viser risikofaktorer, der skal vurderes, som ville understøtte en diagnose af BDI-depression i modsætning til unipolær depression. Det er dog vigtigt at bemærke, at ingen af disse risikofaktorer er diagnostiske for bipolaritet.,
Afsluttende tanker
i sidste Ende beslutningen om at behandle en patient, som præsenterer sig med en DSM-5 er depressiv episode som en episode af unipolar depression versus BDI depression er lavet efter factoring alle de oplysninger, der foreligger på tidspunktet for behandling indledningen. Det er nyttigt at tænke på en afbalanceret skala, hvor den ene side indeholder oplysninger, der antyder diagnosen unipolær depression og den anden side BDI-depression. Efter at have tilføjet alle elementerne i evalueringen til den passende ende af skalaen, bliver den sandsynlige diagnose ofte klar.,
en patient, der præsenterer en veldefineret DSM-5 major depressiv episode, kan have den primære diagnose af enten unipolær major depression eller BDI depression. Da valget af behandlinger er væsentligt forskellige, kan det at opnå en omfattende indledende historie, udnytte skalaer som MD., opnå yderligere historie fra tidligere psykiatrisk behandling eller fra personer, der kender patienten godt, give klinikeren en stigende grad af tillid til, hvordan man går videre., Medmindre indlæggelse er angivet, eller i nærværelse af andre komplicerende faktorer, er der intet galt med at forsinke behandlingen i en dag eller en uge, mens der opnås yderligere historie. I det lange løb vil det betale sig at starte en behandling, der er mere passende til patientens primære affektive diagnose.
anerkendelse:Psychiatric Times udvider en varm tak til redaktionelle bestyrelsesmedlemmer Dr. Ron Pies og Dr. John Miller for deres støtte til denne særlige rapport.,
Oplysninger:
Dr. Miller er Medicinsk Direktør for Hjernens Sundhed og Personale Psykiater på Strand Mental Health Center i Exeter, NH. Dr. Miller bemærker, at han fungerer som taler/konsulent for Sunovion og Otsuka/Lundbeck, og på speaker ‘ s bureau for Allergan og Teva. Han er også i et advisory board for Alkermes og Janssen Virtual Feedback Committee, og har hørt for Align2Action.
1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. Opfattelser og Virkningen af Bipolar Lidelse: Hvor Langt Er Vi Egentlig Kommet?, Resultater af National depressiv og manisk-depressiv Association 2000 undersøgelse af personer med Bipolar lidelse. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
2. Geller B, Zimmerman B, ,illiams M, Et al. Bipolar lidelse ved potentiel opfølgning af voksne, der havde præpubertal Major depressiv lidelse. Am J Psykiatri. 2001;158:125-127.
3. Sachs G, Nierenberg A, Calabrese J, et al. Effektiviteten af supplerende antidepressiv behandling for Bipolar Depression. N Engl J Med. 2007;356:1711-1722
4. Ghaemi SN. Antidepressiva i Bipolar Depression: en opdatering., Præsenteret på den 29. årlige amerikanske psykiatriske & Mental Health Congress; 23.oktober 2016; San Antonio, t..
5. Hirschfeld R, ,illiams J, Spit ,er R, et al. Udvikling og validering af Screeningsinstrument for Bipolar Spectrum Disorder: the Mood Disorder Questionnaireuestionnaire. Am J Psykiatri. 2000;157:1873-1875.
6. Musliner KL, Ãstergaard SD. Mønstre og forudsigere for omdannelse til bipolar lidelse hos 91.587 individer diagnosticeret med unipolær depression. Acta Psychiatr Scand. 2018; 137:422-432.