selvom lipoprotein(A) eller Lp(A) blev opdaget for 50 år siden, udfordrer dets rolle i hjerte-kar-sygdomme (CVD) stadig både grundlæggende forskere og klinikere. Forhøjet Lp(a) er en uafhængig risikofaktor for aterosklerotisk koronararteriesygdom (CAD) og slagtilfælde, især dem med high-low-density-lipoprotein kolesterol (LDL-C) eller ikke-high-density-lipoprotein kolesterol (non-HDL-C) niveauer., Sammenslutningen af forhøjet Lp(A) med en øget risiko for kardiovaskulær dødelighed og sygelighed antyder, at sænkning af Lp (A) ved hjælp af de tilgængelige terapeutiske muligheder kan være fordelagtigt.

Lp(A) og kardiovaskulær sygdom
Lp(a) består af en LDL—partikel bundet til apolipoprotein(A) eller apo(a) – et særskilt protein, der er ansvarligt for Lp(a) funktionelle egenskaber. Tilstedeværelsen af apo(a) øger tætheden af Lp (A) sammenlignet med LDL-C og reducerer dens affinitet for LDL-receptoren. Lp (A) fremmer også trombose ved at forstyrre den fibrinolytiske vej., Der er betydelig heterogenitet i størrelsen og molekylvægten af apo(A), som begge bestemmes af LPA-genet.

flere undersøgelser har fundet en uafhængig og kontinuerlig sammenhæng mellem Lp(A) og CVD, mens andre indikerer, at risikoen er markant større ved de ekstreme niveauer af Lp(a). Størrelsen af Lp(a) modulerer CAD-risiko, med de mindre apo (a) isoformer forbundet stærkere med risiko for CAD., Polymorfisme i LPA-genet påvirker også Lp (A) – niveauer og øger risikoen for hjerteinfarkt, hvor nogle almindelige varianter af LPA-genet er forbundet med en mere end 50% risiko for hjertesygdom. Lp (a) findes i en lang række plasmakoncentrationer (fra 20 mg/L til mere end 2000 mg/L), hvor næsten 20% af individer på de ekstreme niveauer.

selvom forhøjet Lp(A) er en kendt CAD-risikofaktor, er den kliniske anvendelighed ved anvendelse af forhøjet Lp(A) som en prognostisk faktor i sekundær forebyggelse ikke fuldt ud fastlagt., Dette kan skyldes, at kliniske undersøgelser, der er foretaget til dato, mangler konsistens i patientudvælgelse, doser og behandlingsvarighed og metoder, der anvendes til måling af Lp(a).

Test-og behandlingsmuligheder
Nordestgaard og kolleger anbefaler, at Lp(a) bør måles hos patienter med:
• Familiær hyperkolesterolæmi.
• stærk familie historie CVD.
* personlig historie for tidlig CVD•
• tilbagevendende CVD på trods af statinbehandling.* utilstrækkelig respons på statiner.

gentagen måling er kun indikeret hos personer, der behandles for høj Lp(a).,

i modsætning til forhøjet LDL-C er forhøjet Lp(a) resistent over for både livsstilsændring og statinbehandling. Statiner reducerer Lp (A) kun beskedent. Hos patienter med familiær hyperkolesterolæmi har statiner vist sig at reducere Lp(A) med 17% til 22%. Den eneste behandling, der effektivt sænker Lp(A) på en dosis-respons måde, er niacin alene eller i kombination med et statin. Sænkning ser ud til at være større ved ekstreme Lp(A) niveauer, hvor flere undersøgelser viser, at niacin reducerer Lp(A) med op til 40%., Niacin har også andre gavnlige effekter, såsom at reducere LDL-C og triglycerider, og øge HDL-C.

Andre stoffer, der har en mindre effekt på Lp(a) (sænkning niveauer af mindre end 10%) er aspirin, østrogen, thyroxin udskiftning, fiskeolie, og calcium-antagonister.

Lipoprotein aferesis er den mest effektive måde at sænke Lp(A) på. Mipomersen, et antisense-oligonukleotid, er et nyt middel, der sænker både Lp (A) og LDL ved at hæmme syntesen af apolipoprotein B., Protein convertase subtilisin/kexin-type 9 (PCSK9) – hæmmer, og cholesterol ester transfer protein (CETP) – hæmmer, er to andre forbindelser, der reducerer Lp(a) med 40% og 17%, hhv, men de er i øjeblikket i fase 3 kliniske forsøg.

selvom niacin reducerer Lp(A) med 40%, siger National Cholesterol Education Program (NCEP) Voksenbehandlingspanel III, at det er uklart, om denne niacin-inducerede reduktion i Lp(A) reducerer risikoen for CAD. Hos patienter med forhøjet Lp(A) i nærvær af forhøjet LDL-C bør det første LDL-C-trin være at sænke niveauet., Flere undersøgelser har vist, at Lp(a)-forbundet med hjerte-kar-risikoen er markant nedsat hos patienter med LDL-C niveauer under 2,0 mmol/L. Derfor følgende behandlingsmetoder er anført:
• Hvis Lp(a) niveau er større end 300 mg/L (over 75. percentil i de fleste populationer) patienten bør behandles med et maksimalt tolereret dosis af statin og/eller andre LDL-sænkende medicin til at opnå en reduktion i LDL-C under 2,0 mmol/L.
• Hvis LDL er stadig på mellem 2,0 og 2,6 mmol/L, tilsætning af niacin bør overvejes, op til 2 g dagligt.,
• hvis LDL forbliver lig med eller større end 4, 1 mmol/L, eller hvis patienten har progressiv CAD, skal LDL-C apher-esis overvejes.

for nylig offentliggjorde Bruckert og kolleger en metaanalyse af brugen af niacin hos patienter med forhøjet Lp(A), der understøttede følgende anbefalinger:
• efter forhøjede LDL-C-niveauer er blevet reduceret, bør forhøjede Lp(A) – niveauer reduceres.
• forhøjede Lp(A) niveauer bør reduceres hos patienter med mellemliggende eller høj risiko for CVD, selvom de ikke har diabetes eller etableret CVD.,
• kombinationsbehandling med et statin og niacin bør anvendes til patienter med Lp(a), der er større end 500 mg/L og hos personer med familiær hyperkolesterolæmi, dem med en familie historie af for tidlig CVD og høj Lp(a), dem med for tidlig CVD, og dem med tilbagevendende CVD og modstand til statiner.

konklusioner
epidemiologiske og genetiske undersøgelser har identificeret forhøjet lipoprotein(A) som en uafhængig risikofaktor for hjerte-kar-sygdom. Forhøjede Lp (A) niveauer fremmer åreforkalkning og trombose. Udvalgte patienter skal screenes og behandles., Mens niacin er det mest effektive farmakologiske middel, bør det første trin til sænkning af Lp(A) være at sænke LDL-C under 2, 0 mmol/l med et statin.

konkurrerende interesser
ingen anmeldt.

Denne artikel er blevet peer Revie .ed.