Metoder

Demografi

Alle patienter, som gennemgik elektiv laparoskopisk sigmoid colon resektion med fistler resektion for diverticular CVF fra 2014 til 2019 blev identificeret i vores fremtidige, enkelt-center institutionelle database. Emergent sager blev ikke medtaget.,

alle patienter gennemgik en præoperativ koloskopi, computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) for at bekræfte CVF og eliminere muligheden for tyktarmskræft. Cystoskopi blev også udført på alle patienter for at bekræfte patronen af begge ureterale åbninger og udelukke urologisk malignitet.

patientdata blev indsamlet via elektroniske journalsystemer., Data, der indgår oplysninger om alder, køn, body mass index (BMI), tidligere abdominale operationer, American Society of Anesthesiologists fysiske status (ASA–PS) klassificering, og præoperativ hematological inflammatoriske resultater, herunder hvide blodlegemer (WBCs) og C-reaktivt protein (CRP).

i alle tilfælde blev den kirurgiske Strategi, inklusive den kombinerede resektionsomfang af blærevæggen, bestemt på baggrund af præoperative MR-fund., MR-billeder blev evalueret for følgende funktioner: Placering af fistelen på blæren, patency af den rektovesiske pose og estimeret kontaktområde (eCA) mellem sigmoid kolon og blære. eCA blev beregnet som produktet af længden og bredden mellem sigmoid kolon og blære på todimensionelle MR-billeder (fig. 1). Intraoperative målinger af interesse omfattede operativ tid, blodtab, sats på positive blære lækagetest, type blære reparation, stomi skabelse, komplikationer, og COS., Postoperative målinger af interesse omfattede sygelighed, timing af Foley kateter fjernelse, længden af hospitalsophold, reoperation, og dødelighed. Foley-kateteret blev fjernet den postoperative dag 7 efter bekræftelse af negative resultater ved hjælp af cystografi; tidsplanen blev imidlertid flyttet fremad, hvis patienterne krævede det og blev forsinket, når der var bekymring for lækage.

skriftligt informeret samtykke blev opnået preoperativt fra alle patienter. Protokollen til denne retrospektive undersøgelse blev godkendt af etikudvalget ved University of Tsukuba Hospital (registreringsnr. R01-271)., Undersøgelsen er i overensstemmelse med bestemmelserne i Helsinki-erklæringen i 1964 (som revideret i Brasilien i 2013).

Operativ teknik

laparoskopi blev udført ved anvendelse af fem porte. Først blev sigmoid kolon løsnet fra blæren ved hjælp af elektrokauteri. Den venstre ureter, gonadale kar, ringere mesenterisk ple .us og overlegen hypogastrisk ple .us blev identificeret og bevaret. Hos patienter med svær betændelse blev venstre eller bilaterale ureterstenter indsat for at lette identifikation af ureter., Fistel resektion blev udført efterfulgt af sigmoid kolon resektion på en standard måde. Rektal transektion blev udført med en lineær hæftemaskine, og prøven blev ekstraheret gennem navleporten. Anastomoser blev udført under anvendelse af en cirkulær hæftemaskine indført pr. Når resultaterne var positive, blev reparationen af blærevæggen udført. Når resultaterne var negative, blev det anset for at være unødvendigt. Endelig blev der indsat et bækkenafløb.,

statistisk analyse

kvantitative data blev rapporteret som median (område) og sammenlignet ved anvendelse af Mann–Uhitney u-testen. Kvalitative data blev rapporteret som antallet af patienter (procent) ved anvendelse af Fishers nøjagtige test. Alle udførte tests var to-tailed med det signifikansniveau, der var indstillet til p < 0.05. Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japan), en grafisk brugerflade for R (R Fundament for Statistisk Databehandling, Wien, Østrig)., E .r er en modificeret version af R commander designet til statistiske funktioner, der ofte bruges i biostatistik . Vi brugte statistikker på en beskrivende måde og indså, at med antallet af emner var ingen robust statistisk analyse mulig.

resultater

i undersøgelsesperioden gennemgik elleve patienter laparoskopisk sigmoid kolon resektion med fistel resektion til divertikulær CVF. Patientkarakteristika er beskrevet i tabel 1. Kohortens medianalder var 55 år (29-73), og 91% (10/11) af patienterne var mænd., Median BMI var 24 kg/m2 (20-29 kg / m2), og størstedelen af patienterne var af ASA–PS klasse 2 eller 3 (i alt 82%, 9/11). Ingen af patienterne gennemgik tidligere abdominale operationer. Med hensyn til præoperativ laboratorieresultater, median WBC var 6900/µL (4300-14,000/µL), og medianen CRP var fra 0,64 mg/dL (< 0.03–3.93 mg/dL). De præoperative MR-undersøgelser viste, at størstedelen af fistler var placeret på blærens overlegne overflade (73%, 8/11) snarere end den bageste overflade., Patency af den rektovesiske pose blev observeret hos 55% (6/11) af patienterne, og median eCA var 450 mm2 (100-1575 mm2).

Intraoperative og postoperative resultater

medianen operative tid var 251 min (207-385 min), og median blodtab var 100 mL (0-560 mL). Enkel lukning af blærevæggen blev udført hos seks patienter (55%) med en positiv blærelækagetest., Der opstod ingen intraoperative komplikationer, og ingen Stomer var påkrævet. Den samlede forekomst af COS var 27% (3 / 11 patienter) (tabel 1).

Den samlede incidens af postoperativ morbiditet (Clavien–Dindo klassificering Klasse II eller højere) 36% (4/11 patienter). UTI ‘ er forekom hos to patienter, og ileus-og bækkenabces forekom hos en hver. Mediantidspunktet for fjernelse af Foley-kateter var postoperativ dag 7 (interval 3-11), og medianhospitalopholdet var 13 dage (interval 8-21). Der er ikke sket nogen reoperationer eller dødsfald (tabel 1).,

præoperative risikofaktorer for COS

forholdet mellem hver variabel og forekomsten af COS er opsummeret i tabel 2. Med hensyn til indflydelsen af fistelplacering var posterior blærefistler signifikant forbundet med COS, mens overlegne fistler ikke var (3/3 vs. 0/8 ). Alder, køn, BMI, præoperativt laboratorium og de andre MR-fund var ikke forbundet med COS.,

Diskussion

Vi gennemgået vores erfaring med laparoskopisk kirurgi for diverticular CVF. I vores kohorte blev der ikke observeret alvorlige morbiditeter eller dødelighed. Forekomsten af COS var så høj som 27%, og en posterior blærefistelplacering var en risikofaktor.,tidligere undersøgelser har vist, at en laparoskopisk kolektomi sikkert kan anvendes til kompliceret diverticulitis; de fleste rapporter var imidlertid begrænset af meget små kohorter og højt udvalgte patienter . For nylig blev en stor undersøgelse af 111 på hinanden følgende divertikulære fisteltilfælde med minimal udelukkelse rapporteret af Martinolich et al. ., Selv om de ikke henvise til Clavien-Dindo klassificering og andre diverticular fistler, herunder colovaginal, coloenteric, colocutaneous, og colocolonic fistler, der var inkluderet i deres kohorte, den samlede forekomst af postoperative komplikationer var 26,4%. I vores undersøgelse, selv om den samlede forekomst af postoperativ morbiditet var så høj som 36%, var alle ikke højere end grad II af clavien–Dindo-klassificeringen for alvorlige komplikationer. Baseret på disse resultater kunne det konkluderes, at laparoskopisk kirurgi for divertikulær CVF er sikker og gennemførlig.,

Flere små retrospektive undersøgelser på diverticular fistler har rapporteret, at forekomsten af COS varierer fra 0 til 50%, og patienter med en præoperativ diagnose af CVF var mest tilbøjelige til at kræve COS. Nylige undersøgelser af CVF af Badic et al. og Martinolich et al. rapporterede cos-incidensrater på henholdsvis 43% og 42%, svarende til vores sats på 27%. Under laparoskopisk kirurgi generelt inkluderede tidligere rapporterede risikofaktorer for COS alderdom, mandlig køn, høj BMI og tidligere abdominale operationer ., Divertikulære fisteltilfælde viste især alvorlig betændelse eller tæt fibrose, hindrer sikker dissektion eller ureteral visualisering for at være den hyppigste årsag til COS . I vores undersøgelse, selvom alder, BMI og tidligere abdominale operationer ikke var signifikant korreleret med COS, kan dette simpelthen være en konsekvens af den lille prøvestørrelse. Vi foreslog tre nye MR-funktioner som præoperative risikofaktorer for COS og fandt, at fistelplacering på blæren syntes at korrelere med COS., Denne undersøgelse kunne ikke påvise, at åbenheden af den rectovesical pose og eCA havde en signifikant sammenhæng med COS på grund af den lille stikprøvestørrelse; det vurderes imidlertid, at COS ikke altid påvirkes af en risikofaktor. Det vil være nødvendigt at identificere flere sager og yderligere undersøge dette emne.

som beskrevet af Engledo .e et al. , små fistler med ledsagende betændelse i blærevæggen blev ikke formelt lukket, og Foley-kateteret blev efterladt på plads til dekompression i 5-7 postoperative dage., Der var ingen komplikationer relateret til urinlækage hos disse patienter. I vores undersøgelse blev blærevægsreparation ikke udført hos patienter med en negativ lækagetest, og enkel lukning uden delvis resektion var tilstrækkelig, uanset lækagetestresultatet. Som et resultat blev der ikke observeret postoperative urinlækager i vores kohorte.

evnen til at identificere individuelle patients risikofaktorer for COS kan hjælpe kirurger med at vælge dem, der kan drage fordel af primær åben kirurgi, hvilket potentielt reducerer operativ tid, sygelighed og omkostninger ., Men fordi vores resultater foreslog muligheden for laparoskopisk kirurgi for CVF, er det ikke nødvendigt at forsinke den primære laparoskopiske tilgang. Det konventionelle spørgsmål var, at beslutningen om COS i operationsstuen kunne være subjektiv og afhængig af individuelle kirurgfærdigheder. Bare ved at identificere objektive præoperative risikofaktorer forbundet med COS, kan det give en lavere tærskel for at fortsætte med den potentielt uundgåelige åbne tilgang og kan katalysere beslutningen om tidligere COS.,

konklusioner

laparoskopisk kirurgi for divertikulær CVF var sikker på trods af den høje forekomst af COS. Derudover var CVFs placeret på den bageste blære risikofaktorer for COS. Endelig kan det være vigtigt at forstå risikofaktorerne for COS preoperativt for at lede det operative kursus.