HLA-B27 associerede akut anterior uveitis (AAU) er den mest hyppige type af endogene uveitis (se billedet nedenfor), der tegner sig for 18-32% af alle anterior uveitis tilfælde i de vestlige lande og for 6-13% af alle anterior uveitis tilfælde i Asien. Den relativt lavere frekvens i Asien er relateret til den lavere frekvens af HLA-B27, der findes i denne population., Som nævnt er der forskellige globale mønstre af HLA-B27-associeret AAU, der kan tilskrives forskellige genetiske faktorer, såsom HLA-B27-polymorfier og ikke-MHC-gener. Disse geografiske variationer kan også eksistere på grund af endnu uidentificerede patogene miljømæssige faktorer.
Akut anterior uveitis i ankyloserende spondylitis. Med tilladelse fra Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM., Undersøgelser viser, at HLA-B27 associerede uveitis er en selvstændig enhed, der er kendetegnet ved mandlig dominans og hyppige forening med seronegative gigt syndromer, som ankyloserende spondylitis, reaktiv arthritis, psoriasis arthritis, og inflammatorisk tarmsygdom. Den første episode af HLA-B27-associeret AAU forekommer oftest hos patienter i alderen 20-40 år, hvorimod alderen for indtræden af HLA-B27-negativ AAU har en tendens til at forekomme et årti senere. Af patienter med AAU kan 50-60% være HLA-B27-positive., Det er generelt en godartet nongranulomatøs ensidig sygdom, der præsenterer sig som en klassisk triade af smerte, rødme og fotofobi.
hornhindens manifestationer kan omfatte fine keratitiske bundfald og fibrin på endotelet. Hornhindeødem kan skyldes endotel kompromis og dekompensation. Band keratopati, en ophobning af calcium i hornhindeepitelet, kan ses ved kronisk uveitis., Den forreste kammer viser celler og flare, som er en tåge, som ses på spaltelampe undersøgelse, der afspejler protein ophobning i forreste kammer på grund af nedbrydning af blod-vandige barriere, og, i alvorlige betændelse, fibrinous ekssudat i det forreste kammer, kan okkludere eleven, hvilket iris bomben, som afbildet nedenfor. Denne fibrin kan forveksles med endogen endophthalmitis, grå stær eller hypopyon. En hypopyon kan ses, og sjældent forekommer endda et spontant hyphema som et resultat af alvorligt udvidede irisbeholdere.,
Anterior chamber fibrin collection in ankylosing spondylitis. Med tilladelse fra Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM. pigmentdispersion, pupillary miosis, og iris knuder kan bemærkes, og synechiae, både anterior og posterior, kan forekomme. Posterior segmentinddragelse er relativt sjælden, men cystoid makulært ødem, skiveødem, pars plana-ekssudater eller choroiditis kan ses. Intraokulært tryk er ofte lavt, sekundært til nedsat vandig produktion med betændelse i ciliærlegemet og trabekulært meshworkork., Intraokulært tryk kan også være højt, hvis inflammatoriske celler og affald tilstopper det trabekulære meshworkork, især hos patienter med allerede eksisterende dårlig udstrømningsfacilitet.
AAU generelt kører en kort løbet af et par dage til uger op til 3 måneder, med en tendens til at gentage sig i det samme øje, især hos personer, der er HLA-B27 positive. Komplikationer af AAU omfatter grå stær, glaukom, hypotoni, cystoid makulært ødem, og synechiae dannelse., Prognosen for anterior uveitis forbundet med HLA-B27, enten med eller uden systemisk sygdom, er mindre gunstig sammenlignet med patienter, der er HLA-B27-negative med idiopatisk anterior uveitis. På trods af potentialet for følger er den samlede prognose god.
klassisk AAU opløses fuldstændigt, når den behandles hurtigt og aggressivt. Underbehandlet eller fejldiagnosticerede tilfælde kan udvikle sig til kronisk iridocyclitis på grund af permanent skade på den blod-vandige barriere.,
Diagnose
En omhyggelig anamnese og objektiv undersøgelse normalt hjælper med at skelne mellem uveitic enheder, der er forbundet med systemisk sygdom og HLA-B27 fra dem, der ikke er forbundet med HLA-B27. Sygdom enheder, der forårsager AAU er varierede og omfatter traumatisk iritis, postcataract udvinding iritis, juvenil reumatoid artrit, herpetisk infektion (både herpes simplex og herpes zoster), syfilis, sarkoidose, Fuchs heterochromic iridocyclitis, glaucomatocyclitic krise, Behcet ‘ sygdom, og lav kvalitet endophthalmitis.,
rollen som HLA-B27-test hos patienter med ensidig AAU er vigtig i den differentielle diagnose. Manglen på HLA-B27-antigen i ensidig AAU kan være en ledetråd for klinikeren til at søge efter andre specifikke uveitis-enheder og andre systemiske sygdomme. Det kan også være nyttigt til bestemmelse af prognosen for AAU, da AAU forbundet med HLA-B27, selv i fravær af systemisk sygdom, er mindre gunstig og mere tilbøjelig til at gentage sig sammenlignet med patienter, der er HLA-B27-negative.,
behandling
medicinsk behandling af AAU inkluderer topiske eller systemiske kortikosteroider og topiske cycloplegics. Periokulære kortikosteroidinjektioner er yderst nyttige i akutte, tilbagevendende eller ikke-kompatible tilfælde, især når posterior segmentinddragelse forekommer. Immunsuppressiv behandling kan være nødvendig i refraktære tilfælde eller hos patienter med kortikosteroidinducerede bivirkninger. Det primære mål er at eliminere alle celler, derved minimere komplikationer, herunder grå stær, cystoid makulært ødem, hypotoni, synechiae dannelse, eller glaukom.,
Cycloplegics hjælper med at lindre fotofobi, sekundært til ciliær spasme og forhindre og bryde synechiae-dannelse. I de fleste tilfælde er kortvirkende dråber, såsom 1% cyclopentolathydrochlorid eller 1% Tropicamid, tilstrækkelige. Disse tillader pupillærmotilitet og hurtig bedring, når de afbrydes. Længere virkende cycloplegics, såsom 5% homatropin, 0, 25% scopolamin og 1% atropin kan også være nyttige. Hvis uveitis er mere alvorlig, kan hyppigere dosering af cycloplegics være nødvendig.,
topikale kortikosteroider er bærebjælken i uveitis-behandling, men de bør bruges forsigtigt på grund af deres bivirkninger. Målet er at bruge det minimumsbeløb, der er nødvendigt for at kontrollere betændelse og for at forhindre komplikationer. Aggressiv initial terapi kan fremskynde bedring og begrænse varigheden af behandlingen. Prednisolonacetat 1% givet hver time anbefales kraftigt til akutte præsentationer. Normalt er 2-3 uger ved maksimal frekvens alt, hvad der er nødvendigt for fuldstændigt at eliminere alle celler. Afbryd altid kortikosteroider ved at reducere dosis.,
kortikosteroider kan administreres på 4 måder, inklusive topisk, periokulær, intraokulær (intravitreal) og systemisk. Topisk terapi anvendes i anterior uveitis. Doseringen varierer fra time til gang dagligt. Salveform er tilgængelig for dem, der ikke kan tolerere konserveringsmidlet i dråberne og kan være særlig nyttigt til en længerevarende virkende sengetid dosering. Lejlighedsvis reagerer alvorlig betændelse muligvis ikke og kan kræve periokulære, intraokulære eller systemiske kortikosteroider, især hvis det bageste segment er involveret., Periokulære kortikosteroider gives normalt som depotinjektioner i Sub-Tenon-rummet.
Intravitreal kortikosteroider ved injektion eller implantation af en vedvarende frigivet enhed har vist sig at være nyttige i behandlingen af både kronisk uveitis og uveitic intestinalis makulært ødem. Disse vedvarende enheder er særligt lovende til behandling af langvarig betændelse, da de kan frigive medicin så længe som flere år efter implantation., Dette ville muliggøre reduktion eller eliminering af systemiske kortikosteroider eller immunsuppressive midler og derved minimere bivirkninger relateret til behandling med disse midler. Som ved enhver kortikosteroidbehandling skal det intraokulære tryk overvåges regelmæssigt.
systemiske kortikosteroider kan administreres oralt eller intravenøst. Disse er især gavnlige, når den systemiske sygdom også kræver terapi. Det er vigtigt at diskutere de negative virkninger af kortikosteroider med patienten og at få disse overvåget af patientens primære læge., Prednison ved 1 mg/kg / d er en nyttig startdosis.
mere potent immunsuppression kan være påkrævet hos patienter med synshæmmende inflammation, der forstyrrer dagliglivets aktiviteter, manglende respons på kortikosteroidbehandling og intolerance over for kortikosteroider. Patienter, der tager 10 mg eller mere for at kontrollere deres symptomer, kan drage fordel af en antimetabolit som en sikrere langtidsbehandling. Lægemidler, der anvendes i disse situationer omfatter azathioprin, mycophenolatmofetil, cyclophosphamid, chlorambucil, methotrexat, tacrolimus, og cyclosporin., Disse midler typisk anvendes i posterior uveitis eller panuveitis, men de lejlighedsvis kan være påkrævet i svær fibrinøs anterior uveitis forbundet med reaktiv arthritis eller ankyloserende spondylitis.
cyclosporin bliver stadig mere nyttigt som et supplement til systemiske kortikosteroider. Det kan tillade lægen at mindske eller helt trække kortikosteroider, når remission er opnået. Den sædvanlige dosis er 2,5-5 mg/kg / d. omhyggelig overvågning af blodtryk og nyrefunktion er påkrævet., Forsøgsbehandlinger inkluderer en anordning med vedvarende frigivelse indeholdende cyclosporin eller det stærkt lipidopløselige steroidfluocinolon og monoklonale antistoffer mod CD4-molekylet.
nuværende terapier for uveitis forbliver uspecifikke i deres virkemåde, og de har som allerede nævnt en række bivirkninger. På grund af dette er flere terapier, der beskæftiger sig med immunmodulation, blevet undersøgt. To lovende behandlinger involverer antitumor nekrose faktor alfa (anti-TNF-alfa) og brugen af HLA-B27 oral tolerance terapi., TNF-alfa har vist sig at være en kritisk inflammatoriske initiativtager i patogenese af forskellige former for uveitis, herunder AAU, i både dyreforsøg og humane eksperimentelle undersøgelser. I lyset heraf blev der udført undersøgelser for at undersøge effektiviteten og sikkerheden ved anvendelse af anti-TNF-alpha til behandling af forskellige former for uveitis med gunstige resultater. Infli .imab er et Murin-humant kimært monoklonalt antistof rettet mod human TNF-alpha., Det har vist sig at være en hurtig, effektiv og sikker behandling af vision-truende okulær inflammation i Behcet ‘ sygdom og ildfaste posterior uveitis.
Etanercept er et genetisk manipuleret fusionsprotein, som binder og inaktiverer både TNF-alfa og TNF-beta., En undersøgelse viste, at effekten af dette protein i forbedring af både øjenbetændelse og artikulær inflammation, når injiceres subkutant to gange om ugen i mindst 3 måneder i behandling af resistent kronisk uveitis, herunder kronisk anterior uveitis hos børn med juvenil reumatoid uveitis og idiopatisk uveitis. Dette muliggjorde reduktion af både systemiske kortikosteroider og / eller systemisk methotre .at.Oral tolerance involverer indgivelse af et antigen oralt for at inducere en specifik perifer immuntolerance., Mekanismerne for oral tolerance er uklare, men det antages, at det involverer et specifikt antigen og dannelsen af aktiv undertrykkelse eller klonal anergi afhængig af antigendosis. Oral tolerance har vist sig at være en succes i eksperimentelle modeller, der beskæftiger sig med multipel sklerose, gigt, diabetes, myasthenia gravis, og uveitis., Baseret på dette, kliniske undersøgelser er blevet indledt ved hjælp af disse antigener som myelin i multipel sklerose, kollagen i reumatoid arthritis, og uveitogenic peptider i mellemliggende og posterior uveitis, igen med succes og få bivirkninger fra behandlingen. Et HLA-B27-afledt peptid (b27pd), der efterligner retinal autoantigen, har vist sig at være effektivt i både dyremodeller og patienter med uveitis.
andre nye terapeutiske muligheder inkluderer antibiotikabehandling i betragtning af den involverede rolle af gramnegative bakterieinfektioner ved udløsning af HLA-B27-associeret AAU., Sulfasalazin-behandling er blevet undersøgt for dets mulige rolle i at reducere antallet af tilbagevendende anfald af AAU, og profylaktisk ciprofloxacin er også blevet undersøgt, men der blev ikke fundet, at være en fordel på grund af dens skadelige virkninger og omkostninger.
fremtidige nye potentielle behandlinger vil være baseret på en bedre forståelse af immunsystemet og vil omfatte sådanne stoffer som cytokiner, kemokiner, celleadhæsionsmolekyler og T-celle-undergrupper.,
reumatologens rolle i håndteringen af AAU er vigtig for at identificere underliggende systemiske sygdomme, der kan være til stede, og i overvågningen af efterfølgende immunsuppressiv terapi.