Randomiseringen

Randomiseringen refererer til processen med tildeling af undersøgelsens deltagere til forsøgs-eller kontrolgruppen på tilfældige sådan, at hver deltager har en lige sandsynligheden for at blive tildelt en given gruppe.10 hovedformålet med randomisering er at eliminere selektionsbias og balance kendte og ukendte forstyrrende faktorer for at skabe en kontrolgruppe, der er så ens som muligt for behandlingsgruppen.,

metoder til tilfældigt tildeling af deltagere til grupper, som begrænser bias, omfatter brugen af en tabel med tilfældige tal og et computerprogram, der genererer tilfældige tal. Metoder til tildeling, der er tilbøjelige til bias, inkluderer skiftevis tildeling eller tildeling efter fødselsdato eller hospitalets adgangsnummer.10

i meget store kliniske forsøg kan simpel randomisering føre til en balance mellem grupper i antallet af patienter, der er tildelt hver af grupperne, og i patientkarakteristika. I “mindre” undersøgelser er dette muligvis ikke tilfældet., Bloker Randomisering og stratificering er strategier, der kan bruges til at sikre balance mellem grupper i størrelse og patientkarakteristika.11

blok-randomisering

blok-randomisering kan anvendes til at sikre en balance i antallet af patienter, der er tildelt hver af grupperne i forsøget. Deltagerne betragtes i blokke af, siger fire ad gangen., Med en blok størrelsen af fire til to behandlingen arme (A og B), vil føre til, at seks mulige arrangementer af to og to B ‘ er (gader):

AABB BBAA ABAB BABA ABBA BAAB

En sekvens af tilfældige tal bruges til at vælge en bestemt blok, som bestemmer fordelingen for de første fire emner. I samme vene tildeles behandlingsgruppe til de næste fire patienter i den rækkefølge, der er angivet af den næste tilfældigt valgte blok.,

stratificering

selvom randomisering kan hjælpe med at fjerne selektionsbias, garanterer det ikke altid, at grupperne vil være ens med hensyn til vigtige patientkarakteristika.12 i mange undersøgelser er vigtige prognostiske faktorer kendt før undersøgelsen. En måde at forsøge at sikre, at grupperne er så identiske som muligt, er at generere separate blokfokuseringslister for forskellige kombinationer af prognostiske faktorer. Denne metode kaldes stratificering eller stratificeret blokprøveudtagning., For eksempel, i et forsøg på enteral ernæring i induktion af remission i aktiv Crohn ‘s sygdom, potentielle stratificering faktorer kan være sygdomsaktivitet (pædiatriske Crohn’ s disease activity index (PCDAI) ⩽25 v >25), og sygdommen placering (tyndtarm inddragelse v ingen af tyndtarm involvering)., Et sæt af klodser, der kunne være genereret til de patienter, der har PCDAI ⩽25 og har små tarm sygdom; dem, der har PCDAI ⩽25 og har ikke nogen lille tarm sygdom; dem, der har PCDAI >25 og har små tarm sygdom; og dem, der har PCDAI >25 og har ikke nogen lille tarmsygdom.

Allokeringsfordækning

Allokeringsfordækning er en teknik, der bruges til at forhindre selektionsbias ved at skjule allokeringssekvensen fra dem, der tildeler deltagere til interventionsgrupper, indtil tildelingsøjeblikket., Teknikken forhindrer forskere i bevidst eller ubevidst at påvirke, hvilke deltagere der er tildelt en given interventionsgruppe. For eksempel, hvis randomiseringen sekvens viser, at patient nummer 9 vil modtage En behandling, fordeling fortielse vil fjerne muligheden for forskere eller andet sundhedspersonale fra manøvrering for at placere en anden patient i position 9.,

i en nylig observationsstudie viste Schul.et al, at i forsøg, hvor tildeling ikke var skjult, blev estimater af behandlingseffekt overdrevet med omkring 41% sammenlignet med dem, der rapporterede tilstrækkelig allokeringsfordækning.13

en almindelig måde at skjule tildeling på er at forsegle hver enkelt opgave i en uigennemsigtig konvolut.10 imidlertid kan denne metode have ulemper, og “distance” – randomisering foretrækkes generelt.14 distance randomisering betyder, at opgavesekvensen skal fjernes fuldstændigt fra dem, der udfører opgaverne., Investigator, på rekruttering af en patient, telefoner en central randomisering tjeneste, der udsteder behandling tildeling.

selvom en RCT i teorien bør eliminere selektionsbias, er der tilfælde, hvor bias kan forekomme.15 Du bør ikke antage, at en prøvemetodologi er gyldig, blot fordi det angives at være en RCT. Enhver selektionsbias i en RCT ugyldiggør studiedesignet og gør resultaterne ikke mere pålidelige end en observationsstudie., Som Torgesson og Roberts har antydet, at resultaterne af en formodet RCT, som har haft sin randomiseringen kompromitteret af, siger, dårlig fordeling fortielse kan være mere skadelig end en eksplicit unrandomised undersøgelse, som bias i de sidste bliver anerkendt, og at den statistiske analyse, og efterfølgende fortolkning kunne have taget højde for dette.14

Blinding

Der er altid en risiko i kliniske forsøg, at opfattelser af fordelene ved en behandling i forhold til en anden kan påvirke resultaterne, hvilket fører til partiske resultater., Dette er især vigtigt, når der anvendes subjektive resultatmålinger. Patienter, der er klar over, at de modtager, hvad de mener er en dyr ny behandling kan rapportere bliver bedre end de virkelig er. Dommen fra en læge, der forventer, at en bestemt behandling er mere effektiv end en anden, kan blive overskyet til fordel for det, han opfatter som den mere effektive behandling. Når folk, der analyserer data, ved, hvilken behandlingsgruppe der var hvilken, kan der være en tendens til at “overanalyse” dataene for eventuelle mindre forskelle, der ville understøtte en behandling.,viden om modtaget behandling kan også påvirke behandling af patienter under forsøget, og dette kan være en kilde til bias. For eksempel kan der være fristelsen for en læge til at give mere omhu og opmærksomhed under undersøgelsen til patienter, der får det, han opfatter som den mindre effektive behandling for at kompensere for opfattede ulemper.

for at kontrollere for disse forstyrrelser kan”blinding” udføres., Udtrykket blændende (undertiden kaldet maskering) henviser til praksis med at forhindre undersøgelsesdeltagere, sundhedspersonale og dem, der indsamler og analyserer data fra at vide, hvem der er i forsøgsgruppen, og hvem der er i kontrolgruppen, for at undgå, at de bliver påvirket af sådan viden.16 Det er vigtigt for forfattere af papirer, der beskriver RCT ‘ er, at tydeligt angive, om deltagere, forskere eller dataevaluatorer var eller ikke var opmærksomme på tildelt behandling.,

i en undersøgelse, hvor deltagerne ikke kender detaljerne i behandlingen, men forskerne gør, bruges udtrykket “enkeltblind”. Når både deltagere og dataindsamlere (sundhedspersonale, efterforskere) holdes uvidende om den tildelte behandling, anvendes udtrykket “dobbeltblind”. Når, sjældent, undersøgelsesdeltagere, dataindsamlere, og dataevaluatorer som statistikere alle er blinde, undersøgelsen kaldes “triple blind”.5

nylige undersøgelser har vist, at blinding af patienter og sundhedspersonale forhindrer bias., Forsøg, der ikke var dobbeltblindede, gav større skøn over behandlingseffekter end forsøg, hvor forfattere rapporterede dobbeltblinding (oddsforhold overdrevet i gennemsnit med 17%).17

det skal bemærkes, at selv om blinding hjælper med at forhindre bias, er dens virkning ved at gøre det svagere end allokeringsfordækning.17 desuden er blinding i modsætning til allokeringsfordækning ikke altid passende eller muligt., For eksempel, i et randomiseret kontrolleret forsøg, hvor man sammenligner enteral ernæring med kortikosteroider i behandling af børn med aktiv Crohn ‘ s sygdom, kan det være umuligt at blinde deltagerne og sundhedspersonale, der er tildelt til intervention, selv om det stadig kan være muligt at blinde dem at analysere de data, som statistikerne.

Intention to treat analysis

som tidligere nævnt afhænger gyldigheden af en RCT meget af randomiseringsprocessen., Randomisering sikrer, at kendte og ukendte baseline confounding faktorer ville balancere i behandling og kontrolgrupper. Efter randomisering er det imidlertid næsten uundgåeligt, at nogle deltagere ikke ville afslutte undersøgelsen af en eller anden grund. Deltagerne kan afvige fra den påtænkte protokol på grund af fejldiagnose, manglende overholdelse eller tilbagetrækning. Når sådanne patienter udelukkes fra analysen, kan vi ikke længere være sikre på, at vigtige baseline prognostiske faktorer i de to grupper er ens. Således er den vigtigste begrundelse for tilfældig tildeling besejret, hvilket fører til potentiel bias.,

for at reducere denne skævhed bør resultaterne analyseres på basis af “intention to treat”.

Intention to treat analysis er en strategi for gennemførelse og analyse af randomiserede kontrollerede forsøg, der sikrer, at alle patienter, der er tildelt enten behandlings-eller kontrolgrupperne, analyseres samlet som værende den pågældende behandlingsarm, uanset om de modtog den ordinerede behandling eller afsluttede undersøgelsen.,5 Intention to treat introducerer klinisk virkelighed i forskning ved at erkende, at af flere grunde, ikke alle deltagere randomiserede vil modtage den påtænkte behandling eller fuldføre opfølgningen.18

i henhold til den reviderede CONSORT-erklæring for rapportering af RCT ‘ er skal forfattere af papirer tydeligt angive, hvilke deltagere der er inkluderet i deres analyser.19 stikprøvestørrelsen pr. gruppe eller nævneren ved indberetning af proportioner bør angives for alle sammenfattende oplysninger. De vigtigste resultater bør analyseres på grundlag af intention om at behandle., Om nødvendigt kan yderligere analyser, der kun er begrænset til deltagere, der opfyldte den påtænkte protokol (pr.protokolanalyser), også indberettes.

beregning af effekt og prøvestørrelse

den statistiske effekt af en RCT er undersøgelsens evne til at påvise en forskel mellem grupperne, når en sådan forskel eksisterer. Effekten af en undersøgelse bestemmes af flere faktorer, herunder hyppigheden af resultatet, der studeres, effektens størrelse, undersøgelsesdesignet og prøvestørrelsen.,5 for at en RCT skal have en rimelig chance for at besvare det forskningsspørgsmål, den adresserer, skal prøvestørrelsen være stor nok—det vil sige, at der skal være nok deltagere i hver gruppe.

Når prøvestørrelsen af en undersøgelse er for lille, kan det være umuligt at påvise reelle forskelle i resultatet mellem grupperne. En sådan undersøgelse kan være spild af ressourcer og potentielt uetisk. Ofte offentliggøres der dog små undersøgelser, der ikke hævder nogen forskel i resultatet mellem grupper uden at rapportere undersøgelsens styrke., Forskere bør i planlægningsfasen sikre, at der er nok deltagere til at sikre, at undersøgelsen har stor sandsynlighed for at opdage som statistisk signifikant den mindste effekt, der ville blive betragtet som klinisk vigtig.20