Abstrakt

Intermitterende jerntilskud er blevet foreslået som en erstatning for den daglige jerntilskud for reduktion af anæmi i udviklingslandene., Virkningerne af en gang ugentlig og daglig jerntilskud på hæmoglobin (Hb), serumferritin (SF), forekomst af anæmi, vægt og højde sammenlignes i denne undersøgelse. Grundskolebørn (n = 397) fra to udvalgte skoler i Hat Yai landområde, det sydlige Thailand, blev rekrutteret i 1999. Alle børn modtog Albenda .ol og modtog derefter tilfældigt jernsulfat (300 mg/tablet) enten dagligt eller ugentligt eller en placebo for 16 wk. Den gennemsnitlige stigning i Hb var ikke signifikant forskellige mellem de daglige (mean ± sd; 6.5 ± 6,0 g/L) og ugentlig (5.7 ± 6.3 g/L) grupper., Men den gennemsnitlige stigning i SF blev større (P < 0.01) i det daglige (mean ± sd; 39.8 ± 30.3 µg/L) end i den ugentlige (13.4 ± 17.3 µg/L) gruppe. Alle tilfælde af jernmangelanæmi blev afskaffet i både daglige og ugentlige grupper, mens der ikke forekom nogen reduktion i prævalensen i placebogruppen. Højde gevinst var større hos børn, der har modtaget ugentligt (mean ± sd; 2.6 ± 0,9 cm) end i dem, der modtog dagligt jern (mean ± sd; 2.3 ± 0,8 cm), (P < 0.01)., Vægtøgning, vægt for alder og højde for alder var ikke signifikant forskellige blandt interventionsgrupperne. Det konkluderes, at en ugentlig jerndosis er mere effektiv end en daglig dosis i højdeforøgelse, men ikke i hæmatologisk forbedring over 16 wk tilskud.

hos børn stammer alvorligheden af jernmangelanæmi (IDA)fra dens konsekvenser for helbredet, herunder ændringer i immunfunktion, vækst og kognitiv udvikling (1-3). WHOHO anbefaler store programmer med daglig jerntilskud for at reducere forekomsten af anæmi i højrisikoområder (4)., IDA er dog stadig almindelig i mange dele af verden, især blandt børn i udviklingslande (5-7). Utilstrækkelig forsyning af jerntabletter, lav dækning af målpopulationen og dårlig overholdelse af tabletindtag er blandt hovedårsagerne til ineffektiviteten af tilskudsprogrammer (8,9).,

Administration af ugentlige jern som en erstatning for den eksisterende dagligt jerntilskud programmer har været diskuteret bredt i udviklingslandene (10-14-årige) på grund af større jernoptagelsen i dyreforsøg (15-17), færre bivirkninger i mennesker (15) og potentielt større omkostningseffektivitet. Feltundersøgelser har imidlertid givet kontroversielle resultater., Flere undersøgelser har rapporteret sammenlignelige effekter mellem intermitterende og dagligt jerntilskud på forbedring af jern status og vækst blandt anæmiske børn og unge (10-12), men en senere sammenlignende undersøgelse (13) viste signifikant større effekt af daglig over to gange ugentligt jerntilskud i unge.,

I Thailand, hvor karakteren af anæmi omfatter ikke kun jernmangel, men også thalassæmi (18,19), en gang dagligt jerntilskud-programmet er blevet gennemført blandt anæmiske børn siden 1988, og en gang ugentlig dosis administreres gennem en skole-baseret program blandt primære skolebørn vil snart blive gennemført. Det er vigtigt at gennemføre et randomiseret kontrolleret forsøg for at vurdere effektiviteten af en gang ugentlig jerntilskud, inden det store program lanceres., Hovedformålet med denne undersøgelse var at sammenligne resultaterne af en gang ugentligt og dagligt jerntilskud på hæmoglobin (Hb), serum-ferritin (SF) og fysiske vækst blandt primære skolebørn i det sydlige Thailand.

forsøgspersoner og metoder

forsøgssted og forsøgspersoner.

dataindsamling blev gennemført fra juni til December 1999 i et socioøkonomisk ugunstigt stillet samfund i Songkhla-provinsen, det sydlige Thailand., De to (offentlige) skoler blev udvalgt, fordi de havde mindst 150 elever med en høj forekomst af undervægtige børn i henhold til tidligere skole poster, blev tilgængeligt med bil og havde lærere, der var villige til at samarbejde i undersøgelsen. Disse to skoler var placeret 35 35 km fra forskningscentret og havde en blanding af buddhistiske og muslimske studerende. Familie besættelse var primært som gummi plantagearbejdere. Dette område var fri for malaria og ingen tidligere storstilet program af jerntilskud var blevet gennemført.,

antallet Af stikprøver, der var beregnet til at give en effekt på 95% at detektere en forskel ved α = 0.05 mellem daglig og ugentlig tillæg, der er mellem en af disse strygejern doser og placebo i 1 SD i den præ – til post-behandling målinger af jern status og vækst. Mindst 62 forsøgspersoner pr.

der blev sendt et invitationbrev og samtykkeformular til de forældre, hvis børn var i folkeskolen. Alle emner, der modtog forældremyndighed, havde deres baseline data målt., Vi har udelukket disse med alvorlig underernæring (vægt for højde ≤ 3rd percentil af den Thailandske reference), kronisk sygdom som indlysende thalassæmi eller hæmolytisk sygdom, høje jern storage (SF > 100 µg/L), fysiske handicap eller ingen baseline laboratorium vurdering. Børnene blev stratificeret af anemisk status for at afbalancere andelen af anemiske og ikke-anemiske børn på tværs af interventionsgrupperne. Anæmiske børn blev defineret som Hb < 115 g/L blandt børn 5-11 y og Hb < 120 g/L blandt børn 12-13 år., Disse afskæringsniveauer anbefales af WHOHO (20). Børnene blev derefter tildelt ved simpel tilfældig tildeling inden for hvert lag ved hjælp af en computer til daglig eller en gang ugentlig jern suppleret eller placebogrupper.

måling af variabler.

Skole, klasse, køn, alder, etnicitet og socioøkonomisk status (forældres uddannelse, fars og mors erhverv og familiens månedlige indkomst) data blev indsamlet via et spørgeskema, som udfyldes af forældre, før interventionen startede.,

Ved baseline og slutningen af undersøgelsen, vægt og højde blev målt med emner iført skoleuniform, uden bælter og sko og med tomme lommer ved hjælp af en stråle balance Detecto skala og stadiometer (Detecto Skalaer, Brooklyn, NY) til nærmeste 0,1 kg og 0,5 cm, hhv.

før tilskud trak veluddannede sygeplejersker en 5 mL blodprøve fra den cubitale vene. En 2 mL del af blodet blev overført til et EDTA-forberedt rør og derefter opbevaret i en isboks til efterfølgende Hb-bestemmelse, blodmorfologiundersøgelse og screening for thalassæmi., De resterende 3 mL af blodet blev opbevaret i et forseglet plastikrør ved omgivelsestemperatur til SF-vurdering.

Hb-plan, der blev vurderet med en automatiseret maskine (Technicon H*1E-system, Tarrytown, NY) hjælp cyanmethemoglobin metode (CV = 0.6–3.4%). Den ene rør osmotiske Skrøbelighedstest kombineret med Dichlorphenol Indophenol-Udfældningstesten blev brugt til at screene for potentiel thalassemisk sygdom (19)., Børn med en positiv Rør Osmotisk Skrøbelighed Test < 85% eller Dichlorophenol Indophenol Nedbør Test havde yderligere undersøgelse af blod celle morfologi af en hematologist, og de blev udelukket fra undersøgelsen, hvis der var beviser for thalassæmi eller hæmolytiske sygdomme som ovalocytosis, som er almindelige i undersøgelsesområdet (19,21). Der var ikke noget forsøg på at udelukke thalassemia-træk i denne undersøgelse. SF blev vurderet ved Im.–assayet (im. Ferritin-assayet, Abbot Park, IL) under anvendelse af Mikropartikelen Immunymimmunoassaymetoden (CV = 4, 4-6, 4%)., SF 20 20 µg / l blev brugt til at definere anæmi på grund af jernmangel. Ved afslutningen af interventionen blev der taget en ny 3 mL blodprøve til Hb-og SF-test.

Intervention.

alle støtteberettigede børn fik en enkelt dosis på 400 mg Albenda .ol i begyndelsen af undersøgelsen og igen 11 wk senere for at eliminere hageorm infektion. Jernsulfat 300 mg tabletter (60 mg elementært jern) (Regeringens Farmaceutiske Organisation, Bangkok, Thailand), som blev brugt i denne undersøgelse, fordi disse vil blive brugt i den virkelige tilskud program., Placebo-tabletter, produceret af Det Farmaceutiske Fakultet, Prince of Songkla University, Thailand, var ens i farve, form, størrelse og smag til jerntablet. Tabletterne blev anbragt i flasker, som kun blev mærket med motivets navn. Deres indhold var ukendt for nogen af projektpersonalet. Hvert barn modtog 2 flasker. Den første skulle kun tages på mandag. Den anden skulle tages for de resterende dage i ugen. Den daglige gruppe havde jern i alle flaskerne, mens gruppen en gang om ugen havde jern i mandagsflasken og placebo i resten., Placebogruppen havde placebo-tabletter i alle flaskerne. Efter pakning blev koderne holdt hemmelige i hele tilskudsprocessen. Alle orale administrationer blev nøje overholdt af enten den vigtigste efterforsker eller forskningsassistenten på hver skoledag for at sikre, at tabletterne blev slugt.

etisk overvejelse.

forskningsforslaget blev godkendt af Ethical Revie.Committee of Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Thailand., Børn med svær IDA (Hb 80 80 g/L og SF 20 20gg/L) blev udelukket fra undersøgelsen og behandlet øjeblikkeligt for at forhindre unødig forsinkelse. Børn, der havde hæmolytisk sygdom eller relativt høj jernopbevaring (sf >100gg/L) blev også udelukket for at forhindre risikoen for jernoverbelastning. Børn, der fortsatte med at have IDA i slutningen af undersøgelsen, fik passende jerntilskud.

dataanalyse.

balancen af baseline målinger på tværs af interventionerne blev undersøgt. Virkningerne af jerntilskud blev analyseret på en intention-to-treat basis., Ændringen af Hb fra før til efter behandling blev undersøgt og sammenlignet på tværs af interventionerne ved hjælp af studentens parrede t-test og ANOVA med Bonferroni ‘ s multiple sammenligningstest. På grund af et problem med ikke-normal distribution med SF blev der anvendt ikke-parametriske statistikker i sammenligningen. Den Wilcoxon signed-rank test blev brugt til at se den forandring af SF fra før – til postintervention og Kruskal-Wallis test blev anvendt til at sammenligne effekten på tværs af interventioner., Mann-.hitney-test blev kun udført for flere parvise sammenligninger, da Kruskal-.allis-testen antydede en betydelig forskel på SF blandt interventioner. Reduktionen i prævalensen af IDA blev også sammenlignet på tværs af interventionerne ved at anvende den Z-test, der blev anvendt på McNemar ‘ s squares-kvadrater for hver intervention.

antropometriske indekser, der blev brugt til vurdering af vækst, var vægtøgning, højdeforøgelse, ændring i vægt for alder og ændring i højde for alder., Z-scores for vægt for alder og højde-for-alder beregnet ved hjælp af National Center for Health Statistics vækst henvisninger til vægt og højde ved hjælp af EPI-INFO-software, version 6 (Centers for Disease Control, Atlanta, GA). Disse udgør de internationale vækstreferencekurver anbefalet af .ho. Antropometriske indekser blev sammenlignet på tværs af interventioner ved hjælp af ANOVA. Vægt og højdeforøgelse blev også justeret for alder ved hjælp af multivariat regressionsanalyse.,

RESULTATER

alt i alt 61% af forældrene har givet samtykke til undersøgelsen, hvilket resulterer i 462 studere fag; 65 af disse børn blev udelukket fra undersøgelsen, før randomisering på grund af thalassæmiske sygdom (n = 3), ovalocytosis (n = 18), høj jern storage (n = 6), alvorlig underernæring (n = 9), svær IDA (n = 1), delvis blindhed (n = 1) eller ingen baseline laboratory investigation (n = 27). De udelukkede og de resterende børn var ellers sammenlignelige i alle sociodemografiske egenskaber.,

til sidst deltog 397 grundskolebørn i alderen fra 6 til 13 y i undersøgelsen; af disse blev 140, 134 og 123 børn tildelt henholdsvis daglige, ugentlige og placebogrupper. De fleste af børnene tilhørte socioøkonomisk berøvede familier som indikeret af lav forældreuddannelse og indkomst. 80% af familiens månedlige indkomster var 5000 5000 baht (125,00 US$) pr.måned sammenlignet med det thailandske nationale gennemsnit på 12,729 baht (318,00 US$) for samme år rapporteret af husstandens socioøkonomiske undersøgelse, National Statistical Office., Forekomsten af anæmi var 27%, men kun 21,5% af disse anæmiske børn blev strygejern mangelfuld. Børn fra de to skoler havde en lignende fordeling af de ovennævnte socioøkonomiske variabler; dermed, ingen stratificering af skolen blev brugt i analysen. Baselinemålingerne blev ligeledes fordelt på interventionsgrupperne som opsummeret i tabel 1.,

Over 16 wk af intervention modtog 93, 8 og 93, 5% børn i de daglige og ugentlige grupper jerntabletter som planlagt. Seks børn (N = 1, 4 og 1 i henholdsvis den daglige, ugentlige og placebogruppen) flyttede til andre skoler ud af studiestedet i løbet af studieperioden og blev således udelukket fra analysen af resultatet., Midlerne til Hb, SF, vægt og højde steg signifikant fra før – til postinterventionsmålinger undtagen SF i placebogruppen. Hjælp af Hb ændring i daglige og ugentlige suppleret grupper var ens, men begge var større end i placebogruppen (P < 0,001 og P = 0.026, henholdsvis). Den gennemsnitlige stigning i SF koncentration i den daglige gruppe var større end i den ugentlige gruppen (P < 0.001), hvilket igen var større end i placebogruppen (P < 0.001)., Alle IDA børn i den ugentlige og daglige grupper blev nonanemic (P = 0,001 og 0.025, henholdsvis), der henviser til, at kun én af de seks IDA børn i placebogruppen havde forbedret SF, men var stadig anæmisk, og to børn i placebo-gruppen udviklet IDA ved slutningen af undersøgelsen (P = 0.56). Disse reduktioner af IDA i det daglige og ugentlige grupper ikke er forskellige, men hver især var forskellige fra placebo-gruppen (P = 0.006 og P = 0.047, henholdsvis Tabel 2)., Vægtøgning, ændring af vægt-for-alder og ændring af højde-for-alder blandt interventionsgrupper var ikke signifikant forskellige på tværs af grupperne. Forøgelse af højden af børn i den ugentlige gruppe var større end i de to andre grupper, men kun signifikant forskel var mellem den daglige og den ugentlige grupper (P = 0.02, Tabel 3). Denne betydning af højdeforøgelsesforskellen fortsatte efter justering for alder.,

DISKUSSION

I dette tilskud eksperiment, hvor strygejern blev givet til primær skolebørn i det sydlige Thailand til 16 wk, sammenlignelige effekter mellem én gang ugentligt og dagligt tilskud blev fundet i både ændring i Hb og reduktion af forekomsten af IDA. Den daglige gruppe havde en markant større SF end de to andre grupper, men markant lavere højdeforøgelse end den ugentlige gruppe. Hverken tilskud regime viste en effekt på vægtøgning, ændring i vægt-for-alder eller ændring i højde-for-alder.,

i suppleringsperioden kan den gennemsnitlige Hb-forbedring, der ses i placebogruppen, have været på grund af forskellige årsager, såsom aformning, skift i alder blandt børn eller en eller anden ukendt effekt af opfølgningen. Efter at der for placebo-effekt, netto gevinst af Hb i det daglige og ugentlige grupper blev 3.1 og 2,3 g/L i henholdsvis 16 wk. Den dårlige reaktion på jerntilskud hos disse forsøgspersoner kan skyldes den lave forekomst af IDA eller til thalassemia-egenskaben, som findes i den sydlige Thailandske befolkning (19).

vores undersøgelse var begrænset til 16 wk af tilskud., Imidlertid vil det reelle supplementeringsprogram blive implementeret året rundt. Resultaterne af, at den daglige dosis gav en højere SF end den ugentlige dosis, kan simpelthen afspejle en langsommere stigning i SF. Langvarig ugentlig dosering kan i sidste ende føre til tilstrækkelig mætning af jern i blod og væv.

så vidt vi ved, har kun to tidligere undersøgelser (13,14) vurderet intermitterende jerntilskud som et tæppetilskud, det vil sige både anemiske og nonanemiske emner som i vores undersøgelse., En undersøgelse af ugentlige jerntilskud blandt Tanzanias unge (14) fandt en signifikant større stigning i serum-ferritin i forhold med en vitamin B-12 kontrolgruppen, men der var ingen signifikant forskel i ændring i Hb. En undersøgelse i Peru (13) fandt imidlertid, at en 17-wk daglig tilskud førte til signifikant højere HB-stigninger end to gange ugentlig tilskud; SF og fri erytrocyt protoporphyrin var imidlertid ens i de to grupper., Det er muligt, at 60 mg jern/d givet til unge, hvis gennemsnitlige vægt var næsten 50 kg kan være for lille en dosis, for at forbedre Hb og korrekte anæmi i intermitterende tidsplan; den faktiske værdier af SF blev ikke vist i dette dokument.

Vores undersøgelse fandt ingen signifikant forskel i vægtøgning, ændring af vægt-for-alder, eller ændring af højde-for-alder blandt ugentlige, daglige og placebogruppen, men en signifikant større højde vinde blandt børn, som modtager en gang om ugen for jerntilskud end i den daglige gruppe. De mønstre af højde gevinst og ændring af højde-for-alder var konsekvent(jeg.,e., værst i den daglige gruppe og bedst i den ugentlige gruppe), men en signifikant forskel blev kun påvist i højdeforøgelse. Manglen på betydning i højde for alder kan skyldes den lavere præcision af denne variabel. Næsten 50% af vores forsøgspersoner havde en højde, der overskred grænsen for beregning af vægt-for-højde; således udeladte vi dette antropometriske indeks.

undersøgelser vedrørende virkningerne af daglig jernmangel ved vækst har vist inkonsekvente resultater. Undersøgelser i Indien, Kenya og Indonesien fandt en forbedring i væksten efter jerntilskud (22-25)., Forbedret appetit og nedsat morbiditet var forklaringerne i disse undersøgelser for øget vækst efter jerntilskud. Undersøgelser i Me .ico, Bangladesh og Thailand rapporterede imidlertid ingen fordel ved jerntilskud på vækst (26-28). En foreslået forklaring er, at mangel på flere mikronæringsstoffer som multipleink og vitamin A kunne have begrænset vækstresponsen på jern (27)., Desuden har en rapport om jernens negative virkning på vægtøgning hos børn med tilstrækkelig jernstatus rejst bekymring blandt folkesundhedsforskere om at give supplerende jern til børn (29).

Vi kunne kun finde en tidligere undersøgelse, der sammenligner ugentlig jerntilskud med daglig dosering på vækst. Denne undersøgelse af indonesiske grundskolebørn (10) rapporterede ingen signifikante forskelle i stigninger i vægt-for-alder, vægt-for-højde eller højde-for-alder efter 3 mo ugentlig og daglig jerntilskud blandt anemiske skolebørn.,

ved Hjælp af fag i en anden aldersgruppe, en undersøgelse blandt Tanzanias unge piger sammenligne ugentlige jerntilskud og en vitamin B-12 kontrol gruppen rapporterede en betydelig større vægtøgning i den ugentlige strygejern suppleret gruppe end i vitamin B-12 kontrolgruppen efter 4 mo tilskud (14).

jernindtag i vores undersøgelse blev observeret nøje, og > 90% af børnene fik komplet jerntilskud. Manglen på signifikant forskel i nogle af resultatmålingerne blandt grupperne kan således ikke forklares med lav overensstemmelse.,

det umiddelbare mål med jerntilskudsprogrammet i Thailand er at reducere forekomsten af anæmi og øge vævsjernkoncentrationen under forudsætning af, at dette vil forbedre børns sundhed og ydeevne. Vores data tyder på, at målet om jernmætning bedre opnås med daglig i stedet for ugentlig tilskud, men den potentielle negative virkning på vækst (højdeforøgelse) bør tages i betragtning.,

Vi anerkender taknemmeligt høringen om hæmatologiske problemer leveret af Malida Pornpatkul og Malai Wonongchanchailert fra Songklanagarind Hospital.

LITTERATUR CITERET

Forkortelser

• Hb

  hæmoglobin

• IDA

  jernmangel anæmi

• SF

  serum ferritin