Seks patienter præsenteret med fattige R bølge progression. Kan du få diagnosen baseret på den sene mnemonic?

Case 1: 70yo tidligere godt med en måned af træthed, normal vigtig

eksempel 2: 90yo tidligere godt med en måned SOBOE og tobenet ødem. Gammel så nye EKG:

Case 3: 85yo historie HTN og ringere MI med en dag, HULKE., Gammelt derefter nyt EKG

sag 4: 70yo med 5 timers brystsmerter. Gammelt derefter nyt EKG

sag 5: 50yo tidligere godt med 2 timers brystsmerter., Gik til klinik (første EKG) og derefter ED (anden EKG, en time senere)

Case 6: 70yo med 2 timer brystet udstrålende smerter til arme, med kvalme/diaforese/SOB

Dårlig R-bølge progression og SLUTNINGEN af huskeregel

Ventrikel depolarisering begynder i septum, hvor det går fra venstre til højre. Derefter depolariserer ventriklerne samtidigt, men på grund af den større masse af venstre ventrikel er summen af elektriske vektorer rettet mod venstre., Så den højre sidede bly V1 har en rS-bølge: lille positiv R-bølge fra septal depolarisering og stor negativ S-bølge fra venstre ventrikulær Dominans. Når man bevæger sig over præordiet mod venstre ventrikel, øges amplituden af R-bølgen, og S-Bølgen falder. Overgangspunktet, hvor r> s, er normalt ved V3-4. Dårlig bølgeprogression er variabelt defineret som manglende R-bølge til fremskridt i amplitude (r<3mm i V3), reversering af progressionen (f.R i v2>V3) eller forsinket overgang ud over v4.,ctural, lunge-og tekniske årsager til dårlig (eller slutningen) af R-takken progression—og forskellen kan blive husket af den huskeregel for SENT:

• LAFB, LBBB: når venstre anterior fascicle er blokeret, varmeledning går mere posterior, med en senere overgang, når hele venstre bundle er blokeret septal depolarisering er vendt, og går fra højre til venstre, med tab af anterior R bølger
• AMI – gamle eller nye: en gammel anterior infarkt (eller pseudo-infarkt mønstre fra andre hjerte-karsygdomme) kan efterlade små R bølger eller komplet Q bølger, men disse kan også ses i begyndelsen af akut iskæmi.,
• Spænding – LVH: en stor venstre ventrikel masse, der kan resultere i netto formindsket kræfter i højresidigt emner
• Emfysem, EKG-afledning placering: høj føre placering kan producere små R bølger, enten fordi de fører selv er placeret alt for højt på brystet (eller ledningerne er tændt, f.eks V1 og V3), eller fordi hyperinflation fra emfysem sænker membran og hjerte.

på grund af flere årsager, herunder normal variation, er tilstedeværelsen af dårlig R-bølgeprogression isoleret på et baseline-EKG ikke et nyttigt fund ved forudsigelse af tidligere anterior MI., Men for dem, der er diagnosticeret med anterior MI, korrelerer dårlig r-bølgeprogression med større infarktstørrelse og lavere LV-funktion . Derudover kan den pludselige udvikling af dårlig r-bølgeprogression være et tegn på akut koronar okklusion. Som forklaret i kritiske beslutninger inden for akutmedicin og akut pleje elektrokardiografi, “kan tilstedeværelsen af waves-bølger på tidspunktet for præsentationen i akut MI skyldes tidligere MI eller på grund af tidlig dannelse under akut MI., I akut anterior MI, Q bølger er ofte på grund af iskæmi og skade af at gennemføre system, i modsætning til (irreversibel) myokardieinfarkt, og de vises i, indenfor 1 time fra symptomdebut i 50% af tilfældene, og hurtigt løse med reperfusion…Med anterior MI, der er lignende tab af R-takken spænding i prækordiale kundeemner, der ses som en Q-bølge tilsvarende. Patienter med nedsat total r-bølgespænding har signifikant reduceret LV-dysfunktion og en dårligere prognose.,”Mens STEMI-kriterierne kun fokuserer på ST-segmenter isoleret, inkluderer tegn på okklusion MI (OMI) akutte waves-bølger eller nyt tab af R-bølger (eller nye høje R-bølger fra posterior MI). Undersøgelse af complexrs-komplekset før ST-segmentet og T-bølgerne genererer også et referencepunkt for at bestemme uforholdsmæssige ST-ændringer eller hyperacute T-bølger.,

Tilbage til de tilfælde,

Case 1: bly fejlplacering

• puls/rytme: NSR
• Elektrisk ledning: normal
• Akse: normal
• R bølge størrelse/progression: normal R bølge progression bortset fra V3
• Spænding: ingen hypertrofi
• ST/T: ingen andre ændringer end hele komplekset omvendt i V3

Indtryk: bly V3 malplaceret, der er mærket som “anterior infarkt” ved computeren.,al og normal labs, hvor patienten er udskrevet

eksempel 2: hjerte-amyloid

• H: nye Afib
• E: ellers normal intervaller
• A: venstre akse fra ringere infarkt
• R: fattige R bølge progression med anterior Q bølger og overgang at flytte fra V4 til V6 og tab af R-bølger i lem emner
• T: nej hypertrofi
• S: nej hyperakut T bølger, mild lateral TWI

Indtryk: omfattende ikke-akut infarkt mønster, tilsvarende med en måned på CHF symptomer., Global hypokinesis på echo med EF 25%. Hjerte MR diagnosticeret amyloid, som klassisk præsenterer med Afib, lav spænding og pseudo-infarkt mønster.,/p>

• H: sinus tach
• E: normal ledning
• A: normal-akse
• R: ny tab af anterior R bølger V1-4, overgang flyttet fra V4 til V5; genvandt ringere end R bølger efter gamle ringere MI
• T: LVH
• S: ny anterior ST elevation, og lateral T bølge inversion mere symmetrisk og dybere end baseline

Indtryk: LVH kan producere kronisk dårlig R bølge progression og lateral T bølge inversion, men her er de fattige R bølge progression er fra akut tab af R bølger ledsaget af nye ST elevation og større T-bølge inversion., Så dette er LVH plus okklusion MI. Cath lab aktiveret: 95% LAD okklusion, Trop jeg steg fra 1.800 til 9.000., inversion, men R bølger mindre end baseline og med omvendt progression Fra V2-3

Case 4: DRENG, okklusion, STEMI(-) OMI(+)

• H: sinus brady
• E: gamle LAFB og U-bølger (bedst ses i ringere fører)
• A: venstre
• R: ny tab af R-takken progression, herunder anterior Q bølger og overgangen punkt på V6
• T: nej hypertroaphy
• S: minimal ST elevation aVR/V1-2, hyperakut T bølger V1-4, og lateral ST depression

Indtryk: LAD okklusion., Stat kardiologi: “ikke STEMI”, derefter aktiveret cath lab når indledende trop jeg vendte tilbage ved 150, gentag EKG uændret. Cath: 99% proksimal LAD okklusion, peak trop 50,000.,6a”>

• H: sinus tach
• E: normal ledning
• A: venstre
• R: fattige R bølge progression med tab af R bølger på tværs af de precordium, og ringere tab af R bølger med fragmenteret QRS komplekser
• T: nej hypertrofi
• S: første EKG-havde mild ST elevation V2-3 og hyperakut T bølger V2-5, som er løst på den anden EKG

Indtryk: tab af R bølger kunne være gamle, men absolut ikke “normal” som computer mærker det, men hyperakut T bølgerne angiver akut hjerteanfald (T/QRS i V4 >> 0.,36), og yderligere bekræftet af deres dynamiske forandring. Smerte forbedret med ASA og nitro, første trop 75, gentag EKG:

Anterior og ringere T bølge inversion repræsenterer reperfusion af wraparound DRENG okklusion (men kan ikke være Wellens på grund af tab af R-bølger). Optaget som”NSTEMI”. Cath næste dag: 99% mid LAD okklusion, peak trop i på 20.000, EF 47%. Udladet diagnose” STEMI”, EKG afladning viste dybere anterior reperfusion T-bølgeinversion og normalisering af underordnede T-bølger.,

Case 6: DRENG, okklusion, STEMI(-) OMI(+)

• H: NSR
• E: normal ledning
• A: normal akse
• R: reverse R bølge progression V2-3 med små Q-bølge i V2
• T: nej hypertrofi
• S: hyperakut T bølge V2-3 (lige så stor som hele QRS-komplekset), med gensidige ned-op T bølge i III

Indtryk: om symptomer med flere tegn på subtil af DRENGEN okklusion, mærket “normal” af computeren, og underskrevet af lægen., Når den første trop jeg kom tilbage på 100, gentag EKG:

nu fuld waves-bølge i v2. Cath lab aktiveret: 100% LAD okklusion, peak trop 8,000.,rogression V2-3

Tag hjem point for fattige R-bølge progression og SLUTNINGEN af huskeregel

1. forskellen for fattige R bølge progression er for SENT: LAFB/LABB, AMI (gamle eller nye), Spænding (LVH), Emfysem/EKG føre fejlplacering
2. Akut tab af R-takken progression kan være et tegn på okklusion MI, især når de kombineres med andre funktioner som nye Q-takker, ST-elevation, hyperakut T bølger, og gensidig forandring

Referencer til EKG-Sager, 16: fattige R-bølge progression – SEN huskeregel

1. Gami SOM, Holly TA, Rosenthal JE, et al., Elektrokardiografisk dårlig R-bølge progression: analyse af flere kriterier afslører lidt nytte. Am Hjerte J 2004; 148 (1):80-85.
2. Kurisu S, Iwasaki T, Watanabe N, et al. Dårlig R-bølge progression og myokardieinfarkt størrelse efter anterior myokardieinfarkt i koronar intervention æra. IJC Hjerte & Mistelten 2015;7:106-109
3. Brady WJ og Truwit JD, eds. Kritiske beslutninger i akut medicin og akut pleje elektrokardiografi. Blackiley-Black ,ell, 2009. 218-219