Cerebral angiografi har i årtier været af uvurderlig værdi i diagnosticering og vurdering af sygdomme i CNS, især for vaskulære læsioner som aneurismer, arteriovenøse malformationer (audiovisuelle medietjenester) og fistler (AVFs), CNS vaskulitis, og aterosklerotisk karsygdom., Det har været intet mindre end vigtigt i evalueringen og behandlingsplanlægningen af disse sygdomme, og det har fremmet vores forståelse af arten af disse sygdomsprocesser. Kateterangiografi forbliver imidlertid en invasiv procedure, omend “minimalt”, der involverer den” unaturlige ” placering af katetre i meget vigtige og undertiden følsomme arterier., Der er ingen måde at eliminere risikoen for disse arterier og hjernen helt fra denne procedure, og angiografen overvejer primum non nocere, når han beskriver risiko for slagtilfælde eller død for patienten under den informerede samtykkeproces. Fokus for denne gennemgang er det igangværende spørgsmål: i indstillingen af konstant forbedring, fuldstændig ikke-invasiv CT angiografi (CTA) og MR angiografi (MRA) kapaciteter, er diagnostisk cerebral angiografi en dyrisk test af fortiden?,
Cerebral angiografi blev født i 1927, da Antonio Caetano de Abreu Freire, en spændende portugisisk læge og politiker, der brugte navnet Egas Moniz , først beskrev denne procedure i mennesker. Af hans første seks patienter udviklede to Horner-syndrom fra perivaskulær ekstravasation af kontrastmateriale, en udviklede forbigående afasi, og en døde af tromboembolisme til den forreste cirkulation . Moni .henviste tilsyneladende ikke til patientens samtykke, og præklinisk vurdering af toksiciteten af det oprindeligt anvendte strontiumbromidkontrastmateriale var mindre end grundig.,
dette var spædbarnet af cerebral angiografi, da carotisarterier blev kirurgisk udsat for injektion. I 1931 begyndte Moni .at bruge Thorotrast (kolloidt thoriumdio .id, et kontrastmiddel, der ikke længere blev brugt) med sin evige a-partikelemission (biologisk halveringstid på 500 år) og resulterende inducerede maligniteter. I 1936 blev perkutan carotidangiografi introduceret ., Det var 1953, da Seldinger lavede den monumentale introduktion af teknikken til perkutan transfemoral kateterisering, og udviklingen af præformede katetre til valg af brachiocephaliske kar fulgte snart .
i dagene før tværsnitsafbildning, da kraniumradiografi og pneumoencefalografi var det eneste nonangiografiske middel til billeddannelse af hovedet, var cerebral angiografi en vidunderlig mulighed., Selvfølgelig blev vaskulære læsioner som aneurysmer og AVM ‘ er godt evalueret, men angiografi kunne også repræsentere den eneste chance for at evaluere CNS—tumorer-husk firkantede og runde skift? Der var netop det vedvarende, uundgåelige problem, at patienter kunne lide infarkter eller endda død af cerebral angiografi.
i to af de 100 mest citerede AJR-artikler fra dets første århundrede af offentliggørelse, Mani et al. og alvor et al. henholdsvis rapporteret om komplikationshastigheden for cerebral angiografi på 5.000 angiogrammer retrospektivt og 1.517 angiogrammer Pro spectivt., Rapportering permanente neurologiske underskud på 0,06% og 0,33%, henholdsvis i disse artikler er sikker på, praktiserende læger, at selv om en vis risiko for cerebral angiografi var uundgåelig, absolutte risici, der var ganske lav. I det mindste delvist som et resultat af disse re at sikre lave priser for komplikationer, kateter angiografi blomstrede, holdt oppe af sådanne nyskabelser, som biplan angiografi, digital subtraktion angiografi, flettet preshaped katetre, nonionisk kontrast materiale, og tryk saltvand flush systemer.,
parallelt med disse fremskridt inden for cerebral angiografi brast CT og MR ud på scenen, hvilket producerede vidunder af “direkte” tumor og anden hjernelæsionsafbildning. Efterfølgende kom CTA og MRA sammen, og cervikal og intrakraniel vaskulatur kunne derefter visualiseres med kun den lille risiko for kontrastmaterialerelateret allergi eller nefropati. Nu synes barrierer for patienter, der får MRA eller CTA, ikke-eksisterende, og legioner af kirurger opererer på mange cervicocerebrovaskulære læsioner baseret på MRA-eller CTA-fund alene., MDCT angiografi tager kun sekunder, har sub millimeter rumlig opløsning og kan endda udføres på dynamisk måde . Der er nu mange varianter af MRA, MR venography (MRV) og endda tidsopløst MRA til evaluering af shunting vaskulære læsioner .
hvilken fordel har cerebral angiografi over disse ikke-invasive teknikker? Måske er et bedre spørgsmål “er den trinvise rumlige og tidsopløsning og fartøjsselektivitet af cerebral angiografi værd for dens iboende risiko for komplikationer?”Vi tror, at svaret ofte er” ja.,”Med hensyn til nøjagtighed og bredde af diagnostiske oplysninger, der tilbydes, er konventionel angiografi ikke matchet. Den rumlige opløsning (0, 2 mm) og tidsmæssig opløsning (0, 25 sekunder) af kateter cerebral angiografi forbliver uforlignelig. CT kan nærme sig dette for nogle programmer, med potentielt 0.4 mm rumlig opløsning og 0,5-anden temporal opløsning, der henviser til, at HR. fortsat lidt længere væk med hensyn til tidsmæssig opløsning (fx, 2 sekunder). Konventionel angiografi forbliver imidlertid den klare vinder i disse mål for ydeevne.,
Disse faktorer og andre tværsnitsbillede teknik-specifikke begrænsninger, såsom artefakter, omsættes til klinisk meningsfulde forskelle i nøjagtigheden mellem disse invasive teknikker (CTA og MRA) og konventionel angiografi. Nøjagtigheden af CTA og MRA er blevet mest grundigt evalueret i sygdomme som intrakraniel aneurisme, hvor det på trods af nogle optimistiske rapporter endnu ikke er tilstrækkeligt for mange patienter ., Det er klart, en moderne CTA eller MRA undersøgelse vil være mere end tilstrækkelige for mange patienters behov: for ex rigelig, i billedbehandling nogle små, asymptomatiske aneurismer, der ikke ville blive behandlet eller i utvetydigt mild carotis aterosklerotisk sygdom. Men der forbliver almindelige situationer, for eksempel ved subarachnoid blødning, hvor en 90% negativ forudsigelig værdi for aneurisme med CTA eller MRA ikke er god nok .
med hensyn til risiko, fra vores nyere rapport om prospektivt evalueret risiko for cerebral angiografi komplikationer i 19.826 patienter, permanent slagtilfælde risiko forbliver lille (0.,14%) og er mildt faldet i løbet af de sidste 20 år . Andre alvorlige komplikationer af proceduren er også sjældne . I sidste ende skal læger naturligvis estimere forholdet mellem risiko og fordel for hver enkelt patient, der kræver cerebral angiografi.
heldigvis er kateter cerebral angiografi nødvendig mindre end når Mani et al. og alvor et al., var rapportering komplikation priser af proceduren i 1970’erne og 1980’erne, men det er stadig en reference standard ved diagnosticering og vurdering af neurovaskulære sygdomme såsom intrakranielle aneurismer, AVMs, AVFs, CNS vaskulitis, og selv okklusiv aterosklerotisk sygdom. Endovaskulær inter ventionalists skal artefakt-gratis rumlig opløsning, og for at undgå overlapning af de tilstødende vaskulære strukturer i planlægning spole embolisering af intrakranielle aneurismer og, selvfølgelig, kræver en diagnostisk angiogram før nogen endovaskulær intervention., Store kliniske forsøg såsom nordamerikanske Symptomatisk Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), den Europæiske Carotis Kirurgi Trial (ECST), og Asymptomatiske Carotis Åreforkalkning Undersøgelse (ACAS), var baseret på at måle graden af carotidstenosis, som bestemmes ved kateter-angiografi, og de forbliver grundlæggende vejledninger for kirurger . Gamma knife AVM nidus målretning og dom af enhver POSTTERAPI AVM-resterende forbliver ofte bedre evalueret med kateterangiografi., CNS vasculitis involverer ofte tredje-og fjerde-ordens grene af cerebral kredsløb, og disse diminutive kar er stadig bedst løst med kateterangiografi.
Der er andre mindre håndgribelige fordele for den dynamiske, meget tid-løst karakter af kateter angiografi, såsom at dømme betydningen af flow begrænsning fra fartøj stenoses og evaluering pial collateralization eller ekstern carotid arterie (ECA) til interne carotis communis (ICA) collateralization., Evne til selektivt at injicere arterier med kateter angiografi giver vigtige oplysninger om den relative bidrag til hjernens perfusion af en given arterie (fx, selektivt at injicere ECA efter ECA-MCA bypass fortæller os om funktionaliteten af bypass).
en anden stor tusked pachyderm tilbage i rummet er spørgsmålet om træning, og om teknikken fortsat vil være så sikker eller som præcis, hvis den udføres af relativt uerfarne praktikere., Der er ingen tvivl om, at neuroradiologi-stipendiater i dag ikke får næsten lige så meget erfaring med at udføre angiografi som tidligere generationer af neuroradiologer. Efter at have set (og personligt oplevet), hvordan nye deltager neuroradiologists kamp med både kompetencer og tillid til, angiografi suite, fører til spørgsmålet: Er fremtiden for cerebral angiografi yderligere truet af utilstrækkelig uddannelse?, Vi antager, at neuroradiologists relativt mindre erfarne i katetret angiografi yderligere vil forvrænge billedbehandling i retning af CTA og MRA, uanset rigtigheden af disse ikke-invasive teknikker i forhold til kateter angiografi.
Vi glæder os helhjertet over den kontinuerlige forbedring af CTA og MRA og deres langsomme subforbrug af indikationer for diagnostisk kateter cerebral angiografi. Denne proces vil uden tvivl fortsætte., I vores diagnostiske cerebral angiografi-praksis bliver vi trætte af at informere patienter om, at selv om risikoen er lille, kan komplikationer som permanent handicap eller endda død ikke udelukkes. Men selv i år 2008, for mange patienter med potentielt livstruende neurovaskulære forhold, vi praktiserende læger—og de patienter,—skal stadig acceptere disse risici for at få de potentielt livreddende diagnostiske oplysninger af høj kvalitet cerebral angiogram.