Overvågning og forvaltning af cerebral perfusion pressure (CPP) er en vigtig del af forvaltningen af traumatisk hjerneskade (TBI). Det måles let, kan overvåges kontinuerligt, og vedligeholdelse af CPP, der er tilstrækkelig til at opretholde tilstrækkelig cerebral blodgennemstrømning (CBF), er en del af ledelsesretningslinjerne for Brain Trauma Foundation (BTF).,1

selvom CPP har været genstand for betydelig forskning som en faktor, der påvirker resultatet efter TBI, er der kun lidt bevis fra randomiserede kontrollerede forsøg for at understøtte et specifikt CPP-mål.2 traditionelle tilgange har målrettet højere CPP-værdier efter bevis for, at CPP >70 mm Hg er forbundet med forbedret resultat.3 argumentet for denne tilgang er baseret på princippet om, at autoregulering kan bevares, men forskydes til højre efter TBI, og derfor kræves en højere CPP for at opretholde tilstrækkelig CBF., Stigende CPP reducerer også ICP ved at vende eller undgå vasodilatorkaskaden, der ledsager en CPP ved den nedre grænse for autoregulering.3 på Trods af disse teoretiske fordele, mange undersøgelser har vist, at højere CPP er ikke nødvendigvis forbundet med et mere positivt resultat,2,4, og at interventioner til at øge KORT og CPP, såsom administration af store mængder væske og inotropes/vasopressors, er ikke uden risiko.,5,6 nuværende konsensusretningslinjer fra BFT anbefaler, at CPP opretholdes mellem 50 og 70 mm Hg, med tegn på negative resultater, hvis det er lavere eller højere.1 det accepteres i stigende grad,at CPP-værdier efter TBI bedst justeres individuelt snarere end styres til en generisk enkelt tærskel, 7 med målværdier identificeret ved multimodal hjerneovervågning, herunder måling af autoregulatorisk status, hjernevæv iltspænding og cerebral metabolisme.,8 indekser for cerebral autoregulatorisk reserve, herunder cerebrovaskulær trykreaktivitet, kan bruges til at identificere ‘optimal’ CPP, når autoregulatorisk kapacitet er maksimal.9

uanset hvilken tilgang til CPP-styring der foretrækkes, er nøjagtig måling af CPP en forudsætning. Det siger sig selv, at fysiologisk overvågning i kritisk syge skal udføres på en nøjagtig og konsistent måde, men måling af kort i forbindelse med beregningen af CPP har fået lidt opmærksomhed., Selvom internationale retningslinjer anbefaler målværdier for CPP, er måling af blodtryk, som direkte påvirker beregnede CPP-værdier, ikke beskrevet.1,10

drivtrykket for blodgennemstrømning i de fleste organer er forskellen mellem arterielt og venøst tryk. CPP er det tryk, der driver blod gennem cerebrovaskulær seng, og derfor forskellen mellem tilstrømning (cerebral arteriel) og udstrømningstryk., Da hjernen er indeholdt i et stift kabinet, og det cerebral venøs system er komprimerbar og når kollapsede fungerer som en Stær modstand, sin afgang pres er, hvilken af intrakraniel eller cerebral venøs pres er højere.11 udstrømningstrykket i den cerebrale venøse seng (dvs.i kortikale eller broende vener) er vanskeligt at måle, men nærmer sig ICP. Af disse grunde bestemmes CPP i klinisk praksis som forskellen mellem kort og middel ICP.,2

generelt intensivpleje måles kort oftest på niveauet for det højre atrium (RA) ved hjælp af den midteraksillære linje på niveauet for det 4.interkostale rum som nul referencepunkt for arteriel transducer. Dette giver den mest gyldige bestemmelse af arterielt blodtryk og svarer til det tryk, der måles ved hjælp af standard sphygmomanometerteknikker.12 imidlertid er definitionen af CPP, først beskrevet af Niels Lassen i 1959, baseret på ‘arterielt blodtryk målt på hovedets niveau’ (dvs., ved hjælp af tragus af øret som ekstern vartegn).13 Dette er af kritisk betydning, da de fleste TBI-patienter håndteres med hovedhøjde, og niveauet af den arterielle blodtrykstransducer vil påvirke det målte kort og derfor CPP.12 I rygliggende stilling med hovedet hvilende i en neutral position, tragus har nogenlunde samme højde som RA og ved beregningen af CPP i en liggende patient, er det rimeligt at antage, at KORTET på niveau med hjertet og hjernen er identisk., Men når hovedet er forhøjet over hjertet hydrostatiske virkninger betyder, at cerebralt arterielt blodtryk, vil blive reduceret med en størrelsesorden afhængig af vinklen på elevation og afstanden mellem RA og hjerne referencepunkter. For at beregne CPP nøjagtigt under sådanne omstændigheder skal målepunkterne for både kort og ICP være de samme (dvs.på hjerneniveau).7

konsekvenserne af at bruge RA i stedet for hjernen til KORTKALIBRERINGSNIVEAU under måling af CPP er betydelige., Hos en patient med 30 grader hoved elevation og 30 cm afstand mellem hjertet og hovedet, forskellen i målt KORT og CPP niveauer vil være op til 11 mm Hg afhængigt af, hvor blodtrykket transduceren er kalibreret.14 uoverensstemmelser mellem CPP-målinger afledt ved hjælp af forskellige blodtryksmålingsniveauer forværres med forskellige vinkler af hovedhøjde og hos høje patienter., For eksempel hos patienter, hvor sengens hoved er forhøjet til 50 grader, resulterer måling af ABP på hjerteniveauet i en beregnet CPP, der er op til 18 mm Hg højere sammenlignet med når blodtrykket måles ved ørets tragus.15,16 som et resultat kan en CPP-læsning på 60 mm Hg opnået med ABP målt på hjerteniveauet faktisk repræsentere en”sand”CPP på <45 mm Hg., Dette er lavere end det minimum, der anbefales af BTF, og kan potentielt resultere i betydelig risiko for hypoperfusion og cerebral iskæmi på trods af en vist værdi af CPP, der er ‘normal’.7

siden de tidligste dage af neuroanæstesi er blodtrykket rutinemæssigt målt på hjerneniveau under procedurer udført i siddestilling og ‘nulstillet’ under ændringer i position.,17 Det er så noget overraskende, at denne praksis ikke er oversat til den neurointensive plejeenhed, hvor klinisk praksis med hensyn til blodtryksmåling under beregning af CPP varierer så vidt.14,18,19 Næsten 20 år siden, Nates og colleagues19 fremhævet, at selv om TBI patienter rutinemæssigt blev administreret i 30° head-up position, i mere end 95% af Australske og New Zealand intensivafdelinger i undersøgelsen, det arterielle tryk transducer blev kalibreret på niveau med tragus er det kun 10%., En europæisk undersøgelse af klinisk praksis viste, at 62% af responderende Centre kalibrerede blodtrykstransduceren på hjerteniveau hos TBI-patienter og 36% på hovedniveau.14 En enhed havde en anden rutine afhængigt af målt ICP; indledende kalibrering blev udført på hjerteniveau, men ændret til kalibrering på hovedniveau, hvis ICP steg over 20 mm Hg. En nylig klinisk praksis undersøgelse af medlemmer af Neurokritisk pleje Society (241 svar, 14.,3% svarprocent) fandt, at blandt alle respondenter, 59% (142 241) målt CPP med henvisning til RA og 41% (99 241) med henvisning til tragus.18 Imidlertid blev MAP målt på RA – niveauet i 74% og på tragus-niveauet i 16% af 31 af de 34 United Council for Neurologic Subspecialties akkrediterede neurointensive plejeenheder i USA.,18 nogle respondenter fra samme institution gav modstridende svar, og forfatterne spekulerede i, at dette rejser bekymring for, om læger, der træffer CPP-baserede beslutninger, forstår, hvordan CPP måles hos deres patienter, og værdsætter også konsekvenserne af at gøre dette forkert.

afspejler variationen i klinisk praksis, er de nuværende retningslinjer for håndtering af CPP efter TBI også afhængige af bevis fra undersøgelser, der har brugt forskellige referencepunkter til blodtryksmåling., En nylig narrativ gennemgang kunne ikke bestemme, hvordan MAP blev målt i beregningen af CPP i 50% af 32 bredt citerede undersøgelser af CPP-styret ledelse.18 i de 16 undersøgelser, hvor metoden til blodtryksmåling kunne konstateres, blev MAP henvist til RA i 62%, hvilket øgede muligheden for undervurdering af ægte CPP i disse undersøgelser. Bemærk, at ABP blev målt på RA – niveauet i to undersøgelser, der beskriver dårligere resultater, når CPP er under 60 mm Hg.,20,21 Som hoved højde af 30-50° er almindelige efter TBI, ikke målt, men muligvis klinisk signifikante forskelle i CPP-dommen (op til 18 mm Hg), der er relateret til metoden for KORT måling kan forklare den manglende randomiserede kontrollerede forsøg til at påvise gavn af CPP-vejledt terapi.22 Der er derfor et presserende behov for at standardisere CPP-målepraksis.

Neuroanaesthesia Samfund i Storbritannien og Irland (NASGBI) og Society of British Neurological Surgeons (SBNS) har for nylig udsendt en fælles holdning erklæring om beregning af CPP i håndtering af TBI., De anbefaler, at kortet, der bruges til at beregne CPP, skal være det gennemsnitlige cerebrale arterielle tryk, der estimeres til at eksistere på niveauet af den midterste kraniale fossa, som kan tilnærmes ved ‘positionering (nulstilling) den arterielle transducer på niveauet af ørets tragus’.23 Det anbefales også, at den arterielle transducer genplaceres for at forblive i niveau med tragus efter ændringer i hovedhøjde., Positionering (nulstilling) arteriel transducere, der er på niveau med hjertet under CPP baseret TBI management er modløse, og centre, der ønsker at fortsætte denne praksis opfordres til at omfatte udtrykkelige vejledning i deres forvaltning protokoller, hvordan denne tilgang kan påvirke målt CPP og den deraf følgende risiko for undervurdering.

nasgbi-og sbns-positionserklæringen skal hilses velkommen som det første forsøg fra professionelle organer på at standardisere CPP-måling. Britiske neurovidenskabsenheder bør straks indarbejde sine anbefalinger., Det er også håbet, at offentliggørelsen vil føre til udvikling og vedtagelse af international standardisering af CPP målemetoder, ikke bare i klinisk praksis, men også i kliniske forsøg.

interesseerklæring

M. S. er tidligere præsident for Neuroanesthesia Society of Great Britain and Ireland.

finansiering

M. S. er en del finansieret af UCLH National Institute for Health Research Biomedical Research Centre.