lav en kommentar
Vikram Sinai Talaulikar MD, MRCOG
University College Hospital, London, UK
Blodmangel under graviditet er defineret som en hæmoglobin koncentration på mindre end 110 g/L (mindre end 11 g/dL) i veneblod. Det påvirker mere end 56 millioner kvinder globalt, to tredjedele af dem er fra Asien. Selvom mere udbredt i lande med mindre ressourcer, påvirkes kvinder fra udviklede lande også. Kvinder fra både landdistrikter og byområder er sårbare., 41.8%, der varierer fra et lavt niveau på 5.7% i USA til et højt på 75% i Gambia. Et stort antal kvinder fra lande med mindre ressourcer går i gang med graviditet med ærlig jernmangelanæmi og/eller udtømte jerndepoter. Anæmi er den største bidragende eller eneste årsag i 20-40% af mødredødsfald.
virkninger af anæmi på mor
kvinder med mild eller moderat anæmi har ofte en tendens til at være asymptomatiske, og anæmi opdages ved screening alene., Som anæmi fremskridt, symptomerne på træthed, irritabilitet, generaliseret svaghed, åndenød, hyppige ondt i halsen, hovedpine (frontal), sprøde negle, pica (usædvanlig trang), nedsat appetit og dysfagi (på grund af postcricoid øsofagus web) kan forekomme. Kliniske tegn på anæmi omfatter bleghed, blå sclera, bleg conjunctiva, hud-og negleforandringer, ben ødem, tandkød og tunge ændringer (glossitis og stomatitis), takykardi og funktionelle hjertemislyd .,
virkninger af anæmi under graviditet
anæmi øger perinatale risici for mødre og nyfødte; og øger den samlede spædbarnsdødelighed. Oddsene for føtal vækst begrænsning og lav fødselsvægt tredobles. Oddsene for for tidlig levering er mere end fordoblet. Selv en moderat blødning i en anemisk gravid kvinde kan være dødelig.
virkninger af anæmi på Foster og nyfødte
et grundlæggende princip for føtal / neonatal jernbiologi er, at jern prioriteres til røde blodlegemer på bekostning af andre væv, herunder hjerne., Når jernforsyningen ikke opfylder jernbehovet, kan fosterhjernen være i fare, selvom spædbarnet ikke er anæmisk. Selvom diætmangel kan være medvirkende, er etiologien i langt de fleste tilfælde af jernmangelanæmi i spædbarnet og barndommen moderens jernmangelanæmi under graviditeten. Anæmi påvirker kognitiv præstation, adfærd og fysisk vækst hos spædbørn, førskole-og skolebørn negativt. Anæmi undertrykker immunstatus og øger sygeligheden fra infektioner i alle aldersgrupper., Det påvirker musklernes brug af energikilder negativt og dermed den fysiske kapacitet og arbejdsevne hos unge og voksne.
diagnose af anæmi under graviditet
dette kan antydes af symptomer og kliniske tegn. A hæmoglobin (Hb) 11 g/dL eller hæmatokrit af
årsager til anæmi under graviditet
fysiologisk tilpasning under graviditet fører til fysiologisk anæmi af graviditet. Dette skyldes, at plasmavolumenudvidelsen er større end røde blodlegemer (RBC) masseforøgelse, der forårsager hæmodilution., Normal graviditet øger jernbehovet med 2-3 gange og folatbehov med 10-20 gange.Store årsager til anæmi er:
- Ernæringsmæssige – jern, folat og vitamin B12 mangler
- Akut eller kronisk blodtab (gastrointestinal blødning/tunge perioder)
- Infektioner, malaria, HIV
- Kroniske sygdomme – nyre -, neoplasi
- Parasitter
- Hæmolytiske anæmier – stoffer, medfødt
- Hæmoglobinopatier – seglcelle, thalassemia
Ernæringsmæssige jernmangel anæmi (IDA) er den hyppigste (90%) årsag til blodmangel under graviditet., IDA er forbundet med øget mor-og perinatal morbiditet og mortalitet samt langtidsskadelige effekter hos nyfødte. En 55 kg gravid kvinde skønnes at have brug for cirka yderligere 1000 mg jern over hele graviditeten. Det er blevet anslået, at den daglige strygejern krav om en 55-kg gravid kvinde stiger fra cirka 0,8 mg i første trimester til 4-5 mg i løbet af andet trimester og >6 mg i tredje trimester. Gravide kvinder har brug for jern til at dække deres grundlæggende tab, øget RBC masse og efterspørgsel fra fetoplacental enhed., Dette krav er ikke opfyldt af fødevarer alene i udviklingslandene, og oralt jerntilskud er berettiget.
forebyggelse af anæmi under graviditet
rådgivning før graviditet, diætrådgivning og terapi er meget vigtig for at sikre de bedste graviditetsresultater. Det anbefales, at fuld blodtælling bør kontrolleres ved booking besøg i graviditeten og gentages ved 28 uger til at screene for anæmi. Hos mødre med høj risiko og flere graviditeter bør en yderligere hæmoglobinkontrol udføres på kort sigt., Kostrådgivning bør gives til alle mødre for at forbedre indtagelse og absorption af jern fra mad.
rige kilder til jern inkluderer heme jern (i kød, fjerkræ, fisk og æggeblomme), tørre frugter, mørkegrønne bladgrøntsager (spinat, bønner, bælgfrugter, linser) og jernforstærket korn. Brug af støbejernsredskaber til madlavning og indtagelse af jern med C-vitamin (appelsinsaft) kan forbedre dets indtag og absorption. Visse fødevarer, der kan hæmme jernabsorption, bør ikke tages sammen med jernrige fødevarer., Disse omfatter polyphenoler (i visse grøntsager, kaffe), tanniner (i te), fytater (i klid) og calcium (i mejeriprodukter). Ugentlig jern (60 mg) og folsyre (2, 8 mg) bør gives til alle menstruerende kvinder inklusive unge, med jævne mellemrum, i samfund, hvor IDA betragtes som et problem.
øget indtagelse af jern, behandling af underliggende tilstande som aformning (anti-helminthic terapi) er vigtige forebyggende foranstaltninger. Gravide kvinder har brug for jern til at dække deres grundlæggende tab, øget RBC masse og efterspørgsel fra fetoplacental enhed., Mangel på Vitamin B12 og folat under graviditet er sjældne og kan være et resultat af utilstrækkelig diætindtagelse, hvor sidstnævnte er mere almindelig. Disse vitaminer spiller en vigtig rolle i embryogenese, og derfor kan eventuelle relative mangler resultere i medfødte abnormiteter. At finde den underliggende årsag er afgørende for håndteringen af disse mangler. Fra et neonatalt perspektiv er forsinket fastspænding af navlestrengen ved levering (med 1-2 min) vigtigt skridt i forebyggelse af neonatal anæmi.,
behandling af anæmi
korrektion af jernmangel under graviditet involverer passende diæt og oral jerntilskud. Dagligt oralt jern (60 mg) og folinsyre (4 mg) bør påbegyndes så hurtigt som muligt sammen med adfærdsændrende kommunikation, når en kvinde bliver gravid, og fortsættes op til 6 måneders postpartum. Dosis af jern kan reduceres til 30 mg hos kvinder uden IDA. Målet er at opnå et hæmoglobin på mindst 10 g/dL ved Termin. Valget af jernpræparat er i vid udstrækning baseret på patienttolerance., Det anbefales at tage jern med appelsinsaft for at forbedre dets absorption. Orale jernholdige salte er den valgte behandling (jernsalte absorberes mindre godt). Ferrosulfat 200 mg 2-3 gange dagligt (hver tablet giver 60 mg elementært jern) er det mest almindelige præparat, der anvendes. Alternative præparater omfatter ferrogluconat og ferrofumarat. I den første uge efter påbegyndelse af jernbehandling er der ofte ingen stigning i hæmoglobinniveau, men reticulocytose observeres., Hæmoglobinniveauet begynder normalt at stige i den anden uge, og den forventede forbedring af hæmoglobin er cirka 1 g/dL pr. Almindelige bivirkninger ved jernbehandling inkluderer kvalme, forstoppelse og lejlighedsvis diarr. (reduceret ved at tage tabletter efter måltider).
parenteralt jern er påkrævet for dem, der ikke tolererer oralt jern, eller som har brug for hurtig korrektion af anæmi (alvorlig anæmi i sidste måned af graviditeten), og hvor oral behandling er mislykket. Parenteral jern kan administreres intramuskulært (IM) eller intravenøst (IV)., De største ulemper ved im-ruten er smerte, farvning af hud, myalgi, artralgi og injektionsabces. Intravenøs jern kan administreres som total dosisinfusion; der er dog behov for yderste forsigtighed, da anafylaksi kan forekomme. Jern de .tran og jern polymaltose præparater kan anvendes af både IM og IV ruter. To nyere IV præparater – jern saccharose og Ferri gluconat er forbundet med reducerede bivirkninger. Hver jern saccharose ampul indeholder jern saccharose svarende til 50 mg elementært jern., Jernsuccrose kan indgives ufortyndet ved langsom intravenøs injektion med en hastighed på 1 mL (20 mg jern) opløsning pr. minut, der ikke overstiger 100 mg jern pr.injektion. Det kan også administreres ved IV infusion. Infusion skal administreres som hver 2,5 mL strygejern saccharose fortyndet udelukkende på maksimalt 100 mL af 0,9% NaCl (saltvand), der ligger umiddelbart forud for infusionen. Opløsningen skal infunderes med en hastighed på 100 mg / 15 minutter. Ubrugt fortyndet opløsning skal kasseres.,
blodtransfusion bør overvejes, når en patient er dekompenseret på grund af et fald i hæmoglobinkoncentrationen og har brug for en hurtigere stigning i hæmoglobin. Pakket rødcelletransfusion kan være indiceret til gravide kvinder med svær anæmi (Hb på 6 g/dL eller mindre) tæt på forfaldsdato eller mindre end 8 g/dL, hvis de har øget risiko for blodtab ved fødslen.
folatmangel ses i 5% tilfælde af anæmi under graviditet. Det er forbundet med hæmolytiske anemier, hæmoglobinopatier, antiepileptika og dårlig ernæring. En dosis på 5 mg oral folsyre dagligt anbefales til korrektion af anæmi., I tilfælde af vitamin B12-mangel anbefales 250 µg cynacobalamin administreret parenteralt hver uge til behandling af anæmi. I tilfælde af alvorlig anæmi på kort sigt-daglig vitamin B12 i en dosis på 100 µg bør administreres i en uge.
Ledelse under fødslen
Krydsmatchet blod skal være tilgængeligt, hvis det er nødvendigt i tilfælde af betydelig blødning på leveringstidspunktet. Streng asepsis er meget vigtig. I tilfælde af alvorlig anæmi med kongestiv hjertesvigt er aktiv styring af tredje fase (med methyl ergometrin) kontraindiceret.,
postpartum management
tæt overvågning skal udføres for tegn på dekompensation, infektion eller trombose. Passende tromboprofylakse og antikonceptionsvejledning bør gives, og hæmatintilskud bør fortsætte.,
de Seneste fremskridt i behandling af anæmi
Erythropoetin er den nye agent, der anvendes i behandlingen af anæmi i følgende situationer:
- Erythropoietin mangelfuld anæmi
- Alvorlige eller skrider jern-mangel anæmi
- Jehovas Vidner eller andre nægtelse af blodtransfusion
- Placenta previa (eller placenta accreta)
- Præoperative og postoperative patienter
- Autologt blod donation
- Hæmoglobinopatier.
Erythropoietin vinder popularitet som en terapeutisk mulighed under graviditet og postpartumperioden., Yderligere forskning er nødvendig for at etablere et standard dosis-og doseringsinterval.
yderligere læsning
- Verdenssundhedsorganisationen. Stolt .fus R, Dreyfuss M. retningslinjer for brug af jerntilskud til forebyggelse og behandling af jernmangelanæmi. International International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_supplementation.pdf
- Goone .ardene M, Shehata M, Hamad A. anæmi under graviditet. Bedste Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012; 26: 3-24.
- Kumar N, Divakar H, Manyonda I., P101 stammer den stigende tidevand af jernmangelanæmi i graviditeten: er intravenøs jern saccharose et levedygtigt alternativ til den mislykkede jern-folat tilskud program i Indien? Int J Gynecol Obstet 01/2009; 107.