Størrelsen af bronkoskop eller kateter. Bronchoscopes kommer i faste størrelser, derfor, for børn i forskellige størrelser, forskellige proportioner af de nedre luftveje vil blive samplet for en given lavage volumen. Anvendelsen af en lille bronkoskop (f 3, 3.,6 mm ydre diameter) vil resultere i skylning af en mere perifer del af lungen hos et ældre og større barn end hos et lille barn. Derudover er det blevet observeret, at kilen af et smalt bronchoskop hos et større barn er forbundet med et mindre gendannelsesvolumen (muligvis på grund af distal luftvejskollaps) (18).
i blind nonbronchoscopic BAL har det anvendte kateter en smal ydre diameter (f.eks. 8 fransk gauge med en ydre diameter på 2,6 mm), hvilket tillader kile i en mere distal luftvej sammenlignet med aktuelt tilgængelige fiberoptiske bronkoskoper., Katetret størrelsen har været varieret med dimensioner af den endotrakeale tube (ETT) (6F sporvidde for < 3.5 ETT, 7F måler 3.5 ETT, 8F sporvidde for > 3,5 til 5 ETT, og 10F sporvidde for > 5.5 ETT), og derfor med størrelsen af barnets (15, 16).
når bronkoskopisk kile forekommer centralt, vil dette potentielt resultere i en BAL med øgede neutrofilprocenter, men med færre makrofager (7, 9, 12, 13).
volumen af væske indpodet., Mængden af indpodet væske kan varieres i et forsøg på at korrigere for patientstørrelse og har varieret fra 0, 5 til 3 ml/kg i forskellige undersøgelser. Ratjen og Bruch (11) har foreslået, at hvis BAL volumen justeres til kropsvægt en konstant brøkdel af epitelforing kan opnås. De rettet dette ved hjælp af en vægt-justeret BAL af 1 ml lavage væske pr kg legemsvægt for hver af tre lavages., De udelukkede den første alikvot og fandt, at de absolutte koncentrationer af både urinstof og albumin (fortyndingsmarkører) var bemærkelsesværdigt konstante i hele aldersområdet 3-15 år hos normale børn.
Nogle undersøgelser har brugt et fast volumen, for eksempel 10-20 ml uanset patientstørrelse eller vægt (2, 8, 14), og andre har brugt 10-15% af den estimerede funktionelle restkapacitet., Når en lille fast volumen anvendes, eller hvis den første BAL prøve er analyseret separat, dette betragtes som en “bronchiale” vaske ” i stikprøven, overvejende fra de ledende luftveje og kan have en lav total celletal og procentdel af makrofager, men en høj procentdel af neutrofiler (7, 9, 12, 13). Mange af de betingelser, som BAL bruges til forskning, involverer overvejende “luftveje”, og denne bronchiale prøve kan være vigtig. Den blinde ikke-bronkoskopiske teknik ser ud til at prøve både de proksimale og distale luftveje, i det mindste hos intuberede nyfødte (13)., Belfast-gruppen (2, 14) anvendte en ikke-bronkoskopisk teknik til opnåelse af BALVÆSKE med en fast kateterstørrelse og en fast volumenskylning. Begrundelsen bag denne tilgang var, at kateteret i mindre børn ville kile mere proksimalt, og det faste skyllevolumen ville være forholdsmæssigt større, hvorimod kateteret i større børn ville kile mere perifert, hvilket kræver et mindre volumen for at tilvejebringe en lignende prøve af luftvejsvæske. Dette er blevet underbygget ved ikke at finde nogen aldersrelaterede variationer i de cellulære værdier., Hos meget små børn kan det faktiske samlede volumen, der er genvundet, selv efter to eller tre gentagne instillationer, være lille, og det synes klogt at beholde hele prøven til analyse.
opholdstid. Typisk genvindes 20-60% af skyllevæsken. I nogle undersøgelser er det indpodede væskevolumen aspireret øjeblikkeligt (2, 7, 8, 10, 12, 14), mens der i andre undersøgelser har været en kort pause med en længere opholdstid (13)., Forøgelse af opholdstiden vil påvirke undersøgelser af fortyndingsfaktorer, når urinstoffortyndingsmetoden anvendes, da denne metode er baseret på antagelsen om, at urinstof diffunderer uafhængigt af vaskulær permeabilitet eller aktive transportmekanismer. Urinstof bør derfor have samme koncentration i epitelforingsvæsken (ELF) som i plasma, og ved at bestemme den relative fortynding kan det nøjagtige volumen af ELF bestemmes. Begrænsninger i denne metode er imidlertid blevet foreslået i voksenundersøgelser, hvor sekventielle alikvoter (og dermed en lang effektiv opholdstid) kræves for at udføre BAL., I denne situation diffunderer urinstof under skylningsproceduren og er afhængig af væskens opholdstid i lungen (19).
Siteebsted. I de fleste rapporter, bronkoskopet er kilet i den højre midterste eller lingulære lobe, da, hos voksne, dette har givet høj og ensartet væskegenvinding. Placeringen af skylning er muligvis ikke vigtig, når man studerer sunde børn (8). Vi ved dog ikke, om dette også gælder for angiveligt diffuse lungesygdomme, såsom astma og neonatal CLD, hvor der kan være regionale variationer., Fordi det er en blind teknik, kan ikke-bronkoskopisk skylning standardiseres på stedet. Det menes dog, at hvis spædbarnets hoved drejes til venstre, vil kateteret kile distalt til højre bronchus (13, 20).
ukendt BAL fortyndingsfaktor. Den genvundne lavagevæske indeholder en lille brøkdel af ELF (med cellulære og ikke-cellulære komponenter), der fortyndes i varierende grad. Graden af fortynding afhænger af det indpodede volumen, det overfladeareal, som lavagevæsken er i kontakt med, og opholdstiden, hvoraf ingen er blevet standardiseret., Fortyndingsmarkører som urinstof og albumin anses for upålidelige til korrektion for ELF-fortynding (21). Urinstofkoncentrationen i BAL påvirkes af opholdstid, og hvis epitelpermeabilitet ændres med betændelse, er der en stigning i albumin i elven. Når skylning blev udført med et lille fast volumen og en blind nonbronchoskopisk teknik, viste urinstof som fortyndingsmarkør en lignende fortyndingsgrad i BAL fra normale børn og voksne (14)., Desuden, Ratjen og Bruch (11) foreslog, at hvis BAL volumen justeres til kropsvægt en konstant brøkdel af epitelforing kan opnås. Dette er usandsynligt, at det er tilfældet i patologiske tilstande.
det er vanskeligt at afgøre, om disse forskelle i Bal-prøveudtagningsteknikker er af praktisk betydning, og dette fortyndingsdilemma kan være en distraktion. For at overvinde fortyndingsproblemet kan tællinger af hver celletype udtrykkes som en procentdel af det samlede antal celler i BAL., Det er vigtigt at registrere, om epitelcelletællinger er inkluderet, når procentdele af de andre celletyper beregnes, og om den citerede procentdel er en procentdel af hvide blodlegemer eller af det samlede celletal. Det ser ud til, at de små forskelle i procentdele, der ses i undersøgelser af normale cellulære referenceværdier i BAL hos børn, forklares ved den måde, hvorpå den første alikvot eller “bronchial vask” blev håndteret (separat eller samlet) og ved hvordan de cellulære procentdele blev udtrykt.
Der er ingen standardiseret metode til rapportering af acellulære data., Det har været foreslået, at en semiquantitative tilgang, som ikke er påvirket af fortynding, er at udtrykke lavage resultater som differential proportioner af komponenter i forhold til hinanden, eller som beløb per milliliter med oplysninger om lavage metode og input og nyttiggøres mængder (21).
det er sandsynligt, at både bronkoskopiske og ikke-bronkoskopiske metoder giver lignende cellulære BAL-resultater hos normale børn (22).
sikkerhed og etiske spørgsmål. Bal prøveudtagning er sikker. Forbigående og sædvanligvis mindre bivirkninger omfatter reversibel hypo .i og forbigående feber, som normalt er mild (23)., På trods af dette er det etisk vanskeligt at retfærdiggøre den sedation eller anæstesi, der kræves til BAL hos små børn til forskningsformål. Ikke desto mindre er der fundet etisk acceptable metoder til opnåelse af BALVÆSKE til forskning hos børn. Seriel TA – og BAL-væske kan opnås fra sugeprøver, der er genvundet efter rutinemæssigt pulmonalt “toilet” hos ventilerede nyfødte og små børn (13, 17). BAL-prøver er opnået hos normale børn og børn med stabil astma, der tilfældigvis gennemgår elektiv kirurgi for ikke-pulmonale tilstande (2, 9-11, 15, 16)., Den yderligere anvendelse af lavage prøver til forskningsformål fra børn med astma, og små børn med hvæsen, CF, stridor, og kronisk hoste gennemgår klinisk indikeret bronkoskopi er blevet rapporteret (3-5, 7, 8, 12).