Alfandre: Den generelle forudsætning for argumentet er, er, at vi finder, at AMA udledninger ikke, er ikke blevet påvist at fremme patientens pleje i nogen evidensbaseret måde, og vi ved, at der er beviser for stigmatisering og reduceret adgang til behandling for disse patienter. Så fra et etisk perspektiv er der virkelig minimal fordel, um, eller ingen identificeret fordel, og der er nye tegn på skade., Tamar: så disse situationer behøver ikke at stoppe vores forsøg på at yde den bedst mulige pleje, det omdefinerer det bare og spørger “Hvad er nu den næste bedste måde at tage sig af denne patient?”
Margot: højre, og det fører os også til at tackle en vigtig myte om AMA-udledninger. Jeg har hørt dette, og jeg ved, at mine kolleger også har det: er det sandt, at hvis en patient forlader AMA, dækker hans forsikring ikke indlæggelsen? Det bruges nogle gange som begrundelse for at overbevise nogen om at forblive indlagt.,
vi gravede ind i dataene om dette, og der er en stor undersøgelse fra 2012, der kæmmede gennem optegnelserne over 46.000 optagelser. Cirka 1% af disse indlæggelser endte i Ama-udledninger, og da de kiggede gennem disse poster, fandt de i alt 453 patienter, der forlod AMA, der havde en form for sundhedsforsikring. Mens nogle af kravene endte med at blive afvist af administrative grunde, såsom at indsende regningen for sent, blev ikke en eneste afvist, fordi patienten forlod AMA.,
Jafar: Wowo.jeg har længe løjet for folk om dette i lang tid… og for at være ærlig har jeg forsøgt at udnytte det for at holde folk på hospitalet. Jeg vil næsten have, at det skal være sandt, men du ved, det er mig, der prøver at mobbe patienten økonomisk til at gøre, hvad jeg vil have dem til at gøre med deres indlæggelse. Men det er en virkelig nyttig myte for os at debunk, jeg tror, det bliver kastet meget rundt, så jeg ser virkelig frem til at lyde smart næste gang dette kommer op.
Tamar: så Dr .. , Alfandre tog os med at prøve at omformulere udledninger mod lægelig rådgivning, som muligheder for at diskutere vores patienter ” konkurrerende prioriteter, og en måde at fokusere på fælles beslutningstagning og skadesreduktion. Vi så forhåbentlig debunked et par af de større myter, der væven over AMA udledninger. Med det vil vi vende det tilbage Dr. Alfandre for nogle take-home punkter på strategierne for at gøre alt dette effektivt.
Dr., Alfandre: forhåbentlig kan jeg give en slags generelle rammer til at tænke over problemet igen i betragtning af nogle af de værdier, vi har talt om eller fremme fælles beslutningstagning og skade reducerende alternativer. Så som du sagde det første, deler jeg dem op i adfærdsmæssige og kognitive strategier. Den første ting er fra et adfærdsmæssigt synspunkt involverer andre, ikke? Og det betyder patientens familie, patientens venner, patientens sundhedsudbyder,patientens primære læge. Involver andre mennesker, som patienten kender og stoler på., Fordi hvis du er den, hvis det er første gang, du møde patienten, de er usandsynligt, at stole på dig eller nødvendigvis ønsker at blive enige med, hvad du siger.
den anden ting er at maksimere mængden af beslutninger, som patienten kan kontrollere. Jeg havde en interessant samtale med en psykiater om dette, og han talte om at gøre det ubevidste “Nej” bevidst. Så patienter siger måske bare nej, fordi jeg vil høre, de har ikke tænkt over konsekvenserne af den sag, du beskrev. De har ikke tænkt igennem alle alternativerne., De er ligesom, jeg er færdig med at være her. Jeg har brugt number antal nætter ikke sove, bliver vågnet op hvert par timer. Personen på mit værelse skriger, Jeg er ubehagelig. Ikke? De tænker ikke nødvendigvis gennem alle de risici, der er forbundet med at forlade, de tænker bare, at jeg vil være mere komfortabel derhjemme. Um, og så vil du bremse den proces, men også hjælpe patienten med at kontrollere, hvad de kan inden for hospitalsmiljøet., Så nogle gange når du går til sengen og patienten siger, jeg er klar til at forlade, finder du ud af, hvad der er på deres sind, hvad deres bekymringer er, og du finder ud af, at de ikke ønsker at få deres livstegn kontrolleret klokken to om morgenen. Så du giver dem den mulighed for at kontrollere det om deres sundhedsmiljø. Så du maksimerer alt, hvad du kan om patientens oplevelse på hospitalet.
den tredje, Jeg tror, vi har talt om, er empati, og det kræver praksis., Så når du går ind i rummet, ja, du får, du har fire sider sikkerhedskopieret, og nu løber du til sengen for at tale med denne patient. Mind dig selv, Okay, jeg vil ikke argumentere med patienten. Patienter vil blive hørt, ikke? De ønsker ikke nødvendigvis at have ret, de vil bare blive hørt.
og så hvis du minder dig selv om, og jeg vil empati med denne patient, vil jeg ikke argumentere, du vil ofte finde ud af, hvad der sker med patienten, hvad patienten er bekymret for. Det vil også berolige dig lidt., Du vil ikke føle dig så aktiveret og antagonistisk. Det er tredje punkt.
den sidste er, som vi har sagt før, afhængig af betroet juridisk rådgivning. Så hvis du ikke ved det, så spørg din deltager, Hej, hvad er mine juridiske forpligtelser her? Og når du ved, hvad de er, er det lettere at slappe af. Det er lettere at fokusere på patientens pleje.
og derefter de kognitive strategier., Den første er en konflikt som en mulighed, som vi talte om, at se en patients ønske om at forlade AMA er en mulighed for at få en samtale om, hvad der er vigtigt for patienten, hvad der er på patientens sind, hvad er kendskabet til patienten, højre? Jeg mener, meget af arbejdet med at interagere og tilpasse sig patienter er at finde ud af, hvad der er vigtigt for dem. Og nogle gange er det sådan, jeg er, det er sådan, de fortæller os. De fortæller os, at de er klar til at forlade. Så se det igen som en mulighed snarere end som en udfordring for din autoritet.,
det andet er at forstå og acceptere patienter med stofbrugsforstyrrelse. Jeg bringer det op specifikt, fordi så mange flere patienter med stofbrugsforstyrrelser sandsynligvis vil forlade mod lægehjælp. Så jo mere træning du har, jo mere komfort har du i pleje af patienter som denne, jo lettere er det for dig at yde pleje af høj kvalitet og fokusere på deres behov.
og så er den sidste del selv bestemme, om du vil aflade patientens AMA eller ej. Det er et valg, som jeg overlader til den enkelte sundhedsudbyder., Jeg er her ikke for at sige, at du aldrig skal udskrive en patient AMA. Jeg siger blot tænke over, om det kommer til at fremme patientens pleje. Tænk på de skader, der er forbundet med betegnelsen. Igen handler det ikke om udpegelsen af udledningen, både i posten og diskuterer med patienten. Jeg fortæller altid praktikanter og andre læger, det handler ikke om ikke at anbefale, at patienten forbliver indlagt på hospitalet., Det handler om at lade dem kende deres muligheder, lade dem vide risiciene, fordelene, og i så fald anbefale at de bliver på hospitalet, fordi det ville fremme deres helbred. Men når man tager det næste skridt videre og formaliserer beslutningen, dokumenterer ind i posten ved hjælp af en AMA-udskrivningsformular, har de aldrig vist sig at fremme en patients pleje. Så tænk, overveje selv, ligesom andre høj værdi pleje beslutninger er, hvad jeg gør faktisk fremme patientens pleje eller er det faktisk skade patienten potentielt?, Så det er de vigtigste strategier
Margot: tak til Dr. Alfandre for disse hjemmepunkter. Vi har dækket en masse i denne episode – vores etiske og juridiske forpligtelser over for vores patienter, nogle strategier for at møde dem på halvvejen, og en ramme til at strukturere en samtale, der kan bidrage til at afbøde nogle af de konflikter, der ofte kommer op, når en patient har den ene fod ud af døren. Vi planlægger en episode for at udforske et problem, som mange af os finder udfordrende: kapacitetsvurderingen. Det er et så nuanceret emne, at det virkelig havde brug for en hel episode for sig selv, så hold dig tunet., Vi ønskede også at erkende, at selv under de bedste omstændigheder går ama-diskussioner ikke altid efter planen. Vi mener, at de rammer, der er skitseret i denne episode, virkelig er nyttige og har potentialet til at forbedre det terapeutiske forhold eller sikkerheden ved en AMA-udledning eller endda overbevise en patient om at blive, men nogle gange i lyset af det hele vil du slå ud. Mens jeg undersøgte og optog denne episode, havde jeg flere patienter forladt, hvilket var temmelig ydmygende., Klinisk medicin kan være udfordrende og vidunderlig på alle disse vanskelige måder, og i slutningen af dagen – bare fortsæt med at prøve dit bedste.
så jeg ønskede at lukke ud med et par sidste ord. Jeg ville gentage, hvad Tamar sagde i begyndelsen, hvilket er, at dette er en virkelig vidunderlig ramme, men en, der gælder for patienter, der har demonstreret kapaciteten til at forlade hospitalet mod medicinsk rådgivning. Og der er der et par store problemer, som vi ikke kunne tackle i denne episode., En af dem er kapacitetsvurderingen, som fortjener en episode for sig selv, og det er en episode, som vi håber at gøre i fremtiden. Og et par andre ting, der stadig efterlader mig urolig, som hvad der sker, når du og patienten efter en virkelig fuld og produktiv samtale bare ikke kan slå sig ned på det samme svar. Um, og jeg er sikker på, at der er mange problemer, som du som vores lyttere sandsynligvis har stødt på, at vi ikke var i stand til fuldt ud at tackle i denne episode., Så jeg ønskede at sige, at fordi jeg ved, at jeg føler mig personligt utilstrækkelige, når jeg ikke er i stand til at løse et klinisk problem eller en klinisk situation, og jeg vil bare lige erkende, at klinisk medicin er virkelig svært, og, øh, udfordrende, og det er virkelig skønt i vanskelige måder, og bare holde på at forsøge dit bedste.
Tak til:
Audio Editor: Julia Skubisz
Illustration: Dr. Michael Shen
Endeløse Teknisk Support: Harit Shah
Musik komponist: Peter Mark Kendall og Gabriel Stern af Hickory Kollektive fra Hickory Kollektive