I oktober 2004, Federal Drug Administration (FDA) har udsendt et “black-box” – etiket advarsel, der angiver, at brugen af visse antidepressiva til behandling af depressiv lidelse (MDD) i unge, kan forøge risikoen for selvmordstanker og-adfærd., Advarslen kom kort efter FDA ‘ s Britiske modstykke, Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), konkluderede, at selektive serotonin reuptake hæmmere (Ssri), med undtagelse af fluoxetin (Prozac), bør ikke anvendes til at behandle den unge med store depressive lidelser.

MHRA s henstilling fra 2003, der er baseret på en rapport fra Committee on Safety of Medicines ” Expert Working Group, hedder det, at, med undtagelse af fluoxetin, Ssri-præparater har ikke fundet effektive i randomiserede kliniske forsøg ., Desuden bemærkede gruppen også en øget risiko for selvmordsadfærd blandt unge patienter, der blev behandlet med SSRI ‘er, og vurderede, at balancen mellem risici og fordele ikke favoriserede brugen af SSRI’ er til unge med MDD. Kun fluoxetin viste betydelige terapeutiske fordele, fluvoxamin (Luvox) manglede dokumentation til at berettige en cost-benefit-analyse.

MHRA ‘s undersøgelse af sikkerheden ved SSRI’ er ved behandling af unge med alvorlig depressiv lidelse opstod serendipitøst., I evalueringen af GlaxoSmithKline ‘ s ansøgning om godkendelse af anvendelse af paroxetin (Paxil) til behandling af unge med obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) og social angst lidelse, MHRA venligst alle data, herunder ikke-offentliggjorte forsøg fra GlaxoSmithKline. En undersøgelse af dataene viste, at antallet af selvmordsforsøg var højere blandt unge patienter, der tog Paro .etin til MDD end blandt den placebokontrollerede gruppe . MHRA lancerede derefter en bredere undersøgelse af sikkerheden ved SSRI ‘ er og anmodede om alle data fra farmaceutiske virksomheder., Det var denne meta-analyse af de nyopdagede beviser, der førte Ekspertarbejdsgruppen til sin anbefaling . Svar til MHRA ‘ s anbefaling, FDA iværksat sin egen undersøgelse for at afgøre, om der var en øget risiko for suicidality blandt pædiatriske patienter med medicinsk udstyr, der behandles med Ssri-præparater .

en væsentlig forskel mellem FDA ‘ s undersøgelse og MHRA var, at FDA gennemførte en uafhængig omklassificering af suicidalitet., Da de oprindelige forsøg ikke eksplicit undersøgte forbindelsen mellem SSRI ‘ er og selvmordsadfærd, var FDA bekymret for, at dataene ikke anvendte konsistente målinger af suicidalitet på tværs af forsøg. En gruppe på 10 pædiatriske suicidologer arrangeret af Columbia University førte til en uafhængig og blind omklassificering. Konklusionen af denne metaanalyse ved hjælp af de omklassificerede data var, at brugen af alle antidepressiva øgede risikoen for suicidalitet blandt pædiatriske patienter med MDD ., Som et resultat, FDA har udstedt en black-box advarsel for de ni antidepressiva citalopram (Celexa), fluvoxamin (Luvox), paroxetin (Paxil), fluoxetin (Prozac), sertralin (Zoloft), venlafaxin (Effexor), mirtazapin (Remeron), nefazodone (Serzone), og bupropion (Wellbutrin).

den sorte boks er den mest alvorlige advarsel FDA kan placere på et lægemiddel, der mangler et direkte forbud. Den dristige tekst vises i begyndelsen af indlægssedlen, der ledsager hver recept, og advarer om, at antidepressiv anvendelse til børn og unge kan øge risikoen for suicidalitet., Det fremgår også, at der, med undtagelse af fluoxetin til MAD og OCD og sertralin og fluvoxamin for OCD, antidepressiva er ikke godkendt til pædiatriske patienter. Black-bo.advarsler forbyder også formidling af “påmindelsesannoncer” (dvs. reklamer, der nævner stoffernes navne, men ikke deres indikationer). Sammen med en Black-bo .advarsel, en patient medicin guide ledsager hver recept eller refill for et antidepressivt middel. Vejledningen advarer om, at et barns eller teenagers selvmordsrisiko kan stige som følge af at tage antidepressiva til behandling af MDD., I maj 2006 udvidede FDA advarslen til at omfatte 36 antidepressiva og hævede alderen på potentielt sårbare patienter fra 18 til 24 .

Dokumentation

Den primære problem FDA konfronteret var at afgøre, hvad den offentlige sundhedspolitik til at vedtage i mangel af robuste beviser, pålidelige og konsistente data om virkningen af antidepressiv medicin, især med hensyn til suicidality, på pædiatriske patienter med MDD var, og fortsætte med at være knappe.,

Selv om FDA ‘ s meta-analyse af data leveret af farmaceutiske producenter angiver, at suicidality risiko for 9 antidepressiva i MDD forsøg var 1.37 (citalopram) til 8.84 (extended-release venlafaxin) gange højere end for placebo, en række andre undersøgelser viser forskellige resultater . I en økologisk undersøgelse, der sammenligner selvmordsrater mod antidepressive receptpligtige satser på amtsniveau i USA, efterforskere fandt, at højere antidepressive receptpligtige satser korrelerede med lavere selvmordsrater blandt børn ., En anden befolkningsbaseret undersøgelse af selvmordsrisiko i den indledende fase af antidepressiv behandling for 65.103 patienter (ikke begrænset til børn) viste ikke en forhøjet risiko for selvmord eller selvmordsforsøg, der førte til indlæggelse . For nylig fandt en metaanalyse, at brugen af Fluo .etin til behandling af pædiatriske patienter med MDD hverken øgede eller signifikant reducerede risikoen for suicidalitet .,

ud over de ukendte omkostninger ved øget suicidalitetsrisiko er der modstridende bevis for effektiviteten af antidepressiva til behandling af pædiatriske patienter med større depressiv lidelse. FDA godkendte Fluo .etin til pædiatrisk MDD-behandling, og en række undersøgelser giver dokumentation . Ikke desto mindre viste en undersøgelse af sertralin—et lægemiddel, der ikke var godkendt af FDA til behandling af pædiatrisk depression—at det overgik placebo i et randomiseret klinisk forsøg .,

med begrænset bevis skal FDA bestemme, om de terapeutiske fordele ved antidepressiva til behandling af pædiatrisk MDD opvejer omkostningerne ved en tilsyneladende forhøjet risiko for suicidalitet. Det dilemma er skarpe: gør intet kunne udsætte unge og børn, der tager antidepressiva til en øget risiko for suicidality for eventuelt mager terapeutiske fordele, men tidlig advarsel om fare for, at antidepressiva kan også afskrække meget brug for behandling for patienter med pædiatrisk depressiv lidelse.,

faktisk identificerer to nylige undersøgelser nogle bekymringer med FDA ‘ s black-bo.advarsel om antidepressiva. Et hovedmål med at indføre etiketadvarslen var at sikre større tilsyn med pædiatriske patienter i de indledende stadier af antidepressiv behandling. I en efteradvarselsundersøgelse opdagede efterforskere, at hyppigheden af kontakt mellem patienter og klinikere ikke steg .

mere bekymrende er stadig muligheden for, at FDA ‘ s advarsel kan have ført til et uforudset fald i både depressionsdiagnoser og behandlinger., I en undersøgelse fra 2009 rapporterede efterforskere, at der mellem 2004 (året for fremkomsten af black-bo. – advarslen) og 2007 var et betydeligt fald i antallet af MDD-sager, der blev diagnosticeret landsdækkende, i modsætning til fremskrivninger baseret på Historiske data. Advarslen påvirkede ikke kun muligvis pædiatriske tilfælde, men havde også en afsmittende virkning på voksne og geriatriske tilfælde.

den samme undersøgelse bemærkede også, at mens brugen af antidepressiva til behandling af større depressiv lidelse var faldet, havde der ikke været nogen tilsvarende stigning i substitutionsbehandlinger., Patienter i alle aldre med MDD, ser det ud til, er mindre tilbøjelige til at blive diagnosticeret med sygdommen og er mindre tilbøjelige til at modtage passende behandlinger siden introduktionen af black-bo. – advarslen. Desuden viser en nylig undersøgelse af teenagers selvmordsdata fra National Center for Injury and Prevention and Control, at der i modsætning til den nedadgående tendens før 2003 var en betydelig stigning i dødeligheden på grund af teenagers selvmord mellem 2003 og 2005 ., Selvom man ikke med sikkerhed kan tegne en årsagssammenhæng mellem introduktionen af black-bo. – advarslen og stigningen i teenagers selvmord, giver dataene alvorlige bekymringer over utilsigtede konsekvenser af FDA-advarslen.

analyse

man kan stille spørgsmålstegn ved visdommen i FDA ‘ s beslutning om at udstede en black-bo.advarsel på grundlag af begrænset bevis for både risikoen for suicidalitet og effektiviteten af antidepressiva til behandling af MDD., Det mere materielle politiske spørgsmål er, hvad et reguleringsorgan bør gøre, når der skal træffes en presserende politisk beslutning i mangel af kvalitetsbevis .

til sit forsvar for teismen argumenterer den amerikanske filosof Williamilliam James I viljen til at tro, at beslutninger ikke altid skal træffes på grundlag af beviser . Faktisk ville man under nogle omstændigheder ikke være irrationel til at træffe beslutninger i mangel af dokumentation., For James skal de omstændigheder, der retfærdiggør beslutninger, der ikke er baseret på bevis, opfylde tre betingelser: de skal være levende, tvunget og betydningsfulde. En levende beslutning er en, hvor enten valg eller hypotese indeholder en vis appel, dog lille. En tvungen beslutning er en beslutning, der ikke kan undgås. James antyder, at det bydende nødvendigt at “vælge mellem at gå ud med din paraply eller uden det” ikke er en tvungen beslutning; man kan simpelthen undgå at tage en beslutning ved ikke at gå ud. En logisk udtømmende disjunction som “enten være en teist eller ej” tvinger en beslutning., Endelig er en vigtig beslutning en, der indebærer en betydelig indsats.

det dilemma, som FDA konfronterede, opfyldte alle tre betingelser. Det levede i den forstand, at en bred vifte af cost-benefit-resultater ved at ordinere antidepressiva til pædiatriske patienter med MDD var alle plausible i lyset af et næsten vakuum af beviser. Ifølge James ‘ syn på pragmatisk begrundelse ville manglen på bevisstøtte betyde, at troen på og troen mod brugen af antidepressiva til sikker behandling af pædiatriske MDD-patienter begge var lige så rationelle., At advare eller ikke at advare udgør et logisk udtømmende dilemma. FDA kunne heller ikke have undgået beslutningen. Endelig var indsatsen på beslutningen åbenlyst høj.FDA stod over for et dilemma, hvor det var epistemisk forsvarligt at træffe en nonvidence-baseret beslutning. Men var dens beslutning moralsk forsvarlig? Ved at fremsætte en offentlig anbefaling undergravede FDA den bevisneutralitet i det hensigtsmæssige at behandle pædiatrisk MDD med antidepressiva. Advarslen bliver nu i sig selv “bevis”, selvom FDA ‘ s beslutning ikke var evidensbaseret.,

en moralsk foretrukket rute kunne have været at præsentere manglen på beviser klart og at gentage rationaliteten af begge valg. At tillade enkeltpersoner at tage deres egne beslutninger demonstrerer en respekt for flere rationelle muligheder i en sammenhæng med bevismangel.