I. Akut Alvorlig aortaregurgitation: hvad enhver læge har brug for at vide.

akut alvorlig aorta regurgitation (AR) opstår, når der er hurtig forstyrrelse af aortaklaffens anatomiske integritet. Som følge heraf fører den pludselige pålæggelse af et stort regurgitantvolumen til en kraftig stigning i diastolisk tryk i venstre ventrikel og et fald i fremadgående slagvolumen. De kliniske korrelater inkluderer akut lungeødem og lejlighedsvis kredsløbskollaps.,

ikke alle patienter, der har akut respirationssvigt, og nogle kan dog vise kliniske tegn på biventrikulær hjertesvigt uden markante respiratoriske tegn. De mest almindelige årsager til akut alvorlig AR inkluderer infektiv endokarditis og aortadissektion.

II. diagnostisk bekræftelse: er du sikker på, at din patient har Akut Alvorlig aortaregurgitation?

kliniske scenarier

Akut Alvorlig AR bør overvejes i differentialdiagnosen af alle patienter, der har pludselig uforklarlig hæmodynamisk sammenbrud og åndedrætssvigt.,

• det mest almindelige kliniske scenario, hvor akut alvorlig AR opstår, er hos patienten med etableret aortaklaffendokarditis, der manifesterer sig med hurtig hjertesvigt. Alternativt kan patienter, der ikke har en etableret diagnose af endokarditis, have feber, kardiorespiratorisk svigt og positive blodkulturer. Lungeødem i nærvær af en normal hjertestørrelse på en røntgenbillede af brystet kan være den eneste ledetråd til diagnosen i denne indstilling.,

• Den anden omstændighed, som en plejl aortaklappen folder er stødt på, er ved fastsættelsen af akut type, En aortadissektion, når dissektion strækker sig ind i bunden af aorta indlægsseddel. I dette tilfælde er der normalt en historie med pludselige, alvorlige” rive ” bryst-og rygsmerter med hurtig indtræden af åndedrætssvigt.

• Akut alvorlig AR kan komplicere kvæstelser i brystet (fx, slående rattet i løbet af et motordrevet køretøj ulykke) eller deceleration skade, og bør overvejes, hvis patienten præsenterer med lungestase., En ny diastolisk murmur, især hvis den ledsages af radiografiske tegn på lungeødem i brystet, skal advare klinikeren om diagnosen. Men som nævnt ovenfor, selv om murmuren ikke er værdsat, bør konstellationen brysttrauma og lungestopning rejse mistanke om traumatisk forstyrrelse af aortaklappen.

• sjældent kan alvorlig AR udvikle sig pludseligt efter prolaps af en myomomatøs fenestreret aortakus. Under disse omstændigheder er der normalt ingen forudgående historie om en akut ansporingsproces.,

• endelig kan alvorlig AR udvikle sig i indstillingen af aortaballonvalvotomi eller transcateter aortaventiludskiftning.

B. Historie Del 2: Forekomsten:

Prævalens og risikofaktorer

Den sande incidens og prævalens af akut alvorlig AR er ikke kendt, men det er helt klart afhængig af antallet og udbredelsen af årsagerne til AR. Mens forekomsten af infektiv endokarditis ser ud til at være uændret fra 1970 til 2000, synes forekomsten af type a aortadissektion at være stigende over tid.,

Disponerende risikofaktorer for smitsom endocarditis menes at være strukturelle kardielle misdannelser, der forstyrrer endocardium ved hjælp af højhastighedsstråle skade i overværelse af blodbårne bakterier, der kolonisere overflader af ventilen. De mest almindelige disponerende læsioner for aortaklappen endocarditis er medfødt bicuspid aortaklappen og protetisk hjerteklap.

den typiske patient i det internationale register for aortadissektion var en mand i sit syvende årti med historie med hypertension., Andre risikofaktorer inkluderer bindevævssygdomme, såsom Marfan-syndrom og Ehlers Danlos-syndrom, en bicuspid aortaklap eller aterosklerotisk sygdom.

Type A dissektion forekommer hyppigst hos to grupper af patienter, ældre mænd med en historie med hypertension og yngre patienter med Marfan-syndrom. I sidstnævnte gruppe kan en familiehistorie med pludselig uforklarlig død eller en fysisk undersøgelse, der er i overensstemmelse med Marfan-syndrom, rejse mistanken om en dissektionsetiologi for akut AR, hvor den ikke tidligere ville have været underholdt.

C., Historie Del 3: konkurrerende diagnoser, der kan efterligne akut alvorlig aorta Regurgitation.

differentiel diagnose

en række tilstande bør overvejes, når en patient præsenterer:

Scenario 1

feber, leukocytose, respirationssvigt og bilaterale lungeinfiltrater på røntgenbillede af brystet:

1. Bilateral lungebetændelse

2. Septikæmi / systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS)

3. Akut respiratorisk distress syndrom (ARDS)

4., Akut myocarditis

det kan være vanskeligt at differentiere disse tilstande fra akut alvorlig AR sekundært til infektiv endokarditis. Patienter med bilateral lungebetændelse har ofte en historie med aspiration, hoste purulent materiale, dårlig ernæring og langvarig mekanisk ventilation.SIRS og ARDS forekommer i indstillingen af overvældende infektion, traumer, forbrændinger, pancreatitis og blodtransfusioner. En historie med intravenøs stofmisbrug, forudgående infektiv endokarditis eller nylige tandprocedurer, bør advare klinikeren om muligheden for aorta-eller mitralventilendokarditis.,

den fysiske undersøgelse, elektrokardiografiske og røntgenfund i brystet er ofte ikke nyttige til at bekræfte diagnosen. Imidlertid er elektrokardiogrammet (EKG) ofte unormalt hos patienter med akut myocarditis.mens patienter med septikæmi eller SIRS ofte har varme ekstremiteter, udviser patienter med svær AR ofte kolde og klamme lemmer. Laboratoriedata såsom forhøjede natriuretiske peptidniveauer kan være nyttige, men det skal huskes, at disse peptidniveauer også kan være forhøjede hos patienter med septikæmi og SIRS., Forhøjede troponinniveauer kan pege på diagnosen myocarditis. Den bedste tilgang er at have et højt indeks for mistanke og for at bekræfte diagnosen med ekkokardiografi.

Scenarie 2:

smerter i Brystet, kredsløbskollaps, og respirationssvigt uden tegn af en inflammatorisk proces:

• myokardieinfarkt med eller uden mekaniske komplikationer, såsom ventrikulær septal brud eller mitral papillær muskel-ruptur

• lungeemboli

Som tidligere nævnt, skriv En aortadissektion er en anden vigtig årsag til akut svær AR., Diagnosen er som regel tydeligt, når der er en klinisk mistanke om aortadissektion og manifestationer af pulmonal vaskulær overbelastning i mangel af karakteristiske elektrokardiografiske tegn på myokardieiskæmi.

aortadissektion kompliceret af svær AR og involvering af højre koronar eller venstre hovedostium kan maskerade som et akut hjerteinfarkt sekundært til plak brud. Lungeemboli er normalt ikke forbundet med tegn på markant pulmonal vaskulær overbelastning.,

Scenario 3:

respirationssvigt sekundær pulmonal vaskulær overbelastning i indstillingen af hjerte af normal størrelse på røntgenbillede af brystet:

1. Hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion

2. Mitral stenose

3. Nylig debut venstre ventrikulær dysfunktion

historie med tidligere indlæggelser for hjertesvigt, typisk for patienter med hjertesvigt med en bevaret uddrivningsfraktion, udelukker næsten diagnosen alvorlig AR som årsag til lungestop., Nylig debut kardiomyopati kompliceret af dekompenseret hjertesvigt kan være vanskeligt at skelne fra akut svær AR. Respiratorisk svigt i indstillingen af mitralstenose ses altid i indstillingen af atrieflimren med en hurtig ventrikulær respons.

D. fysiske undersøgelsesresultater.

mange af de karakteristiske fysiske fund af kronisk, alvorlig AR er ofte fraværende ved akut AR., Konstellationen af takykardi, fraværende eller blød første hjertelyd, enkeltkomponent anden hjertelyd, høj tredje hjertelyd, kort til mellemlang længde decrescendo diastolisk murmur og et positivt duro .ie. – tegn er typiske fund i akut svær AR.mens de fleste af de klassiske fund ved kronisk, svær AR afhænger af et udvidet pulstryk, reduceres pulstrykket normalt på grund af et reduceret slagvolumen og øget perifer vaskulær resistens ved akut AR., Tilsvarende kan den typiske decrescendo diastoliske mumling af kronisk AR afkortes ved akut AR, fordi aorta og venstre ventrikulært diastolisk tryk ækvilibrerer hurtigt (Figur 1).

Figur 1.

• Andre resultater af lægeundersøgelser, såsom feber og splinter blødninger, kan være fundet i patienter med endocarditis eller fraværende sekundære impulser til aorta dissektion kan være tegn på, at årsagen til AR., Forskydning af mitralventilen forårsaget af øget diastolisk tryk fra volumenoverbelastning får S1 til at være blød eller næsten fraværende. Ligeledes mindsker et stigende P-R-interval forårsaget af en myokardie-abscess også intensiteten af S1. Begge ætiologier for en reduceret S1 intensitet kræver hurtig aortaklappen udskiftning.

hvilke laboratorieundersøgelser (hvis nogen) skal bestilles for at hjælpe med at etablere diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

E., Diagnostiske tests

laboratorieundersøgelser

rutinemæssige laboratorieundersøgelser bør omfatte komplet blodtælling, serumelektrolytter, kreatinin og estimering af glomerulær filtreringshastighed, glucose, leverfunktionstest og urinanalyse. Blodkulturer bør opnås, når endokarditis mistænkes.

plasmaniveauer af natriuretiske peptider (B-type natriuretiske og peptid og N-terminal pro-BNP er nyttige biomarkører, når etiologien for respirationssvigt er usikker. En normal koncentration hos en ubehandlet patient har en robust negativ forudsigelsesværdi.,

hvilke billeddannelsesundersøgelser (hvis nogen) skal bestilles for at hjælpe med at etablere diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

billeddannelsesundersøgelser

bryst røntgen: bilaterale pulmonale parenkymale infiltrater eller pulmonale interstitielle ændringer, der tyder på pulmonal venøs overbelastning, findes ofte hos patienter med akut AR. Disse fund er ikke specifikke for denne tilstand, og andre bekræftende billeddannelsestests er påkrævet. Fundet af en udvidet mediastinum hæver specteren af aorta rod dilatation og dissektion.,

ekkokardiografi: en omfattende todimensionel transthoracic ekkokardiografisk undersøgelse vil normalt give diagnosen. I de fleste tilfælde vil ekkokardiografi også give information om den anatomiske abnormitet og karakterisering af den hæmodynamiske sværhedsgrad af aorta regurgitation.

for tidlig lukning af mitralventilen, hvilket indikerer signifikant øget fyldningstryk i venstre ventrikel, kan let demonstreres ved M-mode-ekkokardiografi (Figur 1). Ekkokardiografisk undersøgelse af aortaklappen i bakteriel endokarditis viser generelt tegn på infektion.,

når der er mistanke om ekstravalvulær forlængelse, er det bedst at udføre transesophageal billeddannelse. Ved akut aorta regurgitation forårsaget af akut dissektion kan ekkokardiogrammet afsløre størrelsen af aortaroten og sværhedsgraden af AR. Spektral

Doppler ultralyd bruges også til at kvantificere sværhedsgraden af aorta regurgitation. Disse teknikker er især vigtige, når todimensionel billeddannelse er suboptimal.

computeriseret tomografi: denne billeddannelsesmodalitet er mest nyttig, når der er mistanke om aortadissektion., Det giver information om størrelsen af aortaroden, omfanget af dissektion distalt, og om større arterielle grene er involveret.

hjertekateterisering og koronar arteriografi: invasiv hjerteafbildning udføres ikke rutinemæssigt og er ikke nødvendig for diagnosen eller behandlingsplanen for akut AR.

A. øjeblikkelig behandling.

næsten alle patienter med akut AR udviser svag hæmodynamik, selvom de ved første øjekast ser ud til at være stabile., Initial stabilisering er nødvendig i intensivafdelingen, før den diagnostiske oparbejdning af den underliggende årsag påbegyndes. Medicinsk behandling er rettet mod at reducere pulmonal venøs overbelastning og maksimere hjerteproduktionen i et forsøg på at stabilisere hæmodynamikken før operationen.placering af Lungearteriekateter er sandsynligvis nyttig hos patienter, hvor responsen på vasodilator og andre behandlinger kan være vanskelig at forudsige. Disse patienter er så svage, at de normalt kan styres bedre med hæmodynamiske data.,

intravenøs vasodilator og diuretisk terapi kan være effektiv i denne henseende. Nitroprussid repræsenterer normalt en stabiliserende farmakologisk bro til mere definitive indgreb (f.eks. Endpoints af akut vasodilaterende behandling kan variere fra patient til patient, men rimelig hæmodynamisk endpoints omfatte en reduktion i venstre ventrikels fyldningstryk til 15 mm Hg eller mindre og en stigning i minutvolumen, der vil sikre tilstrækkelig væv ilt levering (normalt en cardiac index >2.,5 L/min / m2), mens der opretholdes et systemisk blodtryk på 90 mm Hg eller højere.

den optimalt effektive og sikre administration af nitroprussid kræver ofte hæmodynamisk overvågning ved hjælp af intraarterielle katetre. Den indledende dosis på 0, 10 til 0, 20 µg/kg/min øges gradvist efter behov for at opnå de ønskede kliniske og hæmodynamiske virkninger.

Hvis årsagen til akut AR Imidlertid er aortadissektion, kan brugen af vasodilatorer øge aortaskærekraft og forværre dissektionen. Dette udgør et vanskeligt klinisk dilemma., Ved dissektion anvendes beta-blokade sammen med vasodilatorer for at reducere blodtrykket. Ved svær AR reduceres blodtrykket dog normalt til at begynde med. Således giver akut AR på grund af dissektion ringe mulighed for effektiv medicinsk terapi og understreger vigtigheden af øjeblikkelig operation.

forøgelse af hjerterytmen ved atrial pacing har også vist sig at reducere regurgitantvolumen, venstre ventrikulær endediastolisk tryk og pulmonalt venetryk hos patienter, der har svær AR., Hovedformålet med medicinsk behandling er at optimere patientens præoperative kliniske status snarere end at tilvejebringe endelig behandling, hvilket potentielt kan forsinke operationen.

Når en nøjagtig præoperativ diagnose stilles og den indledende stabilisering med medicinsk behandling har opnået tidligere snarere end senere, kirurgisk intervention generelt forbedrer resultater og forhindrer, at de langsigtede komplikationer af forsinkede operationer i anatomisk komplekse patienter. Den iboende operative risiko er langt større for denne gruppe af patienter end for dem, der har kronisk svær AR., Den øgede risiko er relateret til den hæmodynamisk ustabile tilstand og de sameksisterende patologiske abnormiteter, såsom infektiv endokarditis eller aortadissektion.

B. fysisk undersøgelse Tips til at Guide ledelsen.

bortset fra forbedringer i åndedrætsstatus, vurderet ved respirationshastighed og iltbehov efter vasodilator-og dekongestiv terapi, vil de andre fysiske undersøgelsesresultater sandsynligvis ikke ændre sig markant i løbet af medicinsk behandling.

C. laboratorieundersøgelser til overvågning af respons på og justeringer i ledelsen.,

• Serumblodprøver: hyppige vurderinger af elektrolytter og leverfunktionstest i den tidlige fase af stabilisering er vigtig, så tidlige tegn på forværring af nyre-eller leverfunktion kan overvåges. Nyrefunktionen kan forringes som et resultat af enten forværring af hæmodynamik eller efter brug af antibiotika eller nyreinfarkt sekundært med septisk emboli eller involvering af nyrearterie i indstillingen af aortadissektion. Tegn på tidlig leverdysfunktion kan indikere begyndelsen af spiralformet multiorgansvigt.,

• natriuretiske peptider: der er ingen rolle for serielle målinger af disse peptider til overvågning af hæmodynamisk forbedring.

• Blod: Mens nogle læger mener, at gentage blod i patienter med smitsom endocarditis bør ikke vise nogen vækst forud for operationen, andre har ikke insisteret på dette, inden ventil operation, især når der er beviser for hæmodynamisk ustabilitet.

E., Almindelige faldgruber og bivirkninger af ledelsen

almindelige faldgruber

• den mest almindelige fejl i behandlingen af disse patienter er en falsk følelse af sikkerhed, at en patient kan vente i længere tid til operation efter indledende medicinsk stabilisering. Gevinsten opnået ved at forsinke operationen er minimal, og risikoen er betydelig.

• kirurger kan være tilbageholdende med at gribe ind, når der er tidlige tegn på multiorgansvigt med forværring af nyre-og leverdysfunktion., Selvom risikoen er væsentligt højere i denne undergruppe af patienter, er det usandsynligt, at stabilisering med langvarig (>48 timer) medicinsk behandling forbedrer multiorgansvigt og vil kun resultere i en meget højere kirurgisk dødelighed.

• alvorlig ar sekundær til infektiv endokarditis fortjener særlig omtale. Tidligere har der været modvilje blandt kirurger til at operere tidligt hos patienter, der har infektiv endokarditis på grund af tilstedeværelsen af inficeret, sprødt væv og hæmodynamisk ustabilitet., Det blev antaget, at implantation af en protese i et inficeret område kan føre til protetisk endokarditis. Disse bekymringer har vist sig at være ubegrundede, som bedømt af resultaterne fra flere centre. Således er udsættelse i henvisning til operation ikke berettiget.

B. Hvad er beviset for specifikke behandlings-og behandlingsanbefalinger?

Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K. “for American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines., 2008 fokuseret opdatering indarbejdet i ACC/AHA 2006 retningslinjer for håndtering af patienter med hjerteklapsygdom: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines ” (Skriver udvalg til at revidere 1998 retningslinjer for håndtering af patienter med hjerteklapsygdom). Godkendt af Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons”. J Am Coll Cardiol. vol. 52. 2008. PP. e1-142.

Haldar, SM, O ‘ Gara, PT., “Endocarditis: diagnose og håndtering”. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. vol. 3. 2006. s. 310-7.

Pessotto, R, Santini, f, pugliese, P. “bevarelse af aortaklappen i akut type A dissektion kompliceret af aorta regurgitation”. Ann Thorac Surg. vol. 67. 1999. s. 2010-2013. Obadia, JF, Tatou, e, David, M. “aortaventil regurgitation forårsaget af stump brystskade”. Br Heart J. vol. 74. 1995. s. 545-7.

Blaszyk, H, Witkiewicz, AJ, Edwards, WD., “Akut aorta regurgitation på grund af spontan brud på en fenestreret cusp: rapport i en 65-årig mand og gennemgang af syv yderligere tilfælde”. Cardiovasc Patol. vol. 8. 1999. s. 213-6.

Grube, E, Buellesfeld, L, Mueller, R. “Fremskridt og aktuelle status af perkutan aortaklappen udskiftning: resultater af tre enhed generationer af CoreValve Revalving system”. Circ Cardiovasc Interv. vol. 1. 2008. s. 167-75. Isner, JM. “Akutte katastrofale komplikationer af ballon aorta valvuloplasty”. J Am Coll Cardiol. vol. 17. 1991. s. 1436-44.,

Olsson, C, Thelin, S, Ståhle, E, Ekbom, En, Granath, F. “Torakale aortaaneurisme og dissektion: stigende forekomst og forbedrede resultater, der er rapporteret i en landsdækkende befolkning-baseret undersøgelse af mere end 14.000 tilfælde fra 1987 til 2002”. Omløb. vol. 114. 2006. s. 2611-8.

Siu, SC, Silversides, CK. “Bicuspid aortaklappen sygdom”. J Am Coll Cardiol. vol. 55. 2010. s. 2789-800.

Cohn, LH, Birjiniuk, V. “terapi af akut aorta regurgitation”. Cardiol Clin. vol. 9. 1991. s. 339-52.

Meyer, TE, Sareli, P, Marcus, RH, Patel, J, Berk, MR., “Gavnlig effekt af atrial pacing i svær akut aorta regurgitation og rolle m-mode ekkokardiografi til bestemmelse af den optimale pacing interval”. Am J Cardiol. vol. 67. 1991. s. 398-403.