Update Forfatter: Lauren Evans, MD University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS), Christopher Fowler, GØRE University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS),

Redigeret Af: G. Carolyn Clayton, M. D. Rush Medical College

Opdateret: November 2019

Oprindeligt Skrevet Af: Lynne Yancey University of Colorado School of Medicine

Case Study

En 25-årig kvinde præsenterer ED med en chef klage af RLQ mavesmerter., Hun fortæller triage sygeplejersken, at hun har haft intermitterende episoder af smerten, men i fortiden 45 minutter er smerten blevet uudholdelig og ulidelig. Hun klager over vedvarende kvalme og flere episoder med opkast. Hun benægter feber, vaginal blødning, udflod, dysuri eller ændring i tarmvaner. Hun har ingen tidligere medicinsk historie, er en social alkoholdrikker og bruger ikke tobaksvarer.

på eksamen er hun tydeligt i nød og klæber hendes højre underliv. Vitale tegn afslører BP 145/90, HR 110, RR 21, TMA.98.9 SpO2 99% RA., Hun er lidt overvægtig, men vises ellers godt. Hun er mildt tachykardisk med intakte distale pulser og har klare lige åndedrætslyde. Hendes mave udviser ømhed og bevogtning til højre nedre kvadrant, normale tarm lyde og ingen organomegali. En bækken eksamen viser højre adne .al fylde og betydelig smerte på eksamen uden blødning eller udledning.,

Mål

1. Liste common præsentere tegn og symptomer på ovariecancer torsion
2. Påvise risikofaktorer for udvikling af ovariecancer torsion
3. Beskrive forvaltningen af æggestokkene torsion
4. at Udvikle en metode til evaluering af mulige æggestokkene torsion

Indledning

Æggestokkene torsion repræsenterer en sand gynækologiske akut og kræver hurtig evaluering og forvaltning med henblik på at redde de i æggestokkene. Ovarietorsion er en usædvanlig årsag til akut mavesmerter hos kvinder, men diagnostisk forsinkelse kan have katastrofale resultater., Æggestokken, og ofte æggelederen (adne .al torsion), bliver snoet omkring deres vaskulære pedikel. Årsagen til denne vridning kan være multifaktoriel. Den oprindelige vridning forårsager obstruktion af venøs tilbagevenden. Dette fører til vaskulær overbelastning, hvilket forårsager engorgement og ødemer. Overbelastningen skrider frem, indtil arteriel strømning er kompromitteret, hvilket fører til iskæmi og infarkt. Ubehandlet ovarietorsion kan resultere i fuldstændigt tab af æggestokken, såvel som ovarie nekrose og infektion.

ovarietorsion kan forekomme i alle aldre., Den største procentdel af tilfælde forekommer i reproduktionsårene, men torsion forekommer også hos børn og postmenopausale kvinder. Det ses mere almindeligt i højre æggestok på grund af en øget længde af utero-æggestokkens ligament til højre og tilstedeværelsen af sigmoid kolon Til venstre.

den største risikofaktor for ovarietorsion er ovarieforstørrelse, typisk forårsaget af en æggestokkecyst eller masse. Torsion er mere almindelig i en æggestok, der er større end 5, 0 cm i diameter (86 til 95% pr.,) Risikoen falder, når størrelsen på æggestokken bliver mere massiv (> 20, 0 cm) på grund af nedsat motilitet. Det er mindre almindeligt med ondartede masser, sandsynligvis på grund af adhæsioner. I reproduktiv alder kvinder stigningen i æggestokkene størrelse er mest almindeligt på grund af follikulære cyster eller corpus luteum cyster. Andre risikofaktorer, der resulterer i ovarieforstørrelse, omfatter patienter med polycystisk ovariesyndrom og patienter, der gennemgår fertilitetsbehandling (ovariehyperstimulationssyndrom.) Graviditet resulterer også i en øget risiko for torsion på grund af et forstørret corpus luteum.,

ovarietorsion forekommer i normale æggestokke. Pædiatriske patienter med torsion er mere tilbøjelige til at have en normal æggestokk, og deres øgede risiko antages at skyldes et langstrakt utero-ovarie ligament.

indledende handlinger og primær undersøgelse

indledende handlinger ligner evalueringen af andre patienter i ED. Etablering af IV-adgang og administration af antiemetika og smertestillende medicin kan hjælpe med at evaluere patienten. Hurtig urin – eller serumgraviditetstest skal opnås., En positiv graviditetstest eliminerer ikke diagnosen torsion i æggestokkene, især tidligt i graviditeten, da en corpus luteumcyst kan være kilden til torsion.

Fysisk eksamen skal omfatte en abdominal-eksamen og en underlivsbetændelse eksamen, herunder en bimanuel eksamen, til at vurdere for adnexal ømhed og fylde, der kan være til stede. Det vil også evaluere for tilstedeværelsen af samtidig infektion. Den bedste indledende billeddannelse til ovarietorsion er en transvaginal ultralyd med Doppler. Konsulter gynækologi tidligt, hvis du har en stor mistanke om torsion.,

Differential Diagnose

• Æggestokkene torsion
• Æggestokkene cyste
• Tubo-ovarie byld
• Ektopisk graviditet
• Blindtarmsbetændelse
• Nyre sten
• Pyelonefritis

Præsentation

Den klassiske præsentation af adnexal torsion er pludselige anfald af ensidig nedre abdominal smerter, som ofte beskrives som en stikkende smerte, og er ofte ledsaget af kvalme og opkastning. Smerten kan udstråle til lysken., Det er vigtigt at huske, at cirka 40% af patienterne rapporterer gradvis smerte i stedet for den akutte smerter, der ofte er forbundet med torsion, og nogle patienter kan beskrive smerter i ryggen eller flanken. Nogle patienter vil beskrive flere episoder af smerte i løbet af timer, dage eller endda uger, hvis æggestokken har torset intermitterende. En historie med tidligere ovariecyst eller masse, tidligere ovarietorsion eller nuværende graviditet bør øge din mistanke om torsion. Feber er usædvanlig, og normalt lav kvalitet, hvis til stede.,

Æggestokkene torsion bør også overvejes hos spædbørn og små børn med fodring intolerance, abdominal udspiling, opkastning, irritabilitet, og/eller en håndgribelig pelvic mass.

fysisk undersøgelse kan afsløre ømhed i bækken eller nedre del af maven. Peritoneale tegn vedrører for æggestokkene nekrose. Ved bækkenundersøgelse kan patienten have adne .al ømhed eller en adne .al masse.

diagnostisk test

diagnostisk test er vigtig, når man vurderer en patient med mistænkt ovarietorsion., Den farligste tilstand i forskellen for adne .al torsion er en ektopisk graviditet, og som sådan bør en graviditetstest bestilles for at hjælpe med at screene for det.

Der er ingen laboratorietest for at fastslå diagnosen adne .al torsion. En komplet blodtælling, grundlæggende metabolisk panel, og urinanalyse kan give yderligere oplysninger peger dig mod en alternativ diagnose. En urinanalyse kan afsløre blod i overensstemmelse med nefrolithiasis, eller det kan vise nitritter og leukocyt esterase mere i overensstemmelse med en urinvejsinfektion., Et markant forhøjet serum hvide blodlegemer kan favorisere tubo-ovarie abscess over torsion.

ultralyd er den valgte diagnostiske modalitet til påvisning af torsion. Fraværet af blodgennemstrømning i æggestokken ved Doppler-eksamen er et meget specifikt fund, men tilstedeværelsen af Doppler-strømning udelukker ikke diagnosen torsion. Æggestokken har en dobbelt blodforsyning (ovarie arterie og uterin arterie), så selv om forsyningen er afskåret til en der stadig kan være Doppler blodgennemstrømning til æggestokken., Nogle undersøgelser har vist så højt som 60% af tilfældene med kirurgisk verificeret ovarietorsion vil have arteriel blodgennemstrømning på ultralyd. Billede 1 viser en side om side sammenligning. Den rigtige æggestokk har ingen Doppler Flo., mens den venstre opretholder Flo.. Det mest almindelige ultralydfinding i torsion er forstørrelse eller ødem i æggestokken. Almindeligvis kan en æggestokkemasse eller cyste visualiseres, og i senere stadier kan der ses fri bækkenvæske (hvilket indikerer blødning).

CT ved ovarietorsion er uspecifik, hvor det mest almindelige fund er en forstørret æggestok eller æggestokkemasse., Andre tegn på CT inkluderer asymmetrisk adne .al forbedring, fortykket æggeleder, tilknyttet fri væske/blødning og afvigelse af livmoderen til den berørte side. CT kan dog være nyttigt at afgøre eller udelukke appendicitis eller nyresten som en alternativ diagnose. MR-fund ligner dem på CT, men MR er ikke almindeligt bestilt fra ED.

Hvordan laver jeg diagnosen?

diagnosen af ovarietorsion foretages endeligt i operationsstuen., Lyt efter nøglefunktioner i historien: pludselig begyndelse af ensidig bækkensmerter, som undertiden udstråler til lysken, ofte forbundet med kvalme og opkast. Se efter bekræftende bevis på bækkenundersøgelse: adne .al ømhed på samme side som smerten og, mindre almindeligt, en adne .al masse. Purulent cervikal udledning og cervikal bevægelse ømhed peger mod PID med en tubo-ovarie abscess.

det mest almindelige fund ved adne .al torsion på både ultralyd og CT er simpelthen udvidelse af den pågældende æggestokk., Fravær af Doppler – blodgennemstrømning er et nyttigt fund (høj specificitet), men dette fund har en lav følsomhed til at detektere torsion. Resten af fundene på ultralyd og CT er uspecifikke. Imidlertid kan enten ultralyd eller CT hjælpe dig med at finde anden patologi til at forklare en patients smerte (f.nyresten, appendicitis).

bundlinjen – der er ingen enkelt fund, der definitivt kan “regere i” eller “udelukke” æggestokkens torsion. Hvis alle dine tests er negative, men du stadig har mistanke om det, skal du ringe til din gynækolog for at diskutere at tage patienten til eller til laparoskopi.,

behandling

som med enhver skadestuepatient, start med en primær vurdering: luftvej, vejrtrækning, cirkulation. Enhver med en mistænkt torsion skal have en intravenøs (IV) linje placeret. Behandle smerter og kvalme med IV medicin, så snart du har IV adgang – der er ingen grund til at vente på diagnosen. Hold patienten NPO som forberedelse til OR.

Behandling af adnexal torsion er kirurgisk. Æggestokken skal løsnes så hurtigt som muligt for at genoprette blodgennemstrømningen., Der er ingen absolut cutoff for at sikre levedygtighed. De fleste kirurger vil forsøge at redde enhver normal ovarievæv i en præmenopausale patient. Selv hvis der opdages en mørk, edematøs æggestok i OR, er der ofte funktionel bedring, hvis vævet ikke er nekrotisk. Der synes ikke at være nogen stigning i bivirkninger efter detorsion sammenlignet med salpingo-oophorektomi. Hvis der ved kirurgisk undersøgelse er æggestokkens væv åbenlyst nekrotisk, der er en masse vedrørende malignitet, eller patienten er postmenopausal, vil der sandsynligvis blive udført en salpingo-oophorektomi.,

perler og faldgruber

• smerter kan minder om en nyresten: colicky, ret pludselig indtræden, stråling til lysken
• få en ultralyd til at kigge efter Doppler Flo.. Manglende strømning er et nyttigt tegn, men husk, at et betydeligt antal patienter med torsion bekræftet ved laparoskopi havde en ultralyd, der viste intakt blodgennemstrømning.
• Torsion forekommer hos spædbørn, børn og postmenopausale kvinder. Børn har en højere forekomst af torsion af en normal æggestok end hos den voksne befolkning.,
• “tid er æggestok” for at låne en sætning, så kontakt din gynækolog tidligt.
• høj klinisk mistanke, selvom testene er negative, nødvendiggør konsultation med fødselslæger for mulig eller behandling

Casestudieopløsning

Plejepunkt urin graviditetstest og urinalyse var negative. En transabdominal ultralyd ved sengen blev opnået for at evaluere for mulig fri abdominal/bækkenvæske. Ultralydet ved sengen var usikkert. Der blev opnået en rådgivende transvaginal ultralyd, som viste en nedsat Doppler-strømning til højre æggestok., Gynækologi blev konsulteret, som anbefalede at fortsætte til eller til laparoskopi. En stor væskefyldt cyste var placeret på højre æggestok. Det omkringliggende æggeleder var mørk og iskæmisk vises. Cysten blev dekomprimeret, og pedikelen på den rigtige æggestokk blev omstyrtet, hvilket forårsager tilbagevenden af blodgennemstrømningen. Patienten blev lukket og ført til bedring, hvor hun havde opløsning af sine symptomer.

udvalgte referencer