Abstrakt
Úvod. Sternální zlomeniny se často vyskytují spolu s vážnými a život ohrožujícími dalšími zraněními. Tato retrospektivní studie byla navržena tak, aby posoudila souběžná zranění a vyvinula korelaci mezi umístěním zlomeniny a závažností poranění. Metod. Všichni pacienti () diagnostikována zlomenina hrudní kosti pomocí CT byly analyzovány s ohledem na okolnosti nehody, zlomeniny morfologie a topografie, spojené se zraněním, a výsledek. Test., Izolované sternální zlomeniny se vyskytly u 9%. Ve všech ostatních přijímací řízení, současné poranění bylo diagnostikováno: hlavně rip zlomeniny (64%), poranění hlavy (48%), hrudní páteře (38%), bederní páteře (27%) a krční páteře (22%). Převládající místo zlomeniny bylo manubrium sterni. Na těchto místech byla pozorovaná střední hodnota ISS nejvyšší. Byly silně spojeny s hrudní páteří a dalšími poraněními hrudníku. Kromě toho byl výskyt poranění hlavy výrazně vyšší. Přijetí na JIP bylo významně vyšší u pacientů se zlomeninami manubrium sterni. Uzavření., Sternální zlomeniny jsou často spojeny s jinými zraněními. Zdá se, že místo zlomeniny může poskytnout důležité informace týkající se souběžných zranění. Zejména u zlomenin manubrium sterni, že je třeba další podrobné klinické a radiologické vyšetření, je nutné zjistit často spojena zranění a snížit zvýšené úmrtnosti.
1. Úvod
nejčastějšími mechanismy, které představují sternální zlomeniny, jsou kolize motorových vozidel a tupé trauma hrudníku a břicha ., Během posledního desetiletí, objasněnost tohoto zranění se zvýšila vzhledem k povinnosti nosit bezpečnostní pásy v autech, stejně jako lepší zobrazovací prostřednictvím společného využití počítačové tomografie v pohotovosti po nehodách. Dnes je zlomenina hrudní kosti pozorována u 4% všech obětí dopravní nehody a 3-8% po tupém břišním traumatu .
v minulosti bylo obecné přesvědčení, že zlomenina hrudní kosti představovala vážné zranění v důsledku běžně souvisejících potenciálně život ohrožujících zranění., Někteří autoři hlásili úmrtnost u pacientů s sternálními zlomeninami v rozmezí od 24% do 45% . Tato vysoká úmrtnost je způsobena přidruženými poraněními hrudníku, plic, srdce a páteře . Jiné studie však ukázaly, že pouze jedna třetina všech pacientů s hrudní zlomeniny ve skutečnosti také trpěl souběžné zranění . Zbývající pacienti utrpěli izolované sternální zlomeniny, které lze klasifikovat jako neškodná zranění., Možnosti léčby tohoto drobného poranění jsou proto analogické izolovaným zlomeninám žeber, které se skládají z konzervativní terapie v ambulantním prostředí.
S ohledem na další léčbu, je proto důležité rozlišovat mezi izolované neškodný a související závažné hrudní zlomeniny.
několik studií v minulosti zkoumalo souběžná poranění u pacientů, kteří utrpěli sternální zlomeninu . Tyto studie však nebyly schopny prokázat významnou korelaci mezi morfologií zlomeniny hrudní kosti a souvisejícími zraněními .,
cílem naší současné studie bylo posoudit, zda prostřednictvím jednoduché rozdělení hrudní kosti korelace mezi umístění frakturu hrudní kosti a zvláštní souběžnou zranění mohla být prokázána. V tomto případě by umístění sternální zlomeniny mohlo sloužit jako možný ukazatel vážných dalších zranění. Proto jsme dodatečně přezkoumána řada pacientů s poraněním hrudní kosti v průběhu čtyřletého období a analyzovány zlomenina umístění, spojené zlomeniny páteře, a další souběžné zranění.
2., Pacienti a Metody,
Pacienti s zlomeniny hrudní kosti, kteří byli původně přijati na pohotovosti trauma 1 centrum pro hodnocení období od Března 2007 do června 2011 byly zahrnuty do této studie.
Další kriteria pro zařazení byla přítomnost celé tělo počítačová tomografie provedena s kontrastem (SOMATOM Definition, Siemens, Mnichov, Německo; 128-slice dual source CT; 120 kV, 210 mAs, plátek tloušťka 3 mm).
diagnóza sternální zlomeniny byla potvrzena, když bylo zjištěno kortikální narušení s posunem nebo bez něj., Analýzu CT vyšetření provedl ortopedický chirurg a v hraničních případech se vedoucí autor definitivně rozhodl.
pro vyhodnocení souběžných poranění byla hrudní kost rozdělena do čtyř zón. I když, topografické rozdělení je pouze umělé, použití je dobře popsán v předchozích studiích (viz Obrázek 1): manubrium sterni, horní část corpus sterni (1. část), střední část corpus sterni (část 2), a konečně distální corpus sterni včetně xiphoid (část 3).,
Topografické rozdělení hrudní kosti na čtyři části: manubrium sterni a corpus sterni včetně částí 1, 2 a 3.
tyto parametry byly zkoumány zpětně: pohlaví, věk v době zranění, monotrauma nebo více zranění, zranění severity score (ISS), a okolnosti týkající se mechanismu zranění. Dále jsme analyzovali míru přijetí na JIP a úmrtnost.,
poté byla vyšetřena souběžná poranění hlavy, hrudníku, páteře a břicha: poranění hlavy byla rozdělena do tří skupin: první drobná poranění hlavy včetně řezů, za druhé otřesy a nakonec intrakraniální krvácení. Poranění hrudníku zahrnuty zlomeniny žeber a sériové zlomeniny žeber, zlomeniny klíční kosti a lopatky, stejně jako pneumothorace, plicní kontuze, a parenchymálních lézí, které byly identifikovány jako fokální oblasti parenchymu zakalení v CT., Srdeční kontuze byla definována jako detekce zvýšených hladin CK-MB a troponinu T nebo arytmie. V případě zlomeniny páteře byla zlomenina klasifikována pomocí klasifikace AO .
poranění Břicha zahrnuty hemoragické léze sleziny, jater, vaječníků, ledvin, nadledvinek uvedené na CT vyšetření, stejně jako tržné rány žaludku a menší střeva, a konečně léze břišní aorty.
tato poranění byla analyzována podle úrovně doprovodné zlomeniny hrudní kosti.,
byly provedeny Post hoc testy k vyhodnocení rozdílů v závažnosti poranění podle místa zlomeniny hrudní kosti. Rozdíly mezi místem zlomeniny a souběžnými zraněními byly analyzovány pomocí testů chi-square a intervalů spolehlivosti. Hodnota pravděpodobnosti <0.05 byla považována za statisticky významnou. Analýza byla provedena pomocí softwaru SPSS1 (verze 18.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Vzhledem k retrospektivní povaze studie a současným místním předpisům nebylo nutné další schválení místní Etické komise.
3., Výsledky
v období od Března 2007 do června 2011, celkem padesát osm pacientů s hrudní fraktur byli přijati na naše oddělení, z nichž třicet dva byli muži a dvacet šest žen. Průměrný věk byl 53 (rozmezí 18-94). Izolované sternální zlomeniny byly zjištěny u 9% () pacientů. Ve všech ostatních přijímáních byla diagnostikována souběžná zranění (Tabulka 2). Celkově byla průměrná hodnota ISS 20,5.
nejčastějším mechanismem zranění byly srážky motorových vozidel, které představovaly 43% () případů. Zbývající příčiny jsou uvedeny v tabulce 1.,
převládající místo zlomeniny bylo v manubrium sterni () a střední části Corpus sterni () (Tabulka 3). Zlomeniny horní i dolní části korpusu sterni byly vzácné (). Ve třech případech bylo diagnostikováno zapojení synchondrosis manubriosternalis. Průměrná hodnota ISS byla nejvyšší u pacientů se zlomeninou manubria () nebo části 2 hrudní kosti () ve srovnání se zbývajícími hladinami. Tyto rozdíly však nebyly statisticky významné ().,
celkově bylo na jednotku intenzivní péče přijato třicet tři pacientů (57%) se zlomeninou hrudní kosti. V případě zlomeniny manubria byla rychlost výrazně vyšší na rozdíl od jiných míst () (Tabulka 4). Celková úmrtnost všech pacientů se sternální zlomeninou byla 15, 5% (). Nejvyšší hodnoty lze pozorovat také u pacientů se zlomeninou manubrium sterni a částí 2 corpus sterni (Tabulka 4). Rozdíly však nebyly významné.
souběžná poranění byla zjištěna v 91% případů ()., Poranění hlavy bylo zjištěno u téměř poloviny pacientů se sternální zlomeninou (, 48%). Z nich jeden pacient utrpěl lehké zranění, 15 trpělo otřesy a bylo zjištěno 12 případů intrakraniálního krvácení. Poranění hlavy bylo nejčastěji spojeno se zlomeninami manubrium sterni (). Rozdíl oproti zbývajícím topografickým zónám byl statisticky významný zejména u části 2, kde byly otřesy a intrakraniální krvácení nejčastější ().
u 64% byly zlomeniny žeber nejčastějším poraněním spojeným se zlomeninou hrudní kosti ()., Z nich byly nalezeny sériové zlomeniny žeber ve 24 případech (=65%) a zbytek byly osamělé zlomeniny žeber. V téměř polovině případů, kdy byla nalezena zlomenina žebra nebo sériová zlomenina žebra, byla souběžná zlomenina hrudní kosti umístěna v manubriu (, 43%). Zlomeniny klíční kosti byly nalezeny v šesti případech (10%). V osmi případech byla nalezena zlomenina lopatky, přičemž většina z nich mohla být pozorována v případech zlomeniny manubrium sterni (). Pneumotorace se vyskytly v 7 případech a poranění plicní tkáně bylo zjištěno ve 20 případech., V různých topografických zónách nebylo možné pozorovat žádné významné rozdíly.
pět pacientů trpělo srdeční kontuzí. Z toho čtyři z pěti byli zraněni při dopravní nehodě. Tři z těchto pacientů měli dysrytmii a ve třech případech bylo zjištěno zvýšení enzymu specifického pro srdce. Troponin T se pohybovala mezi 160 ug/L a 537 ug/L, ck-mb mezi 0.072 ug/L a 0,17 ug/L.
S 57%, zlomeniny páteře, představuje druhou nejčastější souběžné zranění. Celkem bylo zjištěno 51 zlomenin páteře u 33 pacientů., Pět pacientů trpělo zlomeninou hrudní i bederní páteře. Byly čtyři případy kombinované zlomeniny krční a hrudní páteře, dva případy zlomeniny krční a bederní páteře a nakonec čtyři pacienti se zlomeninou krční, hrudní a také bederní páteře. Všichni čtyři pacienti byli přijati na JIP a pouze jeden přežil. Tři ze čtyř pacientů utrpěli zlomeninu manubrium sterni.,
U pacientů s konkomitantní zlomeninu páteře, topografické analýzy hrudní zlomenina uvedena statisticky významná vyšší frekvence hrudní páteře, léze v případech zlomenin manubrium sterni (61.9%; ) (Tabulka 3). Závažnost takového hrudní páteře zlomenina byla různá v závislosti na hrudní kosti zlomenina umístění: vzhledem k tomu, zlomeniny manubrium sterni pět ze třinácti hrudní páteře zlomeniny by mohly být klasifikovány jako flexe rozptýlení zlomeniny (AO typ B), pouze jeden byl pozorován u pacientů s frakturou část 3 z corpus sterni., Zlomeniny manubrium sterni byly dále silně spojeny s dalšími poraněními hrudníku a hlavy (Tabulka 3).
poškození nitrobřišních orgánů, byly nalezeny v kombinaci s hrudním pásem, přičemž vyšší sazby by mohly být pozorovány v případech, corpus sterni zlomenina část 3 a zlomeniny manubrium sterni (Tabulka 3). V této souvislosti nebylo možné pozorovat žádné významné rozdíly v různých topografických zónách., Zapojené břišní orgány byly v sestupném pořadí: slezina (), játra () a ledviny (), stejně jako nadledviny (), ovariální (), žaludek () a břišní aorta ().
4. Diskuse
výskyt sternálních zlomenin po traumatu se zdá být vzácný; přesto se v posledních několika desetiletích zvýšil . Například analýza 1 124 obětí kolize motorových vozidel za tříleté období ukázala nárůst sternálních zlomenin z 0, 7% na 4% ., V této analýze, stejně jako v jiných, bylo zvýšení spojeno hlavně se zavedením bezpečnostních pásů . Toto pozorování vede k syndromu expresního bezpečnostního pásu pro sternální zlomeniny . Téměř všechny studie zahrnující více než padesát sternálních zlomenin předpokládají, že je to způsobeno hlavně čelními srážkami jako primární příčinou . V naší studii došlo k více než 40% zlomenin sternal u obětí havárií motorových vozidel. Nemáme však žádné informace, kolik z nich mělo bezpečnostní pásy.,
pády z výšky byly druhým nejčastějším mechanismem poranění vedoucím k sternálním zlomeninám (Obrázek 2). Minulé studie ukázaly, že průměrná výška takového pádu byla větší než pět metrů. Sternální zlomenina nastává v důsledku značné přímé vnější síly nebo v důsledku komprese obratlů a flexe hrudníku . Všechny ostatní pozorované mechanismy zranění lze připsat přímé vnější síle.,
Více zraněných 38-letého pacienta po havárii letadla s padákem. Kromě hrudní kosti zlomenina klíční kosti a části 1 korpus (a), trpěl typ b zlomeniny hrudní páteře s paraplegií (b), hrudní trauma, s rip zlomeniny a poranění plicní parenchym a plicní kontuze (d), stejně jako hrudní aortu (e).
možný důvod vysoké úmrtnosti (15.,5%) v našem průzkumu bylo způsobeno velkým podílem těžkých poranění hrudníku a mozku. Tento je podpořen tím ISS 20,5 představuje vysoká míra těžce zraněných pacientů, což vede k vysoké míře jednotka intenzivní péče hospitalizací (56.8%). V literatuře primární úmrtnost na tupé poranění hrudníku leží mezi 15 a 25% a může významně zvýšit celkovou úmrtnost u více zraněných pacientů . Zdá se, že tato celková úmrtnost zjištěná v našem vyšetřování je v souladu s tímto pozorováním., Zdá se, že nižší úmrtnost v nedávných jiných studiích odráží jiný mechanismus a vzorec zranění, jakož i různé skupiny obyvatelstva .
Při porovnání přežití na úrovni hrudní kosti zlomeniny, je pozoruhodné, že nejvyšší úmrtnost byla nalezena u pacientů s frakturou manubrium sterni (23.8%, ).
i když většina hrudní zlomeniny mohou být léčeny s konzervativními metodami , jejich identifikace by měla zvýšit podezření na další související zranění., V současné kohortě bylo přijato pouze pět pacientů s izolovanými sternálními zlomeninami; všichni ostatní utrpěli další zranění. Ve srovnání s předchozími výsledky jiných vyšetřovatelů jsme zjistili, že nejčastějšími souběžnými zraněními u pacientů se sternálními zlomeninami jsou zlomeniny žeber . V mrtvole studie, to bylo nedávno zjištěno, že žebra a hrudní kosti poskytují 40% stabilitu hrudní páteře do flexe, rozšíření, 22% v boční ohýbání, a 15% v axiální rotace ., Kombinace zlomeniny hrudní kosti a zlomeniny žeber proto dramaticky snižuje stabilitu hrudníku, zejména v přítomnosti sériových zlomenin žeber. V této souvislosti Berg předpokládal, že komplex hrudní kosti stabilizuje hrudní páteř jako sloupec. Vysoký výskyt sériových zlomenin žeber v naší kohortě pacientů s následným poklesem stability by mohl vysvětlit vysoký výskyt poranění hrudní páteře. Četná předchozí vyšetření prokázala silnou korelaci mezi sternálními zlomeninami a poraněním hrudní páteře., V naší studii pacienti s zlomeninou manubrium sterni trpěli souběžnými poraněními hrudní páteře v 61% případů. Výskyt zlomenin hrudní páteře jako souběžného poranění, kdy byla zlomena další (nižší) úroveň hrudní kosti, se neustále snižoval z 36% v části 1 na 9% v části 3 zlomeniny hrudní kosti (Tabulka 1). V literatuře bylo zjištěno, že takové zlomeniny jsou způsobeny postulovaným hyperflexním mechanismem jako převládající příčinou zranění ., To je v souladu s naší současnou kohortou, kde téměř 50% všech poranění hrudní páteře by mohlo být klasifikováno jako hyperflexní zlomeniny (AO typ B). Polovina těchto zlomenin typu B byla spojena se zlomeninou manubrium sterni.
i když, rozdělení hrudní kosti ve čtyřech topografické zón je umělé a obvykle nebude praktikována v klinickém prostředí, tento výsledek podporuje předchozí studie, které vyžadují rozsáhlé diagnostické úsilí vyloučit okultní fraktury páteře, když zlomeninu manubrium sterni, je přítomen .,
podobně lze pozorovat vysoký výskyt doprovodných poranění krční páteře v případech zlomenin manubrium sterni. Téměř jedna třetina všech pacientů se zlomeninou manubrium sterni představila lézi krční páteře. Při zlomenině jakékoli části korpusu sterni byl výskyt mnohem nižší. Ze všech poranění krční páteře v současné kohortě () bylo 54% () spojeno se zlomeninou manubrium sterni. Dostupné údaje proto ukazují jasnou korelaci mezi poraněním krční páteře a úrovní sternální zlomeniny.,
Na rozdíl od nízké asociace zlomenin hrudní kosti části 3 s lézemi krční a hrudní páteře byl výskyt poranění bederní páteře poměrně vysoký (54%).
tato zjištění naznačují, že při poranění hrudní kosti může být vedle tradičně přijímaného přesvědčení, že je postižena především horní hrudní páteř, spojena také zranění bederní a krční páteře.
blízkost hrudní kosti k podkladovým orgánům hrudníku vyžaduje vyhodnocení těchto struktur, aby se vyloučila další zranění., Kromě výše uvedeného byla plicní kontuze třetím nejčastějším pozorovaným poraněním hrudníku, což je zranění, které bylo hlášeno jako mortalita až 35% u více zraněných pacientů . Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v rychlosti výskytu plicní kontuze v závislosti na topografii zlomeniny hrudní kosti. Celkem pět (9%) našich pacientů ukázal, srdeční abnormality; tři pacienti trpí posttraumatickým arytmie a tři prezentovány zvýšené srdeční enzymy (troponin, ck-mb). V jednom případě byl nalezen perikardiální výpotek., Incidence je v souladu s předchozími vyšetřeními tupého traumatu na hrudi . Význam srdeční náklonnosti při tupém traumatu na hrudi je však v literatuře kontroverzně diskutován. Zatímco v bývalých vyšetřováních byly sternální zlomeniny často považovány za ukazatel možných zranění srdce , tento názor byl v nedávné minulosti stále více zpochybňován . Kromě pozorované arytmie, zvýšených srdečních enzymů a perikardiálního výpotku nebyla v žádném z našich případů pozorována srdeční porucha vedoucí k dalším klinickým následkům., Proto máme také tendenci se domnívat, že sternální zlomenina není relevantním ukazatelem srdečních lézí při tupém hrudním traumatu . O hrudní zlomenina úrovni, rovné rozdělení mezi zlomeniny manubrium sterni, část 3 a část 2 z corpus sterni mohl být zaznamenán. Ve dvou případech bylo také zaznamenáno poškození hrudní aorty. Jedná se o relativně nízkou prevalenci ve srovnání s předchozími vyšetřeními . Neexistují však žádné studie o výskytu preklinické smrti pacientů se sternální zlomeninou a doprovodnými poraněními hrudní aorty.,
Ve zkoumané populaci pacientů s hrudní zlomeniny, nejčastějšími doprovodnými extrathoracic zranění byli zapojení mozku v 48.3% případů (). Více než polovina těchto pacientů () vykazovala typické příznaky otřesu mozku; ve všech ostatních případech () mohlo být zjištěno intracerebrální krvácení. Ten byl nejčastěji pozorován u obětí dopravních a motocyklových nehod (). Je třeba poznamenat, že výskyt doprovodných poranění mozku byl významně nejvyšší u kohorty, která utrpěla zlomeninu manubrium sterni (67%; )., Tato kohorta také vykazovala nejvyšší podíl těžkých poranění mozku (29%; ).
uznáváme několik omezení této studie. Za prvé, díky retrospektivnímu návrhu studie jsme záviseli na úplných a přesných lékařských grafech pacientů, abychom vyhodnotili fyzickou kondici při přijetí. Sběr dat byl však prováděn v rutinním prostředí vyškoleným personálem traumacentra a nemohli jsme s konečnou jistotou zajistit úplnost údajů. Pokud jde o souběžná poranění, CT vyšetření byla znovu posouzena bez znalosti předchozích zjištění., Proto by mohla být zajištěna úplnost. Za druhé, studie byla provedena v jednom určeném traumacentru. To mohlo vést k zkreslení výběru a omezilo vnější platnost zjištění. Za třetí, nízký počet zlomenin ztěžuje interpretaci. Proto nebylo možné vyhodnotit interakce mezi zraněními žádné regresní modelování.,
Na závěr a kromě těchto omezení naší studie prokázaly, že hrudní zlomeniny jsou vzácné, ale vážné poranění hrudní stěny vzhledem k vysoké míře souběžné zranění, včetně závažné hrudní páteře, stejně jako poranění mozku. CT vyšetření celého těla by proto mělo být provedeno ve všech případech s odpovídajícím traumatem a podezřením na sternální zlomeninu, aby se zjistila často spojená zranění a snížila se zvýšená úmrtnost. Dále může umístění zlomeniny poskytnout určité důležité informace týkající se souběžných zranění., To je ilustrováno skutečností, že zlomeniny manubrium sterni měly nejvyšší míru souběžných zranění ve srovnání s ostatními místy.
střet zájmů
autoři potvrzují, že nedochází ke střetu zájmů, ať už finanční nebo jiné povahy.
příspěvek autorů
Max J. Scheyerer a Stefan m.Zimmermann oba stejně přispěli k tomuto příspěvku.