V urgentní Medicíně, jsme jako Zlatovláska, když přijde na mnoho věcí: nemáme rádi pacienta PaO2 být příliš vysoká nebo příliš nízká. Když intubujeme, nemáme rádi postel příliš vysokou nebo příliš nízkou. Máme obavy, když vidíme draslík, který je příliš vysoký nebo příliš nízký. Princip Goldilocks platí také pro Otevírací tlaky na lumbální punkci (LP)., Tento příspěvek bude diskutovat o tom, co znamená otevírací tlak, a diferenciální diagnostiku, když je příliš vysoká nebo příliš nízká, a to i v případě, že je v normálním rozmezí.
zvažte případ, kdy děláte LP pro pacienta s náhlým nástupem bolesti hlavy, který měl negativní CT hlavy. LP přibijete, ale zapomenete změřit otevírací tlak. Co děláte, když se laboratorní studie mozkomíšního moku (CSF) vrátí se šampaňským? Můžete zvážit další zobrazování pomocí MRI nebo symptomatickou léčbu a pozorování., V některých případech však měření otevíracího tlaku může znamenat rozdíl mezi diagnostikou nebo chybějícími entitami, jako jsou úniky CSF, mozková žilní trombóza a idiopatická intrakraniální hypertenze (IIH).
Co Určuje Otevírací Tlak?
otevírací tlak (OP) u zdravého jedince je určen rychlostí výroby a odvodnění CSF. Vyrábí se z choroidního plexu v komorách., To proudí z postranních komor přes foramina Monro do 3. komory a odtud do 4. komory a z foramina Luschka a Magendie do subarachnoidálního prostoru kolem mozku a páteřního kanálu. To je reabsorbed do arachnoidální klky ve vynikající sagitální sinus do žilního systému, kde je kanalizace do krční žíly. Poruchy, které dysregulate výroby, absorpce, nebo tok CSF může způsobit zvýšené nebo snížené OP. Kromě toho, infekce, zánětu a krvácení může také zvýšit OP., Dospělí mají asi 150 cc CSF, a to je neustále produkován a reabsorbována ve výši asi 20 cc/hr. Rychlé tempo výroby a hromadění vysvětluje, proč pacienti s IIH obvykle jen pár hodin úlevu po „terapeutické“ velký objem ťukněte na položku.
jaký je normální Otevírací Tlak?
normální rozsah pro CSF je hlášen odlišně v různých zdrojích, přičemž většina hlásí normální rozsah 7-18 cmH2O u dospělých, 1 ačkoli někteří považují normální rozsah 5-25 cmH2O.,2 Tlak >25 cmH2O nebo <5 cmH2O by vás jistě měl vyzvat, abyste hledali zdroj.
Když OP je Příliš Vysoká
Existuje řada příčin pro zvýšenou OP, které se pohybují od akutní, život ohrožující, více indolentní:
- Meningitida: OP může být vysoká zejména v bakteriální meningitidy, ale také může být vysoká v virové a plísňové meningitida nebo neurosyfilis.
- idiopatická intrakraniální hypertenze (IIH): dříve nazývaná pseudotumor cerebri, způsobuje zvýšený OP bez hmotnostních lézí.,pilloma příčinou zvýšené produkce CSF je vzácnou příčinou zvýšené OP
Když OP je Příliš Nízká
- může být hmotnostní nebo absces blokuje odtok CSF do páteřního kanálu
- CSF únik, který by mohl být post-LP, post-traumatické, post-chirurgické nebo spontánní, druhý vyskytující se jen zřídka, ale častěji u starších dospělých)
Když OP je Normální
normální OPERACE může být dobré znamení, ale samozřejmě musí být přijata v plné klinické souvislosti, historie, fyzikální vyšetření a další výsledky, jak to může být normální v počtu onemocnění CNS státy., Všechny tyto podmínky mohou mít normální CSF OP:
- Aseptická meningitida
- Mozková, epidurální absces
- Normální tlak hydrocefalus
- Intrakraniální masy, není spojena s nebo ovlivňující tok mozkomíšního MOKU nebo způsobuje výrazný otok
- Roztroušená skleróza
Falešných Poplachů
Několik věcí, které můžete udělat na OP falešně vysoké. Pokud pacient je namáhání nebo provádí Valsalvův, nebo tahání kolena pevně, může falešně zvýšit OP. Také, otevírací tlak by měly být měřeny v poloha vleže na boku levém., Bude měřit falešně vysoko, pokud bude měřeno v sedě. Tam je nějaký spor o to, zda index tělesné hmotnosti (BMI) přispívá k vyšší OP. Tam se zdá být trend k vyšší OPs u obézních pacientů, ale rozdíl je malý a není statisticky významný.3
falešné negativy
pokud pacienti hyperventilují, může to způsobit, že OP bude nižší.4 pacienti, kteří jsou dehydratovaní nebo hypotenzní, mohou mít také snížený OP. to není ve skutečnosti falešně negativní, protože je to skutečný nízký OP., Je však nízká kvůli jinému systémovému problému a nikoli specifické poruše CNS.
kdy potřebujete CT hlavy před LP?
LP je užitečné pro diagnostiku meningitidy, subarachnoidálního krvácení a dalších autoimunitních nebo zánětlivých poruch. LP však zjevně nebude vhodné pro diagnostiku mozkové hmoty, mrtvice nebo zlomeniny lebky. Obecně platí, že pokud máte podezření, že některý z nich je založen na historii a fyzice, měl by mít pacient nejprve odpovídající zobrazování., Zde je rychlá mnemotechnická pomůcka pro pacienty, u kterých byste měli zvážit CT před LP, se zkratkou „TAP AS if“.
- Trauma
- Věk > 60
- Papilledema (nebo jiné známky zvýšeného ICP)
- Změněný duševní stav
- Záchvat
- poruchy Imunity (HIV/AIDS)
- Fokální neurologické deficity, jako je hemiparéza nebo nové anisocoria, což může být známkou hrozící herniace, obvykle doprovázený těžkou změněný duševní stav.,
pokud má pacient zřejmý zdroj jejich příznaků na CT, jako je hmotnost, hematom, zlomenina nebo absces, může být LP odloženo, pokud nálezy vysvětlují klinickou historii. Pokud mají známky posunu střední linie, obstrukčního hydrocefalu nebo mozkového edému, je třeba se vyhnout LP.
souhrn a doporučení
- při provádění LP vždy změřte otevírací tlak. Pokud tak neučiníte, mohlo by to znamenat chybějící vodítko k diagnóze.
- zahrňte hodnotu otevíracího tlaku do datové sady, která pomůže určit příčinu symptomů pacienta.,
- Zapamatujte si kohoutek, jako by byl mnemotechnický, který vám pomůže zapamatovat si, zda může být CT hlavy užitečné před LP.,
Top image 5
- Bio
- Latest Posts
Assistant Professor
Assistant Residency Director
University of North Carolina
@clshenvi
Nejnovější příspěvky od Christina Shenvi, MD, PhD (zobrazit všechny)
- Vykázání Práce: Část 3 – 17. července, 2020
- vykázání práce: 2. část – 3. července 2020
- vykázání práce: část 1 – 26. června 2020