Dva dny po rituximab je infuze, její svalový tonus snížil, pobízet sníženou intravenózní dávky benzodiazepinu. Po druhé dávce, o 15 let později, tolerovala perorální diazepam bez křečí. Tento pacient vykazoval klinické zlepšení, ale na rozdíl od jiných zpráv titry anti-GAD nadále rostou navzdory rituximabu. Autoři navrhli, že titr protilátek proti GAD nemusí mít žádný vztah k klinické prezentaci onemocnění., Baker et al. (2005) zpráva 41-rok-starý s diagnózou SPS přijat do nemocnice jako nouzové s dlouhotrvající a bolestivé extensor křeče postihující krk, záda, ruce a nohy. Několik měsíců ležela v posteli. Pravidelné léky zahrnovaly baclofen 40 mg tds, dantrolen sodný TDS, fentanyl 25 mg cesta dvakrát týdně a až 80 mg parenterálního diazepamu denně, až 25 mg diamorfinu. Protilátky proti GAD byly pozitivní., Antispazmolytika a různé léčby modifikující onemocnění byly zkoušeny v průběhu roku bez pozoruhodného přínosu. Během této hospitalizace obdržela rituximab. patnáct dní po infuzi rituximabu se tuhost začala řešit a pacient se mohl poprvé sprchovat po více než dvou letech. Titry Anti-GAD se nezjistily 17 dní po léčbě. Po šestém týdnu byla znovu přijata a léčena jiným průběhem rituximabu a mykofenolát mofetilu. Její stav se zlepšil a byl schopen stát a chodit s pomocí, sedět a sprchovat., Tato zpráva je považována za první z úspěšného použití rituximabu při léčbě SPS.

Table3: Studie popisující použití rituximabu v SPS

SPS, Stiff-person syndrom; GAD, dekarboxyláza kyseliny glutamové; CSF, mozkomíšního moku; tds: třikrát denně; bd: dvakrát denně.

existuje nedostatek důkazů pro zjištění, zda rituximab zlepšuje příznaky a výsledky pacientů s SPS., Ačkoli kazuistiky a dopisy redaktorům ukázaly přínos u popsaných pacientů, placebem kontrolovaná randomizovaná studie, nejsložitější studie, neprokázala žádný statisticky významný rozdíl. Je důležité si uvědomit, že i když série představuje největší studii v SPS v klinickém hodnocení, počet zúčastněných pacientů může být stále malý. Další vyšetřování se zdá být zásadní pro určení, zda anti-B buněčné látky jsou užitečné, nebo ne.

takrolimus

dva pacienti s neúspěšnou léčbou jiných způsobů byli léčeni takrolimem., Takrolimus patří do stejné třídy léků jako cyklosporin (inhibitor kalcineurinu), ale je účinnější. Takrolimus inhibuje aktivitu T buněk . Na začátku léčby měli oba pacienti svalovou ztuhlost, křeče a titry vysokých GAD protilátek. První pacient byl léčen takrolimem a intravenózním Ig. Druhý pacient byl léčen prednisonem a takrolimem. Symptomy pacientů se po čtyřech týdnech zlepšily a titry protilátek se snížily. Mechanismus, kterým interaguje takrolimus, je velmi zajímavý., Takrolimus snižuje hladiny IL-2, což narušilo funkci T pomocných buněk. Pokud T pomocné buňky mohou vykonávat svou funkci, bude méně aktivace B buněk k produkci protilátek.

je zajímavé, že takrolimus má také neuroprotektivní účinek . V současné době existuje více důkazů o účinnosti rituximabu oproti takrolimu. V tuto chvíli můžeme upřednostňovat rituximab před takrolimem. Nové studie by však mohly v budoucnu změnit náš pohled.

intravenózní imunoglobulinová terapie

základem léčby SPS je kontrola příznaků., Pacienti se závažnými nebo neuspokojivými příznaky musí iniciovat imunomodulátory, jako je IVIG, jiné než konvenční terapie . Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie užívala 2 g/kg IVIG dvakrát denně po dobu tří měsíců vs. poloviční normální fyziologický roztok jako placebo. Tři měsíce po skončení kurzu studie hodnotila pacienty na základě počtu tuhých oblastí. Ze 16 pacientů ve studii šest dostalo IVIG a prokázalo významné zlepšení testovaného klinického parametru., Pacienti mohli chodit bez pomoci, přestali padat, překročili ulici a během domácích prací nebyly zaznamenány žádné křeče.

Kromě toho, ti, kteří jsou pověřeni, aby placebo skupině neprokázaly významné změny; nicméně, po obdržení IVIG u těchto pacientů výrazně zlepšila, ale zhoršila po placebu. Z hlediska bezpečnosti byl IVIG Bezpečný a účinný, jak ukázaly klinické výsledky . Stejně tak jedna křížová studie užívala IVIG po dobu tří měsíců vs. placebo. Po studii následovalo měsíční období vymývání a poté tři měsíce léčby alternativním režimem., Pacienti v režimu IVIG měli nižší skóre tuhosti než placebo skupina. IVIG režim byl bezpečný a měl větší účinnost než ve skupině s placebem. Doba léčby přípravkem IVIG byla šest týdnů až jeden rok.

navíc došlo k poklesu titrů IgG (anti-GAD), jak tomu nebylo ve skupině s placebem. Hladiny anti-GAD nekorelovaly se závažností onemocnění . Další malá klinická studie šesti pacientů zjistila, že IVIG zlepšuje kvalitu života pacientů., Tato studie ukázala zlepšení subscores bolesti, sociální fungování, duševní zdraví a úroveň energie .

Plasma Exchange (Plazmaferéza) Terapie

SPS dárky s nesčetné množství výsledků; někteří pacienti reagují na počáteční léčbu, zatímco jiní nereagují. Po použití několika ošetření a pacienti se nadále nezlepšují, plazmatická výměnná terapie by mohla být další možností. Nicméně z léčby plazmaferézy se objevily konfliktní výsledky . Plazmaferéza se obvykle provádí v jednom cyklu s pěti relacemi výměny plazmy., Studie provedená Casa-Fages et al. našli dva pacienty, kteří reagovali na léčbu a předtím měli nedostatečnou odpověď na jiné terapie. Navzdory zlepšení symptomů obou pacientů zůstávají hladiny anti-GAD po léčbě zvýšené .

předpokládá se, že terapeutický účinek plazmaferézy souvisí s eliminační složkou imunitního systému. Mezi nimi jsou doplňky, cytokiny nebo jiné modulační složky imunitního systému . Další případová řada prokázala krátkodobou účinnost plazmaferézy u pacientů s refrakterní léčbou na IVIG ., V klinické studii s 10 pacienty s SPS pokračuje šest pacientů v léčbě chronicky ambulantně. Tři pacienti však mají úplnou remisi svých příznaků, zatímco sedm pacientů pouze částečně zmírňuje příznaky . Studie naznačují, že výměna plazmy může být užitečná jako adjuvantní terapie, zejména u pacientů bez odpovědi na režim IVIG. V akutním a dlouhodobém prostředí, jako je respirační deprese, by plazmaferéza mohla zachránit život pacienta, i když s proměnlivou odpovědí .,

zavedení léčebného protokolu

doporučujeme začít s benzodiazepiny, protože součástí kritérií SPS je zlepšení příznaků benzodiazepinem a je také nejstarší léčbou. Takže benzodiazepiny jsou užitečné jak pro terapii, tak pro diagnostiku .

doporučujeme přidat nebo změnit LEV a pregabalin jako první linii léčby. Obě léky mají nízkou hladinu toxicity a prokázanou účinnost u pacientů s SPS . Jako druhý řádek doporučujeme orální baklofen, pokud se příznaky nezlepší., Doporučujeme vyzkoušet imunoterapii nebo intratekální baklofen, pokud přetrvávají refrakterní příznaky . Propofol by měl být používán jako překlenovací léčba, pokud má pacient refrakterní příznaky a očekává přechod na trvalejší terapii, čímž se propofol používá jako krátkodobá léčba příznaků . Pokud jde o imunoterapii, diskutovali jsme o čtyřech dostupných možnostech: rituximab, takrolimus, plazmatická výměnná terapie a IVIG.

benzodiazepiny zůstávají preferovanou léčbou první linie. Imunoterapie však může být použita jako terapie druhé linie kvůli vedlejším účinkům., Mohli bychom začít rituximabem, protože existuje méně studií o takrolimu . Předpokládejme, že jedna nebo obě léčby selžou; v takovém případě doporučujeme začít s IVIG přes plazmaferézu . Plazmaferéza měla podle našich zjištění smíšené výsledky ve srovnání s IVIG, které měly konzistentní účinky a zlepšily příznaky SPS .