Klinické Úvahy

POPULACE PACIENTŮ v ÚVAHU

Toto doporučení se vztahuje na dospělých mužů v obecné AMERICKÉ populaci bez příznaků nebo předchozí diagnózu rakoviny prostaty. Vztahuje se také na muže se zvýšeným rizikem úmrtí na rakovinu prostaty kvůli rase/etnicitě nebo rodinné anamnéze rakoviny prostaty., Níže uvedené oddíly poskytují více informací o tom, jak se toto doporučení vztahuje na afroamerické muže a muže s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty.

hodnocení rizik

starší věk, afroamerická rasa a rodinná anamnéza rakoviny prostaty jsou nejdůležitějšími rizikovými faktory pro vývoj rakoviny prostaty. Mezi další faktory se slabšími asociacemi a méně důkazy patří diety s vysokým obsahem tuku a nízkou spotřebou zeleniny. Kouření cigaret je spojeno s vyšším rizikem úmrtnosti na rakovinu prostaty.,

SCREENING

screening založený na PSA je obvyklou metodou screeningu a byl studován v několika velkých studiích. Přestože se vyvíjejí nové screeningové metody (jako je jedno – a upravené-prahové testování a rychlost PSA a doba zdvojnásobení), důkazy nejsou dostatečné pro podporu jedné metody screeningu založeného na PSA nad druhou. Důkazem je také nedostatečné, že pomocí prebiopsy riziko kalkulačka, s nebo bez měření volné hladiny PSA, nebo pomocí genetické nebo doplňková zobrazovací testy smysluplně změny potenciální výhody a poškozuje screening., Jedná se o důležitou oblast současného výzkumu, která má potenciál snížit škody na screeningu rakoviny prostaty založeném na PSA. Použití digitální rektální vyšetření jako screeningové modality se nedoporučuje, protože tam je nedostatek důkazů o výhodách; digitální rektální vyšetření byla buď odstraněna nebo nejsou zahrnuty v hlavních screeningových studiích.

screening na rakovinu prostaty založený na PSA byl studován u 3 velmi velkých RCT, z nichž každá má alespoň deset let střední sledování: USA.,na bázi Prostaty, Plic, Tlustého střeva a Vaječníků (PLCO) Cancer Screening Trial, Evropské Randomizované Studie Screeningu na Rakovinu Prostaty (ERSPC), a Cluster Randomized Trial Testování PSA pro Rakovinu Prostaty (CAP). Tyto studie používaly různé intervaly screeningu (od 1-časového screeningu po každých 1 až 4 roky) a prahové hodnoty PSA (2,5 až 10,0 ng/mL) pro diagnostickou biopsii.3

proces PLCO může být považován za pokus organizovaného vs., oportunní screening rakoviny prostaty, protože podstatné screeningu v kontrolní skupině a vysoké screeningu u mužů v kontrolní a intervenční skupiny před vstupem do studie zápisu.6 Muži v intervenční skupině byli vyšetřeni častěji než muži v kontrolní skupině, a více mužů v intervenční skupině bylo diagnostikováno s rakovinou prostaty, než v kontrolní skupině. Soud nenašel žádný rozdíl mezi skupinami v úmrtí na karcinom prostaty po téměř 15 let follow-up: absolutní riziko, 4.8 na 1 000 osobo-roků v intervenční skupině vs. 4.,6 na 1000 osob-let v kontrolní skupině; relativní riziko, 1,04 (95% interval spolehlivosti , 0,87–1,24).7.

V ERSPC hodnocení, výsledky naznačují, že celkově se počet potřebných obrazovka je 781 mužů ve věku od 55 do 69 let při zápisu (95% CI, 490-1,929), aby se zabránilo 1 člověka z umírání na rakovinu prostaty po 13 letech. Výsledky se lišily v jednotlivých lokalitách ERSPC a úmrtnost na rakovinu prostaty byla významně snížena pouze na místech v Nizozemsku a Švédsku. Bodové odhady však byly pro screening na všech místech kromě Švýcarska., Na největší stránky (Finsko), tam byl žádný významný přínos pozorován u rakoviny prostaty úmrtnosti (poměr, 0.91 ), a ve Švédsku, tam byl absolutní snížení rizika 0,72 (95% CI, 0.50%-0.94%), 42% relativní snížení.8-10

Čtyři ERSPC zkušební stránky hlášeny údaje o účinku PSA screeningu na rakovinu prostaty na rozvoj metastatického karcinomu prsu po 12 letech sledování. Riziko vzniku metastatického karcinomu prostaty bylo u mužů randomizovaných k screeningu o 30% nižší než u mužů v kontrolní skupině (absolutní riziko, 7.,05 na 1000 mužů ve screeningové skupině vs. 10.14 na 1000 mužů v kontrolní skupině). To znamená absolutní snížení dlouhodobého rizika metastatického karcinomu prostaty 3,1 případů na 1000 mužů promítány.11.

kloboučku byl cluster-randomizované studii jednotného nabídkového PSA screeningu ve Spojeném Království mezi 415,357 muži. Celkově 34% pozvaných mužů obdrželo platný screeningový test PSA. Po středním sledování 10 let nebyl mezi pozvanou skupinou a kontrolní skupinou žádný významný rozdíl v úmrtnosti na rakovinu prostaty (absolutní riziko, 0.,30 na 1000 osob-let vs. 0,31 na 1000 osob-let, resp.).12

na základě klinického stadia, stupně nádoru a hladiny PSA je rakovina prostaty klasifikována jako nízké, střední nebo vysoké riziko klinické progrese a smrti rakoviny prostaty. Přestože je léčba považována za nejvýhodnější pro muže s vysoce a středně rizikovým karcinomem prostaty, převážná většina případů rakoviny detekované na obrazovce je s nízkým rizikem.

stejně jako u všech screeningových testů obdrží někteří muži bez rakoviny prostaty pozitivní výsledky testu PSA(tj., Falešně pozitivní míra testu PSA závisí na použité prahové hodnotě PSA. Mezi 5 ERSPC stránek, které hlášeny falešně pozitivní sazba, přibližně 1 v 6 mužů promítány alespoň jednou měl 1 nebo více falešně pozitivních výsledků, a pozitivní výsledky v prvním kole screeningu, dvě třetiny jsou falešné poplachy. Ve Švédsku, kde nízké PSA práh (3.0 ng/mL) byl použit k určení pozitivní výsledek testu a muži byli vyšetřeni každé 2 roky, více než 45% mužů, kteří se podíleli na všech kolech screeningu měl falešně pozitivní výsledek více než 10 let screeningu.,5 ve studii PLCO bylo zjištěno, že více než dvě třetiny mužů, kteří podstoupili biopsii prostaty kvůli pozitivnímu výsledku testu PSA, nemají rakovinu prostaty.13 kromě falešně pozitivních výsledků existují další škody spojené s screeningem a následným diagnostickým hodnocením; biopsie mohou mít za následek bolest, horečku, hematospermii a hospitalizaci.

3 velké RCT při screeningu zahrnovaly převážně muže ve věku 55 až 69 let. Existují nedostatečné důkazy o zahájení screeningu v mladším věku u populace s průměrným rizikem nebo o získání základní hladiny PSA., Důkazy v muži 70 let a starší nepodporuje rutinního screeningu vzhledem k nedostatku soudu důkazy o prospěchu, nízká pravděpodobnost přínos vzhledem k času, aby si uvědomili přínos, a zvýšené riziko škod z falešně pozitivních výsledků, biopsie, overdiagnosis, a léčba. I když důkazy nepodporují rutinní screening u všech mužů starších než 70 let, USPSTF rozpozná běžné používání PSA screeningu v praxi dnes a chápe, že někteří starší lidé budou i nadále požadovat screening a někteří lékaři, bude i nadále nabízet., Muži starší 70 let, kteří žádají o screening, by si měli být vědomi snížené pravděpodobnosti přínosu z screeningu a zvýšeného rizika falešně pozitivních výsledků testů a komplikací diagnostiky a léčby.

USPSTF zvažoval, zda existují screeningové a následné přístupy, které zvyšují potenciál přínosu a zároveň snižují potenciál poškození., Variace napříč weby v randomizované studie screeningu naznačuje, že tam může být větší úmrtnost těžit z promítání každý druhý rok ve srovnání s delšími intervaly a používat nižší PSA prahové hodnoty pro diagnostické biopsie. I když tyto přístupy mohou zvýšit potenciální přínos hlášeny ve studiích, ale také za následek podstatně více škody—více falešně pozitivních výsledků, více biopsie prostaty, a více případů overdiagnosis. Tento kompromis byl také pozorován při přezkumu modelů analýzy rozhodnutí; screeningové protokoly používající nižší prahové hodnoty PSA (< 4.,0 ng/mL) pro biopsii a častější screening intervalech nabízí větší potenciál snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty, ale vyšší sazby overdiagnosis a další poškozuje.14 četnost screeningu v místech ERSPC se pohybovala od každých 2 do 7 let. Žádné zkušební místo ERSPC nenabídlo screening častěji než každé 2 léta, a mnoho webů se promítalo každé 4 léta. Prahová hodnota PSA pro biopsii v místech ERSPC se pohybovala od 2, 5 do 4 ng/mL (s výjimkou 10 ng/mL v předchozích letech v místě Belgie)., V Göteborgu, Švédsko, stránky, které se hlásil největší přínos, četnost vyšetření bylo každé 2 roky, a práh pro biopsii byla 2,5 ng/mL (3.0 ng/mL v prvních letech studia).

léčba

potenciální přínos screeningu rakoviny prostaty je způsoben léčbou. Proto je důležité, aby muži zvážili jak potenciální přínosy, tak poškození léčby (včetně aktivního dohledu), protože zvažují, zda mají být vyšetřeni. Muži, kteří nejsou schopni nebo ochotni tolerovat léčbu, by neměli být vyšetřováni na rakovinu prostaty., Protože většina případů rakoviny prostaty postupuje velmi pomalu, pokud vůbec, je 10letá míra přežití u detekovaného, lokalizovaného karcinomu prostaty velmi vysoká. V nedávné hlavní studii, do které bylo zařazeno více než 1500 mužů randomizovaných, aby dostávali buď aktivní léčbu, nebo aktivní dohled, byla 10letá míra přežití ve všech skupinách 99%.15 dobrá prognóza rakoviny prostaty v raném stádiu ztěžuje studium účinnosti léčby.

existuje více možností léčby rakoviny prostaty a vyvíjejí se nové., V současné praxi, 3 nejčastější možnosti léčby pro muže s obrazovky-vyhledání, lokalizovaného karcinomu prostaty jsou chirurgické odstranění prostaty (radikální prostatektomie), radioterapie (zevní radioterapie, proton beam therapy, nebo brachyterapie), a aktivní sledování., USPSTF za dostupné důkazy týkající se léčby při hodnocení účinnosti screeningu a zjistil, že stávající důkazy naznačují, že léčba v raném stadiu, obrazovky-zjištěna rakovina prostaty, radikální prostatektomie nebo radioterapie pravděpodobné, že snižuje riziko klinické progrese a metastatického onemocnění a může snížit rakovinu prostaty úmrtnost. Další podrobnosti o účinnosti a nepříznivých účincích aktivní léčby jsou uvedeny v diskusní sekci.,

Aktivní dozor je léčebný přístup, který se snaží omezit škody léčby tím, že muži se zjevně nízké riziko rakovina prostaty nejít na operaci nebo radiační ve prospěch průběžné sledování jejich rakovinu. I když protokoly liší, aktivní dohled obvykle zahrnuje pravidelné, opakované testování PSA a často opakované digitální rektální vyšetření a biopsie prostaty, s potenciálem pro vystavení opakované poškozuje z biopsie. Mužům, u nichž se zjistí, že se rakovina mění, je nabídnuta definitivní léčba chirurgickou nebo radiační terapií., Existují další strategie sledování léčby u mužů s rakovinou s nízkým rizikem (například bdělé čekání) a také se liší v protokolu. Aktivní dohled se v posledních několika letech stal ve Spojených státech běžnější volbou léčby. Ve studii hodnotící komunitní urologickou praxi ve Spojených státech v letech 2010 až 2013 byla asi polovina mužů s nízkým rizikem rakoviny prostaty léčena radikální prostatektomií. Aktivní sledování rychlosti, nicméně, se zvýšil z 10% v letech 2005-2009 na 40,4% v letech 2010-2013 u mužů s nízkým rizikem rakoviny prostaty.,16

aktivní léčba rakoviny prostaty může mít za následek závažné nežádoucí účinky. Asi 3 z 1000 mužů zemře během nebo brzy po radikální prostatektomii a asi 50 z 1000 mužů má závažné chirurgické komplikace vyžadující zásah. O 1 v 5 mužů, kteří podstoupí radikální prostatektomii rozvíjet dlouhodobé inkontinence vyžadující pravidelné používání podložky, a o 2 ve 3 muži zážitek, dlouho-termín erektilní dysfunkce., Více než polovina mužů, kteří dostávají radiační terapii zážitek, dlouho-termín erektilní dysfunkce, a až 1 v 6 mužů zkušenosti dlouhodobé nepříjemné střevní příznaky, včetně střev naléhavosti a fekální inkontinence.3

SCREENING na rakovinu prostaty u afroamerických mužů

. Ve Spojených Státech, Afro-Americké muži jsou větší pravděpodobnost vzniku rakoviny prostaty než bílí muži (203.5 vs. 121.9 případů na 100 000 mužů). Afrických Amerických mužů jsou také více než dvakrát tak pravděpodobné, jako bílý mužů umírá na rakovinu prostaty (44.1 vs. 19.1 úmrtí na 100 000 mužů).,1 vyšší úmrtnost přičíst z části k mladším věku na rakovinu nástupu, pokročilejší stadia karcinomu v době stanovení diagnózy, a vyšší sazby více agresivní rakoviny (tj. vyšší stupeň tumoru). Tyto rozdíly v úmrtí na rakovinu prostaty mohou také odrážet, že afroameričtí muži mají nižší míru přijímání vysoce kvalitní péče.

dostupné důkazy. USPSTF hledal důkazy o možných přínosech a škodách screeningu rakoviny prostaty na bázi PSA u afroamerických mužů.

potenciální přínosy., Proces PLCO zahrnoval 4% afroamerických mužů, což nestačí k určení, zda se celkové výsledky zkoušek lišily u afroamerických mužů.17 proces ERSPC nezaznamenal ani nehlásil žádné informace o podskupině specifické pro závod. Nízký podíl osob afrického původu v evropských zemích během studijního období způsobuje, že tyto skupiny nebyly dobře zastoupeny.

potenciální škody. Analýza z PLCO studii zjistila, že afroamerické muže byly významně více pravděpodobné, že mít závažné infekce poté, co biopsie prostaty než bílých mužů (odds ratio, 7.1 ).,13 důkazy nestačí k porovnání rizika falešně pozitivních výsledků, potenciál pro overdiagnosis, a velikost škod z léčby rakoviny prostaty v Afroameričan vs. ostatní muži.

poradenství Afroameričanům. Na základě dostupných důkazů není USPSTF schopen učinit samostatné, specifické doporučení týkající se screeningu rakoviny prostaty na bázi PSA u afroamerických mužů. I když je možné, že screening může nabídnout větší výhody pro Afrických Amerických mužů v porovnání s běžnou populací, v současné době žádný přímý důkaz ukazuje, zda je to pravda., Screening a následná diagnóza a léčba mají potenciál zvýšit expozici potenciálním škodám. Modely analýzy rozhodnutí naznačují, že vzhledem k vyšší míře agresivního karcinomu prostaty u afroamerických mužů může screening založený na PSA poskytnout africkým americkým mužům větší přínos než běžná populace. Tyto modely také naznačují potenciální přínos úmrtnosti pro afroamerické muže při zahájení screeningu před věkem 55 let., USPSTF se domnívá, že rozumný přístup pro lékaře je informovat Afrických Amerických mužů o jejich zvýšené riziko vzniku a umírající na rakovinu prostaty, jakož i potenciální přínosy a poškozuje screening, tak mohou učinit informované, osobní rozhodnutí o tom, zda mají být promítán., I když USPSTF našel dostatečné důkazy o tom, jak výhody se mohou lišit pro Afrických Amerických mužů, uznává epidemiologické údaje ukazují, že Afrických Amerických mužů se může vyvinout rakovina prostaty v mladším věku, než je průměr-riziko muži a chápe, že v některých Afrických Amerických mužů a jejich lékaři budou i nadále obrazovky v mladším věku. USPSTF nedoporučuje screening rakoviny prostaty u mužů, včetně afroamerických mužů, starších než 70 let.

USPSTF důrazně podporuje výzkum screeningu a léčby rakoviny prostaty u afroamerických mužů., Je důležité vzít v úvahu jak potenciální další výhody, tak škody, aby bylo možné plně porozumět hodnotě screeningu. Studie jsou nezbytné pro potvrzení, že Afričtí Američtí muži, kteří podstoupí screening dostávat podobné nebo větší snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty v porovnání s muži v běžné populaci, stejně jako prozkoumat optimální frekvence screening a zda začátku promítání před dosažením věku 55 let, poskytuje další výhody v Afrických Amerických mužů., Studie jsou také potřebné k lepšímu pochopení strategií ke zmírnění škod a maximalizaci přínosů screeningu, diagnostického sledování a léčby (včetně aktivního dohledu) u afroamerických mužů. Je také důležité, aby výzkum a zlepšení kvality činnosti i nadále pracovat na odstranění rozdílů v přístupu k vysoce kvalitní péči pro muže s rakovinou prostaty.

SCREENING na rakovinu prostaty u mužů s rodinnou anamnézou

zátěž., Zavedení PSA screeningu na rakovinu prostaty podstatně změnily epidemiologické údaje pro rakovinu prostaty, což výrazně zvyšuje počet mužů s diagnózou rakoviny prostaty, a tím také počet mužů s otec, bratr, nebo syn s historií rakoviny prostaty.

dostupné důkazy. Obecně se uznává, že muži s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty mají větší pravděpodobnost vzniku rakoviny prostaty. Studie dvojčat ve Skandinávii odhaduje, že genetické faktory mohou představovat až 42% rizika rakoviny prostaty.,18 analýza z finské místě ERSPC soud dospěl k závěru, že muži s alespoň 1 první stupeň příbuzného s rakovinou prostaty bylo o 30% více pravděpodobné, že bude diagnostikován s rakovinou prostaty než muži bez rodinné historie.19 Mužů s 3 příbuzných prvního stupně s rakovinou prostaty nebo 2 blízké příbuzné na stejné straně rodině se rakovina prostaty diagnostikována před dosažením věku 55 let, může mít dědičné formy rakoviny prostaty spojené s genetickými změnami, které jsou předávány z jedné generace na další., Předpokládá se, že tento typ rakoviny prostaty představuje méně než 10% všech případů rakoviny prostaty.20

USPSTF hledali důkazy o možných výhodách a poškozuje PSA-na základě screeningu rakoviny prostaty u mužů s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty.

potenciální přínosy. 7% mužů v PLCO studii, který uvádí v rodinné anamnéze rakovinu prostaty na základní dotazník, rakovina prostaty úmrtnost byla nižší, mezi bílými muži v intervenční skupině než v kontrolní skupině (hazard ratio, 0.49, P = .,08), 21 ale rozdíl nebyl významný a CI byl široký.

potenciální škody. Žádné studie neposuzovaly riziko poškození souvisejících s screeningem, diagnózou nebo léčbou rakoviny prostaty na základě rodinné anamnézy rakoviny prostaty.

poradenství mužům s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty. Na základě dostupných důkazů není USPSTF schopen vytvořit samostatné, specifické doporučení týkající se screeningu rakoviny prostaty na bázi PSA u mužů s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty., I když je možné, že screening může nabídnout další možné přínosy pro tito muži ve srovnání s běžnou populací, screening má také potenciál pro zvýšení expozice potenciální škody, a to zejména mezi muži, s příbuznými, jejichž nádor byl overdiagnosed. Muži, kteří mají první stupeň příbuzného, který měl pokročilou rakovinu prostaty na diagnostiku, rozvinutým metastatickým karcinomem prostaty, nebo zemřel na rakovinu prostaty jsou pravděpodobně největší pravděpodobností těžit z promítání., USPSTF se domnívá, že rozumný přístup pro lékaře je informovat mužů s rodinnou anamnézou karcinomu prostaty, zejména těch s více příbuzných prvního stupně s rakovinou prostaty, o jejich zvýšené riziko vzniku rakoviny, stejně jako potenciální starší věk při nástupu onemocnění. Tato diskuse by měla zahrnovat potenciální přínosy a poškození screeningu rakoviny prostaty, aby tito muži měli příležitost učinit informované osobní rozhodnutí o tom, zda mají být vyšetřeni., I když USPSTF našel dostatečné důkazy o tom, jak výhody se mohou lišit u mužů s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty, uznává epidemiologické údaje ukazují, že tito muži jsou ve větší než průměrné riziko, a chápe, že někteří muži a jejich lékaři budou i nadále obrazovky v mladším věku u mužů s rodinnou anamnézou. USPSTF nedoporučuje screening rakoviny prostaty u mužů, včetně mužů s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty, starších než 70 let.

epidemiologické studie zkoumající výsledky u mužů s příbuznými, kteří zemřeli na rakovinu prostaty vs., muži s příbuznými s diagnózou rakoviny prostaty, kteří zemřeli z jiných příčin, mohou pomoci poskytnout lepší vedení. Jsou zapotřebí studie, které zkoumají optimální frekvenci screeningu a zda začátek screeningu před dosažením věku 55 let poskytuje další výhody pro muže s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty. Další výzkum je zapotřebí také pomoci identifikovat muže s dědičné formy rakoviny prostaty a pochopit, jak potenciální přínosy a poškozuje screeningu, včetně screeningu intervalech a počínaje věkových kategorií, se mohou lišit v těchto mužů ve srovnání s běžnou populací.,informovat mužů s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty o výhodách a poškozuje PSA screeningu na rakovinu prostaty, včetně případné rozdíly ve výsledcích mezi muži s příbuznými, kteří zemřeli na rakovinu prostaty a muži s příbuznými diagnostikován s rakovinou prostaty, kteří zemřeli z jiných příčin

Jak vylepšit aktivní rakoviny prostaty léčby, aby se minimalizovalo škody,

Jak lépe pochopit pacienta hodnoty o známé výhody a poškozuje screeningu a léčby rakoviny prostaty; jak tyto hodnoty ovlivňují pánské hodnocení celkový prospěch vs., škody, jak nejlépe provádět informované rozhodování programy, které obsahují hodnoty a preference mužů a jejich rodin o screeningu; jak se přizpůsobit informovaného rozhodování pro řadu různých populací pacientů jako screening, diagnostiku a léčbu strategie vyvíjet; a účinky informované rozhodování na zdravotní výsledky a zkušenosti pacientů