PREZENTACE

aktivní 62-rok-stará žena s dlouhou historií křečové žíly a neznámé žíly postup provádí 20 let dříve, nejprve prezentovány s malé, bolestivé, odešel mediální malleolar vřed (klinické, etiologie, anatomie, patofyziologie, klasifikace, klinický třídy 6; Venózní Klinické Závažnosti Skóre 19) (Obrázek 1), která se zahojila s kompresí., Ona se následně podrobil endothermal ablace velké refluxující velké safény (GSV) spolu s microphlebectomy, děrovačka ligace, a pěnové skleroterapie (Obrázek 2).

o Tři roky později, pacient se vrací s nárůstem otoku a příznaků bolesti a bušení v její noha se stojí a cvičení (CEAP třídy 5, VCSS 11) (Obrázek 3)., Povrchní a hluboké žilní duplexní ultrazvuk ukazuje ablaci GSV, přední příslušenství safenózní žíly, která je 10 cm na délku, má maximální průměr 11 mm, a má 4,6 sekundy refluxu. V oblasti dříve uzdraveného vředu je také perforátorová žíla, která má průměr 6 mm (obrázek 4). Má 1,5 sekundy refluxu ve společné femorální a femorální žíle, ale žádný reflux v jejích popliteálních nebo tibiálních žilách., Má normální spontánní fázový tok ve vnější iliakální žíle, ale duplexní ultrazvuk naznačuje, že má kompresi levé společné iliakální žíly křížením iliakální tepny (obrázek 5).

je k vyřešení její možné obstrukce odtoku zapotřebí jiné zobrazování?

Dr. Dillavou: protože je pacientem třídy CEAP 5, měla by podstoupit levý iliakální venogram s intravaskulárním ultrazvukem (IVUS); to může být faktorem její ulcerace i její opakující se žilní patologie levé nohy.

Dr. Garcia a Gasparis: B-mode ultrazvuk obrázek ukazuje > 50% průměru snížení na levé společné kyčelní žíly, což je podezřelé pro nonthrombotic kyčelní žíly léze., Zatímco hluboký žilní reflux ve společné femorální žíle a femorální žíle může naznačovat posttrombotickou etiologii spojenou s obstrukcí odtoku, může být také sekundární k přetížení objemu z povrchového systému.

klinické příznaky a fyzikální nálezy pacienta by měly diktovat následné kroky z hlediska diagnostiky a léčby. Prezentované klinické scénáře (zvýšení otok a příznaky bolesti/pulzující a bez výrazné progrese poškození kůže) koreluje více s novými povrchní žilní onemocnění, jak dokládá dolní končetiny ultrazvuk., V předním příslušenství je významný reflux velká safénová žíla (AAGSV), která měří 11 mm a je spojena s rozsáhlými křečovými žilkami.

Pokud se objeví klinické známky a příznaky jsou vážnější, nebo se nekoreluje s nálezem na uz (například, venózní klaudikace, bolest v nepoměru k závažnosti povrchní reflux, těžká edém, poškození kůže, a/nebo opakující se vředy), můžete zvážit další zobrazovací s vzestupně multiplanární venogram a IVUS se záměrem léčit (tj, balón venoplasty a zavedení stentu).,

u tohoto pacienta se zvýšeným otokem a příznaky bolesti / pulzování, bez recidivy vředů a významného povrchového žilního onemocnění není potřeba další zobrazování.

Dr. Kolluri: vyhrazujeme axiální imaging pro podezření složité anatomické anomálie, nebo pokud existují obavy z malignity, je založena na povrchu duplexní ultrazvuk pánevní žíly a dolní duté žíly. Také přezkoumáváme minulé axiální obrazy, pokud jsou k dispozici. Potvrzujeme také, že pacient podstoupil rutinní screening rakoviny odpovídající věku. Pak pokračujeme rovnou k venografii a IVU jako další krok., Axiální zobrazování se získá, pokud je na venogramu/IVU zaznamenána atypická komprese iliakální žíly nebo anomální anatomie.

By ses léčit obstrukcí, a pokud ano, tak byste léčit to před nebo po léčbě povrchových reflux?

Dr. Garcia a Gasparis: V nepřítomnosti významné progresi poškození kůže nebo recidivy žilního vředu, není třeba k léčbě žilní odtok., Já bych jen zvážit léčbu odliv žilní obstrukce (pokud existuje), pokud se symptomy zhoršily, nebo pokud žádné klinické zlepšení je objektivně zjištěn v následné návštěvy po účinné léčbě povrchní reflux.

následné hodnocení pomocí klinických (CEAP, VCSS) a nástrojů kvality života se jeví jako rozumné pro hodnocení zlepšení.

Dr. Kolluri: zdá se, že příznaky pacienta korelují s neovaskularizací z přední doplňkové žíly a refluxem v souvisejících velkých křečových žilách., Tyto velké varixy je nepravděpodobné, že by se dekompresovaly s úlevou obstrukce iliakální žíly. Víme také, že se jedná o běžný vzor neovaskularizace po endotermální ablaci. Agresivní léčbu povrchové žilní insuficience vede ke korekci společné stehenní reflux u více než 80% pacientů a femorální žilní reflux u 30% pacientů s doprovodnými hluboké žilní reflux. Doporučuji povrchovou intervenci a kompresní terapii nejprve v této situaci a poté sledování klinických příznaků., Zvažoval bych léčbu obstrukce odtoku za 3 měsíce, pokud příznaky žilní klaudikace přetrvávají.

Dr. Dillavou: léčil bych obstrukci odtoku vhodným Wallstentem (Boston Scientific Corporation), pokud by bylo diagnostikováno více než 50% zúžení. Léčil bych to přibližně ve stejnou dobu jako distální patologie.

jakou modalitu nebo modality byste použili k léčbě jejího povrchního refluxu?

Dr., Kolluri: doporučil bych tepelné ablace proximální rovnou část AAGSV spolu s microphlebectomy velké přítoky a pěnová sklerotizace menších křečových žil v lýtku, jako Dr. Gibson je původní přístup. Podobně, na základě pacientovy preference, já bych také zvážit kyanoakrylátu uzavření proximální přední příslušenství safenózní žíly namísto tepelné ablace.

Dr. Dillavou: já bych laserové ablaci děrovačka s 1,470-nm, 400-µm sonda a pěny na přední příslušenství žíly s polidocanol microfoam.

Drs., Garcia a Gasparis: S relativně velkou AAGSV na průměru 11 mm, které je nontortuous a je 10-cm dlouhé, já bych si vybrat tepelné techniky
(radiofrekvenční ablace nebo endovenózní laserová ablace) přes nonthermal, nontumescent (mechanochemical ablace, polidocanol endovenózní microfoam, vteřinové lepidlo). To je založeno spíše na osobních zkušenostech než na dostupných vědeckých údajích, protože neexistuje žádná literatura srovnávající takový klinický scénář.,

ve stejném prostředí, po léčbě AAGSV, bych léčil varikozity mini flebektomií a ultrazvukem řízenou skleroterapií. Při sledování může být zapotřebí další skleroterapie vedená ultrazvukem, aby se léčila jakákoli zbytková nádrž v oblasti poškození kůže.

léčili byste její refluxní perforátorovou žílu?

Dr. Dillavou: ano, protože je velký a v oblasti uzdraveného vředu.

Drs., Garcia a Gasparis: pokyny ze Společnosti pro Cévní Chirurgii/Amerického Žilního Fóra naznačují, že zkušený interventionalists by měl léčit patologické perforující žíly (ty s vnější tok > 500 ms trvání, s průměrem > 3,5 mm, který se nachází pod uzdravil nebo otevřené bércové vředy), pokud není hluboké žíly jsou zakryty (stupeň 2B).,

V naší praxi jsme se omezit léčbu perforující žíly u pacientů s neposlušným nebo rekurentní ulcerace, kteří zkušenosti žádné zlepšení po efektivní zpracování podkladových povrchní reflux a/nebo proximální chronické žilní obstrukce. Raději používáme tepelnou ablaci a ultrazvukovou skleroterapii.

Dr. Kolluri: tento perforátor odpovídá popisu „patologického perforátoru“podle pokynů společnosti pro cévní chirurgii / American Venous Forum. Nicméně, I obecně stupeň perforátor ablace, pokud není aktivní nehojící vřed., Mým cílem léčby u tohoto pacienta by bylo provést axiální refluxní léčby jak již bylo zmíněno, počkat 3 měsíce a zacházet s obstrukcí (v případě, že příznaky přetrvávají), a o 3 měsíce později, ablaci děrovačka (pokud příznaky přetrvávají).

tento pacient kombinoval povrchní, hluboký a perforátorový reflux spolu s hlubokou obstrukcí žíly. Existuje několik volitelných přístupů k léčbě chronické žilní nedostatečnosti. Při absenci algoritmů léčby založených na důkazech nebo na pokynech věřím ve sdílené rozhodování s cílem léčit pacienta a ne žílu., Má logický smysl přejít od nejméně invazivní k nejinvazivnějším léčbám a během několika měsíců sledovat reakci pacientů na terapie. Chronická žilní nedostatečnost je vhodně pojmenována, protože příznaky jsou chronické a léčba je volitelná. Čas je na naší straně.

Kathleen Gibson, MD
Lake Washington Cévní Chirurgové
Bellevue, Washington

Zveřejnění: Konzultant pro společnosti Medtronic; reproduktor pro Medtronic, BTG International, a Cévní Postřehy; podporu výzkumu od společnosti Medtronic, BTG International, Cévní Postřehy a AngioDynamics.

Ellen D., Dillavou, MD, FACS
Profesor
Oddělení Cévní Chirurgie
Duke University Medical Center
Duke Oblastní Nemocnice
Durham, Severní Karolína

Zveřejnění: Konzultant pro BTG International a Cévní Postřehy.

Raudel Garcia, MD
Žilní Chlapík
Oddělení Cévní a Endovaskulární Chirurgie
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York
Zveřejnění: Žádný.

Antonios P., Gasparis, MD
Profesor Chirurgie
Ředitel, Centrum pro Žíly Péče
Oddělení Cévní a Endovaskulární Chirurgie
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York

Zveřejnění: Konzultant/reproduktor pro Medtronic, Cook Medical, Cévní Postřehy, Philips Sopky, BTG International.,

Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio

Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.