PulmCrit: Mýtus-mlátit tekutiny

odůvodnění: historické perspektivy

Po celá staletí, lékařské odborníci cvičil pouštění žilou pro řadu onemocnění. To bylo široce věřil zbavit tělo zlých humorů. Když pacienti nereagovali dobře, věřilo se, že to odráží nedostatečné nebo zpožděné krvácení. Praktici soutěžili o to, kdo by se mohl podílet na nejrychlejším a nejagresivnějším krvácení.,

o několik století později bylo krvácení nahrazeno bolusingem tekutin. Soud s řekou o septickém šoku to v roce 2001 posunul do popředí. Klíčová léčba septického šoku se stala časným a agresivním bolusingem s velkými objemy krystaloidu. Tato praxe rostla v popularitě a metastázovala do jiných oblastí medicíny(např. Pacient opustil pohotovostní oddělení, aniž by dostal tekutý bolus.

v současné době by většina praktiků posmívala krveprolití, zatímco nepochybně přijala ctnost tekutých bolusů., U většiny chorobných procesů však mohou být obě léčby podobně zavádějící. Iatrogenní výkyvy v objemovém stavu pravděpodobně nejsou ideální léčbou většiny akutních onemocnění.

nedostatek diagnostickou hodnotu

Tradiční výuky byl, že podávání tekutin bolusy poskytuje diagnostickou hodnotu, pokud jde o pacienta, objem, stav:

Pokud pacient reaguje na fluidadministration, to ukazuje, že oni byli objem vyčerpané.
pokud se pacient nezlepšísledující podávání objemu, není pacient hypovolemický.,

zdá se to velmi logické a tyto principy jsem používal roky. Bohužel, jakkoli atraktivní tento koncept může být, postrádá důkazní podporu.

Dvě provokativní RCTs ukazují, že teplota tekutiny, má dominantní vliv na pacienta hemodynamické odezvy, pouze studené tekutiny zvyšuje krevní tlak.1,2 je tedy možné, že zlepšení krevního tlaku po podání tekutiny by mohlo mít málo společného s hypovolemií!, Místo toho se “ zdá, že hypotermie vyvolává endogenní reakci sympatického nervového systému, což zvyšuje krevní tlak. Takže místo bolusingu studené tekutiny bychom mohli získat stejnou hemodynamickou odpověď s chladicí přikrývkou (výhoda, která byla skutečně prokázána v RCT!).3

Další studie se zabývala účinkem dvou malých sekvenčních tekutinových bolusů na hemodynamiku. Pokud je bolusing s tekutinou užitečným hodnocením stavu objemu, musí být reprodukovatelný. Nicméně hemodynamický dopad dvou sekvenčních bolusů tekutiny byl široce různorodý.,4 Pokud tedy pacient reaguje na jeden malý bolus tekutiny, nemusí to nutně předpovídat, že budou dobře reagovat na další tekutinu.

posledním důvodem, proč jsou tekuté bolusy špatnými ukazateli hemodynamických odpovědí, je to, že obvykle hodnotíme špatný parametr. Ideálním parametrem pro hodnocení po tekutém bolusu může být pravděpodobně srdeční výdej nebo tkáňová perfúze. Je však těžké je posoudit-takže se místo toho často podíváme na krevní tlak., To je špatná koncového bodu (například, fluidní terapie může zlepšit srdeční výdej, což vyvolalo reflexní snížení endogenní vazokonstrikci, a tím způsobit žádné zlepšení krevního tlaku).

čistý výsledek pro každodenní klinickou praxi je, že dávat tekutiny bolusy a pak se snaží určit, zda tekutina byla užitečná je pochybné diagnostický test.,

nedostatek terapeutického prospěchu

Tam jsou četné postupné kroky, které jsou potřebné mezi zajištěním pacienta, tekutiny a získání klinického zlepšení., Pojďme se projít tyto kroky jednotlivě…

(1) Kapaliny musí zvýšit srdeční výdej („fluid responsiveness“)

aby pro kapaliny správy s cílem zlepšit srdeční výdej, oba pravé komory a levé komory musí být fungování na strmé části Starling křivka (kde zvýšená náplň zlepšuje srdeční výdej). To závisí na stavu hlasitosti a funkci obou komor.,

schopnost reagovat na tekutiny se bude lišit v závislosti na populaci pacienta a klinickém scénáři. Celkové odhady často naznačují, že pouze polovina kriticky nemocných pacientů reaguje na tekutiny. Takže hned od netopýra, spousta pacientů nebude mít prospěch z tekutého bolusu.

(2) Zvýšení srdečního výdeje musí přeložit do zvýšení dodávky kyslíku (DO2 odezvu)

„Fluid responsiveness“ je obecně definována na základě dosažení zvýšení srdečního výdeje pomocí >15%., Schopnost reagovat na tekutiny je tímto způsobem definována kvůli pohodlí, protože měření změn srdečního výdeje lze snadno dosáhnout v klinickém výzkumu. Nicméně, co je skutečně důležité, aby tělo není srdeční výdej, ale spíše množství kyslíku dodaného do těla (DO2):

DO2 = (konstanta)(Srdeční výdej)(Hemoglobin)(saturace Kyslíkem)

průměrný objem krve dospělého je ~5 litrů. Litrový bolus způsobí hemodiluci se snížením koncentrace hemoglobinu o ~1/6th (16%)., Pokud tekutý bolus způsobí zvýšení srdečního výdeje o 15% se současným snížením koncentrace hemoglobinu o 16%, pak celkově nedochází ke změně DO2!

Pierrakos et al hodnoceny změny v srdeční výdej a DO2 v 71 kriticky nemocných pacientů po tekutiny (obrázek níže). Z těchto pacientů bylo pouze 27 reagujících na tekutiny, jak je definováno zvýšením srdečního indexu o >15%. U těchto 27 pacientů zaznamenalo nárůst do2 pouze 21 pacientů o >15%.,5 takže pouze zlomek pacientů, kteří reagují na tekutiny, uvidí smysluplné zvýšení dodávky kyslíku v tkáni.

(3) Zlepšení dodávky kyslíku musí způsobit zvýšení využití kyslíku (VO2 odezvu)

Zvýšit dodávku kyslíku je nezbytné, ale ne dostatečné, aby způsobit klinické zlepšení. Zvýšení dodávky kyslíku do tkání je prospěšné pouze tehdy, pokud to vede ke zvýšení spotřeby kyslíku v tkáni (něco, co by se dalo nazvat „VO2 citlivost“).,

bohužel je běžné setkat se se situacemi, kdy zvýšení systémového dodávání kyslíku nezvyšuje využití tkáňového kyslíku. Tento frustrující hlavolam lze vysvětlit následujícími jevy:

mitochondriální dysfunkce zhoršuje využití kyslíku na buněčné úrovni.
mikrocirkulační dysfunkce vedenálov, který způsobuje okysličenou krev, aby obcházeloblasti tkáně, které jsou zbaveny kyslíku.
tkáně již dostávají dostatečné množství kyslíku a ve skutečnosti nepotřebují žádný další kyslík.,

nedostatek reakce VO2 částečně vysvětluje, proč intervence, jako je zvýšení hemoglobinu na 10 mg/dL nebo cílení na Supra-normální dodávku kyslíku, nedokázaly zlepšit klinické výsledky. Jednoduše nastartování systémové dodávky kyslíku nemusí nutně pomoci pacientovi-a může skutečně způsobit škodu.

zdá se, že neexistují žádné důkazy o tom, zda terapie bolusem tekutin u lidí zlepšuje spotřebu kyslíku v tkáních., Při absenci jakýchkoliv důkazů, jediná věc, kterou máme, je následující fyziologické rovnice:

(Zlepšení VO2) < (Zlepšení v DO2)

tkáních nikdy využít 100% kyslíku dodané k nim. To znamená, že zvýšení dodávky kyslíku (DO2) může nadhodnotit jakékoli skutečné klinické přínosy z těchto zvýšení.

(4) i když dojde ke zlepšení využití kyslíku, je to přechodné kvůli extravazaci tekutin.,

největším omezením, které má prospěch z tekutých bolusů, je to, že obvykle způsobují pouze přechodné hemodynamické zlepšení. Četné klinické a zvířecí studie zjistily, že jakýkoli hemodynamický přínos krystaloidního bolusu zmizí během asi dvou hodin.6-13

nedostatek jakéhokoli trvalého přínosu z tekutého bolusu je vysvětlen rychlou extravazací tekutiny z vaskulatury a do tkání. I u zdravých dobrovolníků, které byly poskytnuté hypovolemický, ~70% tekutiny bude extravasate do tkání během pouhých 30 minut!,14

u nemocných pacientů s netěsnou vaskulaturou v důsledku endoteliální dysfunkce je extravazace tekutin ještě větším problémem. Například u septických pacientů <5% bolus infuze může zůstat intravaskulární po jedné hodině.15 mnoho kriticky nemocných pacientů bude mít již existující endoteliální dysfunkci (např. v důsledku systémového zánětu). V ostatních případech, je možné, že tekutiny sám může přispívat k endoteliální poškození (více o tom níže). Bez ohledu na mechanismus se tekutina obvykle rychle přerozdělí do tkání.,

Přerozdělení tekutiny může vést k začarovaný kruh opakovaných tekutiny bolusing, jak je uvedeno výše. To ukazuje, jak liberální aplikace pojmu „tekutá citlivost“ může být nebezpečná.

potenciální škody

(1) bolusy Tekutin může dojít k poškození cévního endotelu

Rychlé bolusing tekutiny, může dojít k poškození cévního endotelu., Například, Mathru et al ukázaly, že profylaktické tekutiny pouze 750 ml (~9 ml/kg) před spinální anestezie pro volitelné C-sekce může způsobit uvolňování endotelu.16 tento účinek může být částečně způsoben přechodnou intravaskulární hypervolemií způsobenou rychlou infuzí tekutiny.17

(2) Objemové přetížení je špatně (buď intravaskulární nebo extravaskulární) & pravděpodobně horší, než hypovolémie.

zvyšuje se povědomí o škodách způsobených přetížením objemu., Poškození z přetížení hlasitosti může dojít bez ohledu na to, zda kapalina zůstává v cévách, nebo extravasates do tkání,

Intravaskulární přetížení zvyšuje centrální žilní tlak, čímž se snižuje perfúzní tlak životně důležitých orgánů (což se rovná MAPĚ minus CVP).
přetížení extravaskulární tekutiny způsobuje edém tkáně, který může přímo způsobit selhání orgánů (např. plicní edém, edém střevní stěny).

celkově se lidské tělo vyvinulo, aby se vypořádalo s hypovolemií (např. v důsledku krvácení nebo hladovění)., Naše fyziologie je špatně navržen tak, aby vypořádat s objemem přetížení, což naznačuje, že v případě pochybností může být lepší nechat pacienty trochu na suché straně.

nedostatek důkazní podpory

fluidní bolusy byly v lékařské praxi široce přijaty, protože mají smysl a způsobují přechodný klinický přínos. Jako takový, neexistuje mnoho důkazů o této praxi.

pouze jedna studie hodnotila účinek infúze krystaloidu různými rychlostmi.18 Sankar et al., provedl RCT of pediatric septický šok, kde děti byli randomizováni do tekutiny bolusy 20 ml/kg rychle (během 5-10 minut), nebo pomaleji (více než 15-20 minut). Děti v obou skupinách dostaly téměř stejné množství tekutiny. Děti, které dostávají tekutinu rychleji, však častěji vyžadovaly intubaci (tabulka níže). Bohužel byla studie předčasně ukončena, takže byla statisticky křehká. Nicméně naznačuje, že rychlé posuny objemu mohou způsobit větší stupeň endoteliální dysfunkce a úniku tekutin než postupnější infuze tekutin.,

Další podnětné studie také naznačují poškození z bolusy tekutin.

FEAST trial: tato studie zahrnovala použití tekutých bolusů pro děti v Africe se šokem.19 fluidní bolusy zvýšily úmrtnost v důsledku zpožděného kardiovaskulárního kolapsu-což má smysl pro všechny výše uvedené důvody. Zajímavé je, že vyšetřovatelé této nezaslepené studie si mysleli, že tekuté bolusy jsou prospěšné, protože v krátkodobém horizontu způsobily zlepšení.20 více o tomto procesu zde TheBottomLine.,
Andrews et al. 2017 provedl RCT septického šoku v Zambii, který se soustředil kolem časného podávání tekutých bolusů.21 studie byla zastavena brzy kvůli poškození, přičemž agresivnější fluidní bolusy zvyšovaly úmrtnost. Více o tomto procesu zde TheBottomLine.
klasická studie: po počáteční resuscitaci sepse byli pacienti randomizováni do liberálnější versus konzervativnější fluidní strategie.22 jednalo se o studii proveditelnosti, takže primárním koncovým bodem byla jednoduše schopnost změnit rozdíl v podávání tekutin., Nicméně, u pacientů léčených konzervativní tekutiny strategie (kdo obdržel méně tekutiny bolusy) byly méně pravděpodobné, že dojde ke zhoršení selhání ledvin. Jedná se o statisticky slabý nález (p=0,03) v sekundárním koncovém bodě, ale podporuje další data naznačující signál poškození při použití liberální tekutiny. Více o tomto procesu zde TheBottomLine.

kam odtud jdeme?

Tradičně, přístup k hemodynamické nestabilitě vždy začal s tekutinami a jen se uchýlil k vazopresorů, jestli tekutin selhal (tekutina-first strategie)., Tato strategie je téměř nevyhnutelná, pokud mohou být vazopresory podávány pouze prostřednictvím centrálního žilního katétru.

v posledních několika letech se stále více uznává, že periferní podávání vazopresorů může být bezpečné. Díky tomu je logisticky možné používat časné vazopresory, spíše než používat pouze tekutiny zpočátku. Ve srovnání s tekutými bolusy mají vazopresory větší rychlost a účinnost při dosažení přiměřeného krevního tlaku. Následně lze považovat postupné infuze tekutin za opravu jakékoli skutečné podkladové hypovolemie.,

probíhající výzkum to snad časem objasní. Prozatím může být rozumné vyhnout se tekutým bolusům, pokud je to možné. Samozřejmě existují určité situace, kdy jsou pacienti v extremis a vyžadují agresivní resuscitaci tekutin.

bolusy Tekutin nemusí nutně providereliable informace o pacientovu hemodynamiku (zejména v případě, že jsou nedbale a bez přesné hemodynamické monitorování).,
jak je uvedeno níže, většina fluidbolusů nevede k udržitelnému klinickému přínosu.
rizika fluidní bolusové terapie zahrnovalapoškození endoteliálního glykokalyxu a přetížení objemu.
dostupné RCTs zahrnující bolustreatment tekutin naznačují, že je škodlivé.
celkově mohou bolusy tekutin vést k přechodnému zlepšení hemodynamiky, což posiluje praxi jejich poskytování. Podrobnější zhodnocení dosvědčení a fyziologie však naznačuje, že většina tekutých bolusů pravděpodobně vede k poškození.,
široce doporučená praxeléčba kohokoli s potenciální infekcí a možnou „sepse“ s bolusem 30 cc/kgfluid je pravděpodobně nebezpečná a není založena na důkazech.

Související

Petice do důchodu přežít sepse kampaně pokyny
přežít sepse kampaně 1 hodinu svazek je… zpátky?,
Šest mýtů podporovaných nové přežít sepse pokyny
Břišní kompartmentový syndrom (IBCC)

Autora
Poslední Příspěvky

Sociální

Josh je tvůrcem PulmCrit.org. Je docentem Plicní a Critical Care Medicine na University of Vermont.,