Abstrakt

Infiltrativní onemocnění srdce jsou způsobeny heterogenní skupina poruch; amyloidóza a sarkoidóza jsou dvě časté příčiny infarktu infiltrace, které se liší v klinických a biologických výsledek a léčba problémů. Přítomnost vysokých hladin enzymu konvertujícího angiotensin (ACE) u pacienta s infiltrativním srdečním onemocněním může zvýšit podezření na sarkoidózu., Nicméně není k dispozici žádná zmínka o zvýšených hladinách ACE u extracerebrální primární systémové amyloidózy. Představujeme dva případy primární systémové amyloidózy, které jsou srdeční postižení a zvýšené hladiny ACE.

1. Úvod

Restriktivní kardiomyopatie (celospolečenský význam lesů) tvoří heterogenní skupinu srdečního svalu podmínky charakterizované zvýšenou tuhost myokardu, který způsobuje pokles plnění komory a srdeční výdej., Většina restriktivní kardiomyopatie je sekundární k systémové onemocnění, jako je amyloidóza, sarkoidóza, sklerodermie, haemochromatosis, eozinofilní srdeční choroby, malignity, infiltrace, nebo v důsledku radiační léčby .

příznaky srdečního selhání jsou dušnost a nízká tolerance cvičení. Při fyzickém vyšetření mohou být přítomny otoky nohou, ascites, hepatomegalie a zvýšený centrální žilní tlak.

změny v elektrokardiogramu jsou často nespecifické., Diastolická dysfunkce se zachovanou systolickou funkcí je často jediným echokardiografické abnormality, které mohou poznamenat. Restriktivní kardiomyopatie je diagnostikována na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a testy, jako je krevní testy, ekg, rentgen hrudníku, echokardiografie a magnetické rezonance., Ačkoli tam jsou některé typické zobrazovací vlastnosti různých podmínek, které mohou mít vliv na plnění srdce v rámci obecné klasifikace restriktivní kardiomyopatie, zobrazovací nálezy jsou často nekonkrétní a každý stav má spektrum srdeční projevy od velmi raného zapojení s mírnou a subklinické onemocnění velmi závažné vzhled s obrovským patologické nálezy. Echokardiografie je multimodality imaging technika, která při použití vhodně a odborně v jeho plné kapacitě, umožňuje komplexní popis srdeční komplikace., Další zobrazovací techniky by měly být přizpůsobeny vnímanému klinickému podezření: ve většině případů bude provedeno zobrazování srdeční magnetickou rezonancí k potvrzení a popisu kardiomyopatií. Ve vzácných případech vyžaduje definitivní diagnóza etiologie invazivní endomyokardiální biopsii v důsledku nedávného vývoje zobrazovacích technik a biopsií extrakardiálních tkání .

vysoké hladiny plazmatického enzymu konvertujícího angiotensin (ACE) v přítomnosti RCM naznačují existenci základní sarkoidózy ., Nicméně, zvýšení plazmatické ACE nejen se vyskytují u tohoto onemocnění, ale také v jiných granulomatózní onemocnění, jako je tuberkulóza, granulomatózní hepatitida, lepra, silikóza a azbestóza a i u zdravých osob.

zpráva o dvou pacientů s RCM, v nichž vysoké plazmatické hladiny ACE byly přítomny; konečná diagnóza v obou případech byla srdeční amyloidóza jako klinický projev primární systémová amyloidóza spojená s nadprodukcí lehké řetězce imunoglobulinů.

2., Případ 1

57 rok-stará žena byla hodnocena z důvodu ischemické bolesti na hrudi spojené s hypertrofií levé komory, s nepravidelnou tloušťku a diastolické dysfunkce sugestivní infiltrativní kardiomyopatie. Pacient trpí hypertenzí 27 let od svého druhého těhotenství a od primární hypotyreózy v důsledku hashimotova tyreoiditida, a ona byla diagnostikována hypertenzní kardiomyopatie před dvěma lety. Byla předepsána furosemid, aspirin, atorvastatin, enalapril, atenolol a levothyroxin., Fyzikální vyšetření bylo normální, s výjimkou přítomnosti rales v obou bazálních segmentech plic a bilaterálního malleolárního edému.

všechny doplňkové studie byly normální, včetně hemogramu, koagulace, metabolismu železa a funkcí ledvin, jater a štítné žlázy. Nádorové markery, sérologie pro antineutrophil cytoplazmatické protilátky (ANCA), antinukleární protilátky (ANA), revmatoidní faktor (RF), β2-mikroglobulin, a sedimentace erytrocytů (ESR), byly normální. Hladiny B-natriuretického peptidu a ACE byly zvýšeny, druhá s hodnotou 112 IU / L., Sérový proteinogram a proteinové imunoglobuliny byly normální, ale monoklonální iggλ pásmo bylo detekováno imunofixační elektroforézou. Hladiny světelných řetězců kappa-lambda v moči byly zvýšeny (: 124 mg / L, κ: 137, 5 mg/L). Byla zjištěna proteinurie 2.500 mg denně.

registrovaný elektrokardiogram snížil komplexní napětí QRS. Rentgen hrudníku ukázal kardiomegalii a mírné bilaterální pleurální výpotky. Echokardiografie prokázala těžkou a asymetrickou hypertrofii levé komory, která byla patrnější u apikálních, zadních a předních segmentů., Ejekční frakce byla normální, stejně jako gradienty rychlosti myokardu, ventily a funkce kontraktility.

byla provedena studie srdeční magnetické rezonance ukazující hypertrofii levé komory a zhrubnutí interatriálního septa a volné stěny pravé síně. Po podání gadolinia bylo pozorováno, difuzní, zpoždění, a slabé příslušenství, zahrnující všechny čtyři komory převážně v subendokardiální oblasti, zjištění, která jsou jasně koreluje s infiltrativní proces a velmi sugestivní srdeční amyloidóza (Obrázek 1)., An abdominal sonography showed bilateral kidney enlargement with an adequate corticomedullar differentiation.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Cardiac MRI shows diffuse infiltration with endomyocardial fibrosis including interatrial septum. Pericardial and pleural effusions demonstrate heart failure., b) difúzní a globální vzorec pozdního zvýšení gadolinia, který odpovídá distribuci amyloidu na histologii (také ukončí zesílení na interaurikulární přepážce).

etiologická diagnóza byla dosažena biopsií ledvin. Histopatologické studie odhalila, amyloid vklady Congo red barvení a prohlížení pod polarizované světlo výraznou apple-zelený dvojlom. Tamm-Horsfall proteiny byly přítomny v tubulech. Lambda byla imunochemií vysoce pozitivní, ale AA amyloid a Kappa byly ve studii negativní.,

konečná diagnóza byla primární systémová amyloidóza (AL) se srdečním a renálním postižením.

Na první ošetření, byla zahrnuta do autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) program, ale to nebylo možné vzhledem k nonmobilization pro hematopoetických kmenových buněk (HSC) po plerixafor, takže získala léčba s melfalanem spojené s kortikosteroidy terapie. Kvůli komplikacím během evoluce utrpěla ischemickou mrtvici v mozkové střední tepně bez neurologických deficitů po rozlišení., Navzdory léčbě, ona vyvinula nefrotický syndrom s normální funkcí ledvin, a proto, progresivní přírůstek proteinurie, melfalan byl nahrazen bortezomibu po sedmém cyklu chemoterapie. O srdeční postižení byla echokardiografií o rok později prokázána systolická a těžká diastolická progresivní dysfunkce.

3. Případ 2

64letý muž byl hodnocen kvůli srdeční mrtvici. Restriktivní kardiomyopatie a intersticiální pneumopatie byly objeveny jako náhodné nálezy ve studii. Před mrtvicí byl asymptomatický., Pacient trpěl hyperlipidemií. Denně kouřil dvacet cigaret a občas pil alkohol. Jeho léky zahrnovaly omeprazol a atorvastatin. Neměl žádné známé alergie na léky. Fyzikální vyšetření odhalilo jen málo ran v bazálních segmentech plic prostřednictvím plicní auskultace.

v doplňkových studiích jsme zjistili lehkou hypoproteinemii, známou hypercholesterolemii a vysoké hladiny ACE (83 UI/L, normální až 55 UI/L)., Zbytek séra studie byly normální, včetně hemogram, ledvin, jater a štítné žlázy funkce, bílkoviny, imunoglobuliny, séra lehkých řetězců kappa-lambda, beta2 mikroglobulin, antinukleární protilátky, a sedimentace erytrocytů (ESR). Prodloužená inkubace krevních kultur byla provedena stejně jako sérologie HIV, HBV, HCV, Brucella a syfilis.

Tam jsou zvýšené hladiny imunoglobulinu lehkých řetězců v moči, zejména lambda lehký řetězec (2,8 mg/dL, je normální, až na 0,39 mg/dL)., Rentgen hrudníku ukázal bilaterální intersticiální infiltrát s liniemi Kerley-B a určitým stupněm prekapilární plicní hypertenze. Tento intersticiální vzor byl potvrzen na počítačové tomografii s vysokým rozlišením hrudníku, která naznačovala sarkoidózu typu III nebo systémovou amyloidózu jako nejpravděpodobnější diagnózy. Echokardiografie odhalila hypertrofii levé komory s normální ejekční frakcí. Srdeční magnetická rezonance ukázala omezující vzor s difuzní infiltrativní kardiomyopatie vyjádřil obrovské tloušťka stěny obou komor s převládající subendokardiální distribuce.,

Jako systémové infiltrativní onemocnění bylo podezření, břišní podkožní ploché biopsie byla přijata, je normální. Pak jsme se rozhodli vzít bronchiální biopsie pomocí bronchoskopie s bronchoalveolární laváž, který byl obarví a kultivovaný vyloučit pneumonii způsobenou Pneumocystis jirovecii a mykobakteriální infekce. Patologické studie identifikovány extracelulární amyloid vklady Congo red barvení a prohlížení pod polarizované světlo, kde amyloid vklady produkují výrazný, apple-zelený dvojlom (viz Obrázek 2)., Stanovení kyseliny para-aminosalicylové (PAS) a amyloidu AA ve vzorku bylo negativní. Takže diagnóza byla systémová AL amyloidóza.

ASCT byla provedena předchozí klimatizace s melfalanem (140 mg/m2 ve dvou dávkách, jeden den), který nebyl dostatečně efektivní (přetrvávající zvýšené hladiny imunoglobulinu lehkých řetězců v moči). Pacient trpěl městnavým srdečním selháním (CHF) a lehkou mukositidou jako vedlejšími účinky, které byly řešeny farmakologickou léčbou.

poté následovala léčba bortezomibem a prednisonem bez melfalanu., Pacient obdržel šest cyklů této léčby a získal úplnou odpověď se zmizením imunoglobulinových světelných řetězců v moči. Během těchto cyklů pacient utrpěl více epizod CHF, převážně vpravo, které byly léčeny furosemidem. Ve skutečnosti je hodnocena možnost transplantace srdce v důsledku infiltrativní kardiomyopatie se symptomatickou CHF.

4., Diskuse

naši dva pacienti představili podezření na systémové infiltrační onemocnění postihující srdce se známkami, příznaky a výsledky testů kompatibilních s amyloidózou i sarkoidózou. V prvním případě, že pacient trpí ischemickou bolest na hrudi s hypertrofickou levou vypínač v echokardiografie, a objevili jsme nefrotický syndrom v testech. Ve druhém případě byl pacient asymptomatický, ale měl vzor intersticiálního plicního onemocnění v rentgenu hrudníku a hypertrofické levé ventrikulární echokardiografii jako náhodné nálezy., Oba měli zvýšené sérové hladiny ACE, které byly kompatibilní s sarkoidóza, ale v obou zvýšené hladiny imunoglobulinu lehkých řetězců v moči byly nalezeny, které provedla AL amyloidóza podezření. Konečná diagnóza obou případech nutné extracardiac tkáňových biopsií (biopsie ledvin, v případě 1 a bronchiální biopsie v případě 2), což mělo za následek definitivní diagnózou AL amyloidózy.

RCM nepřijala jednotně diagnostická kritéria. Na rozdíl od jiných kardiomyopatií je RCM funkční klasifikací., Klasické anatomické rysy RCM jsou malá levá ventrikula s výraznou dilatací síní a normální systolickou funkcí. Patofyziologických vlastnosti jsou ty, zvýšení ventrikulární náplně a tlaky s dip-and-plateau vzor v časné diastolické tlaky stopy . RCMs jsou diagnostikovány na základě anamnézy, fyzického vyšetření, krevního testu, elektrokardiogramu, rentgenového vyšetření hrudníku, echokardiografie a zobrazování magnetickou rezonancí srdce., Tyto poslední dvě komplementární studie a biopsie extrakardiálních tkání obvykle stačí k diagnostice etiologie RCM, takže invazivní endomyokardiální biopsie se provádí zřídka.

amyloidóza se týká různých onemocnění, při nichž se v orgánech a tkáních ukládá abnormální, nerozpustný, extracelulární proteinový materiál (nazvaný amyloid). To vede k dysfunkci orgánu, kde se nachází. Existují různé formy amyloidózy., Primární systémová amyloidóza (AL) je produkován vkladu z lehké řetězce imunoglobulinů (kappa-lambda) odvozené od monoklonální porucha imunitní funkce buněk. Může ovlivnit všechny druhy tkání, s výjimkou centrálního nervového systému. Nejčastěji postiženým orgánem je ledvina, která se u většiny pacientů projevuje jako nefrotický syndrom (jako v našem případě číslo 1). Druhým poškozeným orgánem ve frekvenci je srdce, což se může objevit u 90% pacientů s Al amyloidózou. Vyjadřuje se jako RCM, což je zdaleka nejčastější příčina RCM ., Sekundární reaktivní systémová amyloidóza (AA amyloidóza) je produkován uložení proteinů akutní fáze v játrech u chronické zánětlivé onemocnění. V této formě amyloidózy je srdeční postižení vzácné, což způsobuje méně strukturální a funkční poškození než al amyloidóza. Amyloid-β peptid (Aß) se vyskytuje u mozkových lézí Alzheimerovy choroby způsobujících mozkovou amyloidní angiopatii. Jedná se o lokalizovanou formu amyloidózy (aß amyloidóza), takže neovlivňuje srdce.

sarkoidóza je multisystémové granulomatózní zánětlivé onemocnění neznámé etiologie., Sarkoidální granulomy se nejčastěji objevují v plicích a lymfatických uzlinách, ale může být ovlivněn prakticky jakýkoli orgán. Časté počáteční příznaky jsou kašel, únava, noční pocení a ztráta hmotnosti, ale přibližně polovina pacientů je asymptomatická. Symptomatické srdeční postižení je přítomno u 5% pacientů, ale srdeční granulomy se vyskytují přibližně v 25% pitevních studií . Sarkoidální granulomy produkují ACE, která je zvýšena u 60% pacientů se sarkoidózou . Hodnota hladin ACE v séru při diagnostice nebo léčbě sarkoidózy však zůstává kontroverzní., Normální hladiny byly nalezeny u pacientů s nově diagnostikovanou sarkoidózou, a zvýšené hladiny ACE mohou být přítomny v jiných granulomatózní onemocnění, jako je tuberkulóza, silikóza, lepra, azbestóza, a granulomatózní hepatitidy. Nicméně jsme nenašli žádný popis zvýšených hladin ACE u al amyloidózy. Nejméně 5% zvýšených hladin ACE nemá základní sarkoidózu, takže je třeba zvážit další diagnózu . Hladiny ACE v séru byly použity k monitorování sarkoidózy progress v reakci na léčbu .,

pokud jde o otázku souběhu amyloidózy a zvýšených hladin ACE, byly uvedeny důkazy o vyděšení. Zdá se, že ESO-1 je jedním z enzymů degradujících amyloid-β peptidu v centrálním nervovém systému, stejně jako endotelin-konvertující enzymy (ECE-1 a 2), neprilysin, matrix metaloproteinázy, a inzulín degradující enzym (IDE) . Činnosti ESO-1 je údajně zvýšil u Alzheimerovy choroby v přímém vztahu k parenchymu Aß amyloidu zatížení, zvýšit možnost, že intracerebrální ACE úrovně jsou upregulovány jako reakce na Aß akumulace v mozku ., Nenašli jsme však žádný vztah k Al amyloidóze a hladinám ACE v séru a nevíme, zda by tato skutečnost měla stejný patofyziologický význam jako u aß amyloidózy. Skutečný patofyziologický vztah mezi vysokými hladinami ACE v séru a AL amyloidózou tedy není znám. To by bylo velice zajímavé posoudit, jak často tento nález je přítomen u pacientů s primární amyloidózou s cílem stanovit jeho patofyziologických způsoby a význam v diagnostice a průběhu onemocnění.,

Po těchto zjištění a možných patofyziologických vysvětlení, doporučujeme lékařům zahrnují primární systémové amyloidózy v diferenciální diagnostika podezření na infiltrativní multiorganic onemocnění, také při zvýšené sérové ACE úrovně jsou přítomny.,

Abbreviations

Conflict of Interests

The authors have no conflict of interests to report.,

příspěvek autorů

všichni autoři významně přispěli k práci.