Existuje mnoho pacientů, kteří jsou léčeni dlouhodobou léčbu na ředění krve, warfarin, ať už z důvodu fibrilace síní (nejčastější důvod pro užívání warfarinu), nebo mechanické srdeční chlopně. Tito pacienti často vyžadují, aby byl warfarin zastaven kvůli nadcházející operaci / postupu. Existuje nejistota, zda by tito pacienti měli dostávat překlenovací antikoagulaci před a po operaci / postupu.,

cíle tohoto článku jsou: (1) objasnit, co je míněno přemosťující antikoagulační a pro koho by to mělo být považováno za a (2) informovat čtenáře o MOSTU studie (Přemosťující Antikoagulační léčba u Pacientů, Kteří Vyžadují Dočasné Přerušení Warfarinu Terapie pro Volitelný Invazivní Procedura nebo chirurgický Zákrok), která si klade za cíl zjistit, zda přemosťující antikoagulační léčbě je zapotřebí během warfarin přerušení.

co je překlenovací antikoagulace?,

Přemosťující antikoagulační se týká dává krátkodobě působící lék na ředění krve, obvykle low-molecular-weight heparin aplikován pouze subkutánní injekcí po dobu 10 až 12 dní po době operace/zákroku, při současném podávání warfarinu přerušeno a jeho antikoagulační účinek je mimo terapeutické rozmezí. Cílem přemostění antikoagulace je snížit riziko vzniku krevních sraženin, jako je mrtvice, ale může také zvýšit riziko vzniku potenciálně závažných krvácivých komplikací po operaci.

jak se překlenovací antikoagulace podává?,

Po warfarin je zastaven, 5 až 6 dnů před operací (aby byl dostatečný čas pro jeho antikoagulační účinek na ústupu), přemosťující antikoagulační léčba je zahájena 3 dny před operací, přičemž poslední dávka by měla být podána 24 hodin před operací. Po operaci se přemostění obnoví nejdříve 24 hodin po operaci; současně se warfarin restartuje. Přemostění pokračuje, obvykle po dobu 4 až 6 dnů, dokud se antikoagulační účinek warfarinu neobnoví a krev se opět dostatečně ztenčí.

jaký Heparin s nízkou molekulovou hmotností a jaká dávka by měla být použita k přemostění?,

neexistuje standardizovaný překlenovací lék nebo dávka. Léčebný režim, například enoxaparin (Lovenox) 1 mg/kg dvakrát denně, se často používá v Severní Americe, i když někteří lékaři v jiných zemích používají nižší dávky.

co se stane u pacientů, kteří mají menší postup, jako je extrakce zubů nebo odstranění rakoviny kůže?

u pacientů, kteří mají menší zubní práci, jako je extrakce zubů nebo kořenový kanál, nemusí být nutné zastavit warfarin., Někteří lékaři pacientům umožní, aby i nadále warfarin (zejména pokud existují obavy o zastavování), tak dlouho, jak oni se speciální ústní voda nazývá kyselina tranexamová (Amicar) těsně před a 3 krát denně po dobu 1 až 2 dnů po zubní postup, zabránit krvácení. U pacientů s menšími kožními procedurami nebo operací katarakty se přerušení warfarinu často nevyžaduje, protože dochází k minimálnímu krvácení.

co se stane u pacientů, kteří mají rozsáhlejší chirurgický zákrok / postup, při kterém je riziko krvácení vysoké?,

U těchto pacientů (např. těch, které mají kyčelního nebo kolenního kloubu nebo operaci rakoviny), přemosťující antikoagulační by měla být dána pečlivě, zejména po operaci. Někteří lékaři se mohou rozhodnout odložit obnovení přemostění heparinu s nízkou molekulovou hmotností v terapeutické dávce po dobu 2 až 3 dnů po operaci a jiní mohou po operaci nahradit nižší dávku heparinu s nízkou molekulovou hmotností. Neexistuje jediný přístup, ale záměrem je zabránit krvácení, obvykle v místě chirurgického zákroku., Pokud dojde k krvácení, dále zpomalí obnovení antikoagulace a vystaví pacienty zvýšenému riziku vzniku krevních sraženin. Jinými slovy, pokud dojde ke krvácení (možná proto, low-molecular-weight heparin přemostění dostal příliš blízko k operaci), to bude mít opačný účinek toho, co přemostění bylo možno udělat, a může poškodit pacienty.

kdo by měl dostávat překlenovací antikoagulaci?,

To je otázka bez odpovědi, protože neexistují žádné dokončené vysoce kvalitní klinické studie (označované jako randomizované, kontrolované studie), které nám řeknou, kdo by měl být přemostěna. Mezitím kliničtí odborníci navrhli schéma klasifikace rizik, které pomůže určit, kteří pacienti mohou nebo nemusí potřebovat překlenovací (tabulka), ale je třeba udělat hodně práce. Studie mostu pomůže vyřešit tuto velkou mezeru v našich znalostech.

jaká je studie mostu?

MOST je studie National Institutes of Health–sponzorované randomizované studii (registrované na http://www.clinicaltrials.gov, unikátní identifikátor NCT00786474), který si klade za cíl zjistit, zda přemosťující antikoagulační léčba je nutná u pacientů s fibrilací síní, kteří užívají warfarin a musí podstoupit operaci/postup. Vhodní pacienti jsou náhodně přiděleno pro příjem přemosťující antikoagulační (dalteparin 100 IU/kg dvakrát denně) nebo odpovídající placebo při současném podávání warfarinu přerušeno., MOST bude studovat >3600 pacientů v >90 klinických center ve Spojených Státech, Kanadě a Brazílii. Podrobnější popis studie je k dispozici na webových stránkách BRIDGE public (https://bridge.dcri.duke.edu/).

proč je nutná studie mostu?

jednoduše řečeno nevíme, zda přemostění antikoagulace pomáhá pacientům. Na jedné straně se někteří lékaři domnívají, že může snížit riziko vzniku cévní mozkové příhody a dalších krevních sraženin., Na druhé straně si jiní myslí, že to není užitečné a může způsobit škodu zvýšením rizika krvácivých komplikací. Pokud existuje taková nejistota ohledně toho, zda léčba funguje, randomizovaná studie je oprávněná určit osvědčené postupy a je etická. Studie, jako je BRIDGE, jsou také důležité kvůli mnoha pacientům (milionům po celém světě), pro které jsou výsledky použitelné.

kdo má nárok na účast ve studii BRIDGE?,

Warfarin léčených pacientů s fibrilací síní nebo flutter (nonvalvular nebo srdečních chlopní) s ≥1 další rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu (věk ≥75 let, hypertenze, diabetes mellitus, městnavé srdeční selhání, předchozí cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka) a kteří vyžadují volitelný předmět (nonemergency) chirurgie/řízení jsou způsobilé.

bude placebem kontrolovaná studie (nebo přemostění nebo žádné přemostění) přijatelná pro pacienty a jejich lékaře?

jakákoli placebem kontrolovaná studie by měla být pečlivě zvážena., Mostní vyšetřovatelé se domnívají, že takový proces je přijatelný ze 3 důvodů: (1) účinnost a bezpečnost přemostění antikoagulace nejsou stanoveny; prostě nevíme, zda překlenovací práce. (2) neexistuje žádný zavedený standard péče. To znamená, že u pacientů, kteří vyžadují přerušení warfarinu, je přístup bez přemostění stejně přijatelný jako přemostění. (3) pokyny pro klinickou praxi poskytují slabá (nebo nejistá) doporučení ohledně toho, zda se mají překlenout, protože chybí dostatečné důkazy z dobře navržených studií.,

Jak mohu (jako pacient nebo lékař) pomoci studii mostu odpovědět na otázku, zda je zapotřebí „přemostění antikoagulace“?

zdroje financování

tato práce neobdržela žádnou podporu financování. Mostní soud je financován Národním institutem zdravotního Národního srdce, plic a krevního ústavu.

zveřejnění

žádné.

poznámky pod čarou