Abstrakt
výskyt mimoděložního těhotenství po hysterektomii, je extrémně vzácný, pouze s 56 případech hlášeny v lékařské literatuře. Vzhledem k jeho vzácnému výskytu nemusí být tato diagnóza zpočátku zvažována, pokud takový pacient trpí abdominopelvickou bolestí. To je důležitá diagnóza mít na paměti, protože zpoždění diagnózy může vést ke smrti. Níže uvedený případ popisuje tuto extrémně neobvyklou diagnózu mimoděložního těhotenství, ke kterému došlo šest let po supracervikální hysterektomii.,
1. Úvod
Posthysterektomie případy mimoděložního těhotenství lze klasifikovat jako časné (již existující těhotenství) nebo pozdní výskyt na základě přítomnosti nebo nepřítomnosti nerozpoznaného těhotenství v době hysterektomie . Z 56 hlášených případů posthysterektomických mimoděložních těhotenství v literatuře se v pozdním posthysterektomickém období vyskytla méně než polovina. Těhotenství může nastat prakticky po jakémkoli typu hysterektomie a pacienti mohou mít akutní nebo subakutní příznaky s vaginálním krvácením nebo bez něj.
2., Případě, že Zpráva
36-rok-staré latinské Ameriky žena, G3, P3, původně prezentovány na pohotovost s dvoutýdenní historii bilaterálních dolním kvadrantu bolesti v nemocnici, ze které byla uvedená instituce po počátečním testování. Bolest začala před 2 týdny, což se shodovalo s mírným vaginálním krvácením. Popřela jakoukoli jinou symptomatologii. Podstoupila císařský řez u plodu během třetího těhotenství (G3), který následoval císařský hysterektomii z důvodu nekontrolovatelné krvácení., V té době byla provedena supracervikální hysterektomie, která byla přibližně Před 6 lety. Fyzikální vyšetření odhalilo normální životní funkce. Její břicho bylo měkké a mírně citlivé na palpaci. Nedávné laboratorní studie z vnější laboratoře ukázaly hladinu beta-HCG 10,587 mIU / mL (normální: 0-4). Zpočátku byl získán ultrazvuk, po kterém následovalo vyšetření MRI pro další charakterizaci.
na transabdominálním ultrazvuku nebyla děloha. 10 cm heterogenní hmota byla přítomna v pánvi střední linie bez významného Dopplerova toku., Kromě toho byla 5 cm složitá heterogenní levá adnexální hmota bez Dopplerova toku. Transvaginální ultrazvuk také ukázala velké heterogenní hmoty o rozměrech 10 cm × 6,5 cm × 8.4 cm v centrální pánev s ne barva průtoku na Doppler vyšetření později potvrdilo MRI (obrázky 1(a) a 1(b)). Předpokládalo se, že představuje organizovaný hematom a méně pravděpodobný novotvar. Navíc, levé adnexální regionu prokázala 5.2 cm x 3.8 cm x 4.1 cm heterogenní hmota obsahující bezodrazová, dobře ohraničené, okrouhlé, cystická struktura měření 2.3 cm × 2,5 cm × 2.,8 cm (Obrázek 2 písm. a)). V bezodrazové cystické struktury ukázala, mírně hustá a echogenní stěny s obklopujícím prokrvení na barevné Dopplerovské vyšetření (vzhled, často nazývané jako „ring of fire“ vzhled) (Obrázek 2(b)). To bylo hlášeno buď reprezentovat corpus luteum cysty levého vaječníku nebo ektopické gestační vak. Normální vaječník nebyl jasně vizualizován transabdominálním nebo transvaginálním přístupem na obou stranách.,
(a)
(b)
(a)
(b)
Obrázek (a) je transvaginální sagitální obraz s Doppler přes podélné osy pánve prokazuje velké centrální heterogenní hmoty v pánvi, která nevykazuje vnitřní tok pravděpodobné, představující organizační hematom. Obrázek (b) je T2 vážený sagitální MR obraz přes pánev ukazující velký centrální pánevní hematom (malé šipky)., Prominentní cervikální pahýl obsahující nabothian cystu (velká šipka) je zaznamenán vzadu v močovém měchýři.
(a)
(b)
(a)
(b)
Obrázek (a) je transvaginální sagitální NÁM obraz přes levé adnexální regionu, což ukazuje na heterogenní hmotnost (šipky) obsahující bezodrazové cystické struktury s lehce echogenní tlusté zdi., Obrázek (b) je Dopplerův Americký obraz ve stejné oblasti, který demonstruje intenzivní periferní vaskularitu s „ohnivým prstencem“.
MRI líčil pooperační změny od supracervical hysterektomii s nonenhancing T1 hyperintenzivní a T2 hypointense hmoty v midpelvis rozměrech cca 11 cm x 10 cm kompatibilní s výrobky z krve (Čísla 3(a) a 3(b)). Kromě toho byla levá pánevní hmota, která vykazovala heterogenní zlepšení a byla považována za hmotnostní komplex tubo-ovarií (obrázky 3(a), 3(b) a 3(c))., Na předním aspektu byla zaoblená cystická struktura s tlustými stěnami, která vykazovala zvýšení stěny(obrázek 3 (c)).,
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., Další menší tubo-ovariální hmota je zaznamenána v levé pánvi (malé bílé šipky), která obsahuje zadní cystickou složku. Obrázek (b) je axiální obraz T2 přes stejnou oblast ukazující centrální hematom (velké šipky) a levou tubo-ovariální hmotu (malé šipky) s cystickou složkou. Obrázek (c) je postgadolinium sagitální obraz přes levou adnexa, který ukazuje heterogenní zvýšení tubo-ovariální komplexní hmoty (velké šipky). Zadní aspekt této hmoty ukazuje tlustostěnnou cystickou strukturu se zesílením stěny (malé šipky)., To odpovídá cystické struktuře, která je na nás vidět, s výskytem „Ohnivého kruhu“ na obrázku 2(b).
pacient byl převezen na operační sál k laparoskopické operaci. Hemoperitoneum bylo evakuováno a omentální adheze k přední břišní stěně byly odříznuty zdarma. V levé pánvi bylo zaznamenáno více adhezí, přičemž zvětšená levá vejcovod a vaječník byly obklopeny sraženinami. Pravá adnexa nebyla vizualizována a zdálo se, že chirurgicky chybí. Levá adnexa byla přilepena k vaginální manžetě., Adheze byly rozřezány, pedikl byl vyříznut a vzorek tubo-ovariálního komplexu byl získán a poslán do patologie. Pacient měl nekomplikovaný pooperační průběh. Byla propuštěna z nemocnice v pooperační den 1 s příslušnými pokyny. Při vypouštění bylo zjištěno, že její beta-HCG se snížil na 4401 mIU/mL z 10,587 mIU/ml.
při patologickém vyšetření chirurgických vzorků byl vzorek midpelvické tkáně identifikován jako tuk a organizovaná krev. Levý vaječník ukázal choriové klky a krev., Diagnóza byla provedena z tubo-ovariálního komplexu s mimoděložním těhotenstvím v levém vaječníku.
Na pooperační follow-up návštěva jednoho měsíce později, opakujte měření Kvantitativní beta-HCG ukázaly, že normální úroveň <3.0 mIU/mL (normální: 0-4).
3. Diskuse
již existující nebo brzy představující mimoděložní těhotenství po hysterektomii se může objevit prakticky po každém druhu hysterektomie . Teorie postulují upřednostňované vajíčko ve vejcovodu, které se během hysterektomie rozlévá do peritoneální dutiny ., Příznaky mimoděložního těhotenství úzce napodobují příznaky běžných komplikací po hysterektomii, jako je pánevní hematom nebo infekce vaginální manžety. Výsledkem je, že mimoděložní těhotenství je zřídka podezřelé, dokud není diagnóza provedena dalšími testy nebo opakovaným chirurgickým zákrokem . Jedním ze způsobů, jak zabránit časné posthysterektomii mimoděložní těhotenství, je přijmout opatření k prevenci těhotenství před hysterektomií., Hysterektomie by neměla být prováděna v luteální fázi menstruačního cyklu, pokud pacient dříve sterilizované, používání spolehlivé antikoncepce, nebo se zdrží vaginální pohlavní styk v předoperačním období.
bylo hlášeno 25 případů mimoděložních těhotenství s pozdní prezentací po hysterektomii, ke kterým došlo až 12 let po hysterektomii. To je věřil, že pozdě-prezentace posthysterectomy mimoděložní těhotenství dochází, když spermie získá přístup k ovulaci vajíčka přes fistulous traktu mezi pochvy a břišní dutiny., Tento trakt může být často diagnostikován fistulografií nebo vyšetřením MRI. Předpokládá se, že otevřená technika uzavření vaginální manžety, infekce vaginální manžety, tvorba hematomu po hysterektomii, granulační tkáň vaginální manžety a prolapsovaná vejcovod zvyšují šanci na tvorbu vaginální peritoneální píštěle . Technika používaná k uzavření vaginální manžety během vaginální hysterektomie přináší adnexální struktury v bližší blízkosti vaginální manžety ve srovnání s metodou používanou k uzavření vaginální manžety během břišní hysterektomie ., Tento rozdíl v technice by mohl potenciálně přispět k rozvoji píštěle.
V mezisoučtu hysterektomii, šance, že fistulous traktu formace může být zvýšena tím, že opustí zbytek čípku (jako v našem případě) nebo epitelizace mnohem větší vaginální manžety uzavření oblasti z důvodu cervikální dilatace v době císařský hysterektomii . Předpokládá se, že výskyt mimoděložního těhotenství by mohl být potenciálně zvýšen laparoskopickou hysterektomií, která se nyní stále častěji provádí ., U tohoto typu hysterektomie je zbytkový proximální cervikální kanál kauterizován, aby se zabránilo cyklickému vaginálnímu krvácení, které nemusí být dostatečné k zabránění průchodnosti cervikálního kanálu.
4. Závěr
Na závěr je nutné udržovat vysoký index podezření na těhotenství v pacientka po hysterektomii projevující se akutní bolest břicha, pokud vaječníky jsou in situ., MRI může pomoci nejen při stanovení diagnózy mimoděložního po hysterektomii, ale také v diagnostice vaginální manžety píštěle, dodržovat adnexálních struktur vaginální manžety, a v diagnostice přední krční zbytek.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.