G&H Mohl byste popsat patofyziologie alkoholické hepatitidy?

TM patofyziologie alkoholické hepatitidy není dobře pochopena. Existuje však několik abnormalit, které by mohly přispět k poškození jater. První je produkce oxidačního stresu jako vedlejšího produktu metabolismu ethanolu. Druhým je „únik“ endotoxinu přes střevní stěnu a do portální cirkulace. Endotoxin se váže na receptory na Kupfferových buňkách a aktivuje zánětlivou odpověď., Zánětlivá odpověď v játrech vede k dysfunkci hepatocytů a smrti. Mezi nejdůležitější zánětlivé cytokiny patří faktor nekrózy nádorů (TNF)-alfa, jehož zvýšené hladiny korelují se závažností onemocnění jater. Nedávné studie naznačují, že hepatocytární apoptóza koreluje s klinickou a histologickou závažností alkoholické hepatitidy.

Z klinického hlediska, víme, že musíme pít více než 60-80 g ethanolu za den (což odpovídá 5-8 pití alkoholu ) denně po celá desetiletí, aby bylo na riziko vzniku alkoholické hepatitidy nebo cirhózou., U žen může být požadovaná míra příjmu alkoholu poněkud nižší než u mužů. Pouze přibližně 25% lidí, kteří pijí toto množství alkoholu, však někdy vyvine významné onemocnění jater. To je jasné, to, co odlišuje pacientů, kteří vyvinout onemocnění jater od těch, kteří nemají rozvíjet alkoholické onemocnění jater nebo cirhózu. Není také známo, proč alkoholická hepatitida vyžaduje tak dlouhou dobu expozice nebo jaký přesný mechanismus vyvolává nástup v určitém časovém okamžiku.,

G& H jaké jsou příznaky a atributy pacientů s alkoholickou hepatitidou?

TM charakteristickým znakem alkoholické hepatitidy je žloutenka (zvýšení celkového a přímého bilirubinu). Těžká alkoholická hepatitida se vyznačuje hladinami bilirubinu nad 10-15 mg / dl. Hladiny aspartát aminotransferázy (AST) jsou obvykle mezi 100 a 200 U/L a jsou téměř vždy menší než 400 U/L alaninaminotransferáza (ALT) je obvykle přibližně 25-50% hodnoty AST, někde v rozmezí 50-150 Iu/L., Další typické nálezy patří horečka, leukocytóza (počet bílých krvinek >10,000/µL), ascites a řízení hepatomegalie.

ve Spojených státech většina kliniků neprovádí jaterní biopsii nebo alespoň jaterní biopsii se nepovažuje za požadavek na pozitivní diagnózu. Jedna studie naznačila, že pacienti s počtem neutrofilů nad 5 500 / µL mají s největší pravděpodobností alkoholickou hepatitidu a nevyžadují potvrzení biopsie. V Evropě je poměrně běžné provádět transjugulární jaterní biopsii, aby se diagnostikovala alkoholická hepatitida., Fibróza je přítomna na biopsii jater u všech pacientů s alkoholickou hepatitidou. Přibližně 50% pacientů s alkoholickou hepatitidou bude mít v době diagnózy také cirhózu.

V mé vlastní praxi, mám pohodlí při stanovení diagnózy alkoholické hepatitidy založené na dlouhé historii užívání alkoholu, bilirubin zvýšené nad 10 mg/dL, charakteristické AST a ALT hodnoty, a žádné jiné onemocnění jater (např, hepatitida B, lékové toxicity, autoimunitní onemocnění jater)., Je však třeba poznamenat, že přibližně 20-50% lidí, kteří mají alkoholickou hepatitidu, má také chronickou infekci virem hepatitidy C. V praxi obvykle není obtížné odlišit těžkou alkoholickou hepatitidu od akutní hepatitidy C.

Maddreyova diskriminační funkce (DF) je standardním testem pro stanovení závažnosti poškození jater. DF se vypočítá jako celkový bilirubin v mg / dL přidaný na 4,6 násobek prodloužení protrombinu v sekundách(tj., Pokud je DF větší než 32, obecná shoda je v tom, že pacient má těžkou alkoholickou hepatitidu a je kandidátem na léčbu. V poslední době lékaři začali používat model pro konečné stadium onemocnění jater (MELD) skóre pro hodnocení alkoholické hepatitidy. MELD skóre přes 20-21 na přijetí je poněkud analogický k DF větší než 32.

G&H Můžete popsat typický průběh léčby u pacientů s alkoholickou hepatitidou?

TM základní léčebný algoritmus pro tyto pacienty je následující., Za prvé, diagnóza alkoholické hepatitidy musí být provedena na základě historie, fyzického vyšetření a krevních testů. Poté musí být závažnost alkoholické hepatitidy měřena pomocí diskriminační funkce Maddrey nebo případně MELDOVA skóre. Kromě toho by pacienti měli být hodnoceni na spontánní jaterní encefalopatii (zmatenost nebo asterixis). Pokud mají pacienti diskriminační funkci větší než 32 nebo spontánní jaterní encefalopatii, považují se za závažné alkoholické hepatitidy a jsou kandidáty na léčbu., Pokud má pacient diskriminační funkci menší než 32, většina hepatologů by léčbu nedoporučovala, protože pacient se pravděpodobně spontánně zotaví bez léčby.

Přibližně před 10 lety, American College of Gastroenterology (ACG) zveřejnila pokyny k léčbě alkoholické hepatitidy, které doporučuje podání perorální prednisolon 40 mg denně po dobu 1 měsíce u pacientů s diskriminační funkce větší než 32 nebo spontánní jaterní encefalopatie., Tyto pokyny byly založeny na více randomizovaných klinických studiích a metaanalýze těchto studií a ACG je nezměnila. Kontraindikace léčby prednisolonem zahrnují přítomnost infekce.

V roce 2000, článek byl publikován ukazuje, že pentoxifylin, v dávce 400 mg třikrát denně po dobu 1 měsíce, lepší přežití ve srovnání s léčbou placebem. V důsledku toho značný počet lékařů nyní používá pentoxifylin jako primární léčbu u pacientů s těžkou alkoholickou hepatitidou., Zejména pentoxifylin je rozumnou alternativou pro pacienty s kontraindikací kortikosteroidů (například u pacientů s chronickou hepatitidou B nebo jinými aktivními infekcemi). Anti-TNF-alfa agent infliximab byl také testován, ale byl spojen se zvýšenými infekcemi a zvýšenou mortalitou. Budoucí výzkum s infliximabem nebo jinými anti-TNF látkami může poskytnout údaje podporující jejich použití při léčbě alkoholické hepatitidy, ale prozatím by neměly být zvažovány s výjimkou výzkumných situací.,

všichni pacienti s těžkou alkoholickou hepatitidou jsou podvyživeni a je nezbytné zajistit odpovídající výživu. Nutriční suplementace byla využita jako primární léčba alkoholické hepatitidy a v některých studiích bylo zjištěno, sdělit stejnou, ne-li lepší přežití ve srovnání s kortikosteroidní léčba. V současné době většina hepatologů nepovažuje nutriční podporu za léčbu první linie. Mnoho z těchto pacientů je však anorektických a nechce jíst. V těchto případech může být pro zajištění správné výživy vyžadována nasogastrická krmná trubice., Historicky došlo k obavám ohledně jaterní encefalopatie spojené s dietními bílkovinami. Většina hepatologů, kteří se v současné době zabývají tímto stavem, však cítí, že je důležitější, aby pacienti byli řádně krmeni a sledováni na známky encefalopatie.

Abstinence od alkoholu je požadavkem na dlouhodobé přežití. Tito pacienti by měli být odkázáni na kliniku pro léčbu alkoholu nebo program pro zastavení alkoholu., Všichni tito pacienti mají vážné problémy s alkoholem, a ačkoli většina gastroenterologů není vyškolena k léčbě alkoholismu, doporučení je jistě součástí dlouhodobé péče.

GȆH Bude ukončení pití sám zvrátit průběh a účinky alkoholické hepatitidy?

TM dlouhodobé výsledky alkoholické hepatitidy se značně liší. U těžké alkoholické hepatitidy je úmrtnost po 6 měsících, a to i při léčbě kortikosteroidy, přibližně 40%., Ačkoli mnoho pacientů nadále ascites a důkazy o významné onemocnění jater (nízký albumin, prodloužený protrombinový čas), někteří pacienti vykazují dramatické zlepšení. Po 2 letech se někteří pacienti zdají normální, bez ascitu a v podstatě normální krevní práce. Jaterní biopsie však může stále vykazovat cirhózu. Tito pacienti mohou dobře fungovat a často žijí po mnoho let. Pokud však tito pacienti budou i nadále pít, jejich onemocnění jater bude postupovat a vrátí se do nemocnice s cirhózou nebo ascitem., A konečně, neobvyklý, ale uznávaný problém u dlouhodobých přeživších s cirhózou je vývoj hepatocelulárního karcinomu. Tito pacienti by proto měli být pravidelně sledováni ultrazvukem pro masy v játrech.

G&H Jaké jsou obavy kolem kandidatury pro transplantaci jater u pacientů s těžkou alkoholickou hepatitidu?

TM obavy týkající se transplantace jater v prostředí alkoholické hepatitidy jsou dvojí., Za prvé, pacienti jsou vážně nemocní a jejich prognóza bezprostředně po transplantaci, i když není zcela známa, je považována za špatnou. Protože prognóza po transplantaci jater v akutní alkoholické hepatitidy není jasné, skupina výzkumníků ve Francii se začíná malá klinická studie prospektivně hodnotit včasné transplantaci vybraných alkoholických pacientů s hepatitidou. Nicméně, jak se v současné době praktikuje ve Spojených státech, transplantace se zřídka používá jako léčba akutní alkoholické hepatitidy.,

Zadruhé, pokud jde o dlouhodobé výsledky transplantovaných pacientů, existuje obava z návratu k zneužívání alkoholu. Údaje týkající se recidivy u transplantovaných pacientů ukazují návrat k těžkému užívání alkoholu přibližně u 10-15%. Proto většina transplantačních center prosazovat politiku, kde alkoholických pacientů musí být abstinent po dobu nejméně 6 měsíců před hlediskem pro kandidaturu. To platí i pro zneužívání návykových látek u pacientů po transplantaci s virovou hepatitidou.,

G& H existuje v této oblasti nějaký nový výzkum, který by mohl změnit způsob léčby pacientů s alkoholickou hepatitidou?

TM Dr. Mathurin a jeho kolegové z Lille ve Francii nedávno analyzovali údaje od více než 500 pacientů s alkoholickou hepatitidou, které léčili kortikosteroidy během posledních 15 let., Jejich data, která byla přijata ke zveřejnění v Hepatologii, ukazuje, že měření 5 proměnných v době diagnózy (věk, albumin, kreatinin, bilirubin, protrombinový čas) a 1 proměnná měřena po 1 týdnu kortikosteroidní léčby (změny v úrovni bilirubinu) je lepší než DF, SPLYNUTÍ, nebo změny v úrovni bilirubinu sám v předpovídání, které pacienti budou reagovat na kortikosteroidy a u pacientů, které jsou nepravděpodobné, že by reagovat. Věřím, že tento model, nazvaný Lille Model, změní způsob léčby kortikosteroidy při alkoholické hepatitidě., Podle těchto vyšetřovatelů je až 40% pacientů s alkoholickou hepatitidou rezistentní na léčbu kortikosteroidy. Oblastí pro budoucí výzkum je vývoj účinné léčby těchto pacientů.