diskuse

Placenta accreta se vyskytuje přibližně u 1 z 2500 těhotenství. Z nich je přibližně 75% až 80% placenta accreta vera, asi 17% je placenta increta a zbývajících 5% je placenta percreta. Přestože je celkový výskyt placenty percreta extrémně nízký, zdá se, že výskyt této vzácné poruchy se zvyšuje kvůli výkonu více císařských porodů v posledních několika letech.4 asi 75% případů placenty percreta je spojeno s placentou previa.,3

většina případů placenty percrety, které zahrnují močový měchýř, je rozpoznána pouze v době porodu. Hrubá hematurie je překvapivě vzácná, i když je močový měchýř napaden a vyskytuje se pouze v asi 25% takových případů.5 na Rozdíl od bezbolestné třetím trimestru předporodní krvácení společného s placenta previa, vaginální krvácení placenta percreta je více pravděpodobné, že být bolestivé v důsledku invaze krvácení tkáně placenty do děložní stěny. Někteří pacienti s placentou percretou dokonce popsali historii tupé, nepřetržité bolesti břicha během těhotenství.,3 když se zjistí, že multiparous žena s anamnézou předchozího císařského porodu má placentu previa, zejména s koexistentní hematurií, je třeba zvážit možnost invaze močového měchýře adherentní placentou. Mikroskopická nebo hrubá hematurie by měla vyvolat další hodnocení při stanovení dalších klinických příznaků a příznaků, které vedou k podezření na placentu percretu.

hodnocení k identifikaci, zda může být přítomna placenta percreta, zahrnuje ultrazvuk, zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a cystoskopii., Ultrasonografie ve stupních šedi, Pokud se provádí v prvním trimestru, odhalí nízko položený děložní vak s tenkým myometriem. Sonografické nálezy během druhého a třetího trimestru zahrnují placentární mezery (cévní jezírka různých tvarů a velikostí viděl v placentární parenchymu),6 nepravidelná hranice mezi močového měchýře a myometria, tenký myometria, a ztráta volného místa (ztráta deciduální vrstvy placenty). Dopplerovská ultrasonografie často odhalí turbulentní průtok krve probíhající od placenty k okolním tkáním., MRI může odhalit nonvisualization vnitřní vrstvy placenta – myometrium rozhraní na half-Fourier single-shot turbo spin-echo obrazy.7 cystoskopie může často vykazovat abnormality zadní stěny močového měchýře. Je třeba se vyhnout biopsii a/nebo fulguraci těchto abnormalit, protože to může vyvolat masivní krvácení.5

při stanovení předoperační diagnózy placenty accreta je třeba se vyvarovat ručního odstranění placenty. Žádný zásah by se neměl bavit, dokud nedojde k porodu dítěte., Jakmile dojde k porodu, přítomnost nezastavitelného děložního krvácení ze zadržené části placenty může porodníka donutit k hysterektomii. Peroperační vnitřní kyčelní tepna embolizace po předoperační kanylace nebo profylaktické oboustraná, může být provedeno, aby se zabránilo nadměrné ztrátě krve při hysterektomii.,4 U pacientů s masivní peroperační krvácení z placenta percreta, izolace a dočasné okluze infrarenal aorty může pomoci snížit krvácení a umožnit chirurgický tým posoudit a řešit situaci efektivněji.3 transvaginální tlakový obal byl použit k zastavení krvácení, když dojde k koagulopatii a hemostáze je obtížné dosáhnout.,8

Pokud je však krvácení dělohy ze zadržené placenty percreta kontrolováno po porodu, je třeba zvážit silné zvážení použití methotrexátu spíše než jakékoli další chirurgické intervence. Podobně jako při léčbě mimoděložního těhotenství zničí perorální methotrexát všechny životaschopné produkty koncepce inhibicí dihydrofolátreduktázy. Konzervativní léčba methotrexátem by však měla být prováděna s opatrností a je třeba očekávat komplikace, jako je zpožděné krvácení a zpožděná hysterektomie.,9

V přítomnosti močového měchýře zdi, invazi a v nastavení nekontrolované krvácení z dělohy po porodu, každý pokus je třeba zachovat močového měchýře, jako to bylo prokázáno, že být rozumná možnost, za předpokladu, že odolnost močovodů je stanovena v průběhu a po operaci. Rekonstrukční chirurgie může být v případě potřeby odložena až po hemodynamické stabilizaci pacienta.,10 i když odstranění zadní močového měchýře a distální močovody byl obhajoval, pokud invazi, je nalézt na dobu dodání, resekce močového měchýře základna s distálních močovodů může být provedena, ale to s sebou nese riziko vzniku koagulopatie, transfuzní reakce, sepse, syndrom respirační tísně dospělých, multiorgánové selhání, a vesicovaginal píštěle v důsledku agresivní krevní transfúze a rozsáhlé operaci.,3,11,12 bez Ohledu na rozhodnutí, zda odstranit močového měchýře, přední stěny močového měchýře cystotomy je zvláště užitečné pro definování pitva letadla a určení, zda se zadní stěny močového měchýře resekce je nutné.3