Hrubé hematurie na konci života představuje velmi nepříjemné komplikace pro pacienty a rodiny. Aby v těchto případech poskytli nejlepší podpůrnou péči, musí lékaři kombinovat dovednosti v oblasti lékařského a ošetřovatelského řízení, komunikace a objasnění cílů pacienta a úlevy od zátěže symptomů., Když hematurie postupuje k masivnímu krvácení do urogenitálního traktu, následky mohou být katastrofální, často radikálně mění terminálu trajektorie pro pacienty vyžadující intenzivní intervence zaměřené na podporu pohodlí. Zde uvádíme případ hrubé hematurie u dospělého pacienta jako odrazový můstek k protahování rozhodovacích výzev a strategií řízení relevantních pro poskytovatele hospicové a paliativní medicíny (HPM). V tomto článku nebude řešena mikroskopická hematurie, pediatrické specifické problémy a péče modifikující urologické onemocnění.,

PŘÍPADĚ (Část I): Pan J. R. byl 72 letý s metastatickým karcinomem prostaty přijati z domova na samostatně stojící lůžkové hospice jednotka pro správu rakoviny bolesti a hyperaktivní delirium. Po 2 dnech se jeho bolest objevila kontrolovaná subkutánními opiáty a kortikosteroidy. Jednoduché zpracování jeho deliria (včetně přezkoumání léků a analýzy moči, ale bez zobrazování) nepřineslo etiologii, ale jeho agitace se výrazně zlepšila s dobrou kontrolou bolesti. Byly provedeny plány na opětovné propuštění pacienta domů s podporou hospice., V noci před výbojem zažil červeně zabarvený močový výkon. Hospicový lékař na zavolání požádal, aby zavedený katetr být umístěny; ošetřovatel byl schopen umístit coudé katétr, který sestra se rozhodla použít v ohledem na možné obstrukce močových cest v starší metastatického karcinomu prostaty pacienta.

hrubá hematurie je nejprve podezřelá z přítomnosti červené nebo hnědé barvy moči., Tak málo, jak 1 ml krve může produkovat viditelné barevné změny v 1L moči 1; hloubka barva nekoreluje s množstvím ztráty krve, i když barva se může dát užitečné rady o tom, čilost krvácení a zda je sraženina je staré nebo nové. Několik procesů, jako jsou léky, určité požité potraviny a některé benigní zdravotní stavy, podporuje načervenalou barvu moči bez skutečné přítomnosti červených krvinek., Vyšetření moči měrku a mikroskopie vzorku může pomoci diagnostikovat hrubé hematurie a začít rozlišovat možné etiologie ; tento levný test, které jsou snadno dostupné v nemocnici a kliniku nastavení, lze také objednat u pacientů v domácí a lůžková hospicová nastavení. Ve většině případů však přítomnost upřímné krve nebo sraženin v moči eliminuje potřebu takového testování. Když nová hematurie představuje horečku, delirium nebo novou bolest (příznaky již běžné u pacientů s pokročilými nemocemi), kultura moči může pomoci vyloučit infekční etiologii., Antikoagulovaní pacienti stále vyžadují odpovídající práci, protože hematurie odhalí identifikovatelnou lézi až u 25% pacientů 2.

po stanovení diagnózy hrubé hematurie je počáteční hodnocení zaměřeno na vymezení anatomického původu hematurie podél genitourinálního (GU) traktu. Ačkoli diferenciální diagnóza může být zdlouhavá, při stanovení pokročilého onemocnění může často pečlivá historie a soustředěné fyzické vyšetření odhalit pravděpodobné zdroje., Přechodné hematurie může být více pravděpodobné, že být z infekce, nefrolitiáza, nebo trauma; přetrvávající hematurie naznačuje, glomerulární onemocnění, a to zejména u starších jedinců, zhoubný nádor nebo benigní hyperplazie prostaty.

Ve většině klinických okolností, progresivní nebo opakující se hrubé hematurie vyžaduje okamžité urologické konzultaci a následné hodnocení se zobrazovací studie – možnosti patří cystoskopie, intravenózní či retrográdní urografie, sonografie, magnetické rezonance a/nebo urografie a konvenčního nebo multidetektorovou výpočetní tomografie (CT) zobrazovací. V současné době neexistují žádné pokyny založené na důkazech, pokud jde o optimální zobrazovací modality., Nicméně, pro kompletní hodnocení celého GU trakt, mnozí odborníci doporučují kombinaci cystoskopie (nejlepší výhled močové trubice, prostaty, močového měchýře a močovodu otvorů) a CT urografie (pro močovodů a ledvin) 3, 4. Urologické a HPM lékařů podobně by si měli uvědomit, že intrauretrální instilaci lidokain gel, zdá se, zlepšit středně těžkou až těžkou tlumení bolesti u pacientů podstupujících flexibilní cystoskopie, ale zpoždění před působnosti vložení nezlepší pohodlí 5, 6., Pro pacienta s pokročilým onemocněním, úvahy o rozsáhlejší zobrazovací nebo invazivní vyšetření musí být vyvážené úzce s pacientem cíle péče, příznakem zátěž a celkovou prognózu.

Současně s počáteční vyšetření, lékaři musí okamžitě posoudit závažnost krvácení a usnadnění průchodnosti močových odliv, uretrální obstrukce zůstává velký potenciál nouze v hrubé hematurie. 4 ve většině případů by měl být držen aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky, antikoagulační a protidestičkové terapie, alespoň dočasně, když je pacient stabilizován., Monitorování hemodynamické nestability s intravenózní tekutiny infuzí nebo transfuzí červených krvinek, jak je uvedeno, může být nutné; nicméně, pro mnoho pacientů s pokročilým onemocněním, takové zásahy mohou být nevhodné vzhledem vyjasnit cíle péče, nebo prostě nemůže být podáván v daném prostředí péče (např. doma, dlouhodobé péče, lůžkové hospice).

případ (Část II): v lůžkové hospicové jednotce se v moči objevily malé sraženiny, ale jinak bylo fyzické vyšetření nezanedbatelné., Po několika hodinách, opakujte přerušovaný katétr zavlažování přineslo hrubé krevní sraženiny brání toku moči. Postupně se pacient stal více rozrušený a vyžadoval další dávky léků proti bolesti, které částečně zmírnily jeho úzkost. Hospicová sestra pokračovala další hodinu v ručním zavlažování foleyovým katétrem.

u pacientů s patentovanou uretrou lze zabránit katetrizaci Foley a sledovat odtok moči. 4 Pokud hrubá hematurie vede k tvorbě sraženin a retenci, kontrola odtoku moči může být přinejlepším náročná., Lékaři by měli zahájit ruční zavlažování největším katetrem Foley tolerovatelným pro pacienta (obvykle 22-24 francouzsky). V současné době neexistují žádné pokyny založené na důkazech, pokud jde o strategie zavlažování močového měchýře, a sestry budou muset konzultovat se svou individuální agenturou nebo institucí standardní operační postupy na CBI. Někteří odborníci doporučují nepřetržité zavlažování fyziologického roztoku močového měchýře samotnou gravitací, aby se dosáhlo čisté nebo růžové moči 7., Vzhledem k inter-individuální variabilitě v močového měchýře velikosti a anatomie, nitrobřišní tlak, a pozice, CBI může být nejvíce bezpečně a optimálně podáván rychlostí, že stanoví jasné, světle růžové moči, spíše než na stanovenou hodinovou sazbu, sestra by měla sledovat barvu moči, přítomnost sraženin, průchodnosti, absence prosakování kolem katetru, a funkce střev (například zácpa může zhoršit bolest) posoudit účinnost zavlažování. 7

zvláště důležité je zaznamenávat skutečný výstup moči dokumentováním množství celkového výkonu (moč plus irrigant) minus irrigant infused., 7 zahájení CBI nezaručuje novou tvorbu sraženin, takže sestry by měly i nadále pokračovat v hodinovém sledování a pozorovat potřebu přerušovaného ručního zavlažování, pouze prodloužení tohoto intervalu, pokud se zdá, že pacient nemá sraženinu. Oznamované podmínek vztahujících se na konci života patří nevyřešené nebo zvýšená bolest nebo křeče močového měchýře, distenze močového měchýře, uvolněn nebo zablokován katetry. 7 pokud se zdá, že tvorba sraženin je minimální a přerušovaná, může být přípustná zkouška pozorování spontánního vyprazdňování., Pokud se spontánní vyprazdňování ukáže jako náročné nebo nespolehlivé, je rozumný standardní Foley katétr s jedním lumenem nebo katétr s koncovým hrotem, když se předpokládá hypertrofie prostaty.

V hospicové a paliativní medicína, kde provádění invazivních opatření je vždy v rovnováze s cílem maximalizace pohodlí, dokonce i běžné umístění cévky si zaslouží zamyšlení, jak minimalizovat další utrpení pacienta. V nastavení pohotovosti pacienti hlásili katetrizaci močového měchýře jako jeden z nejbolestivějších rutinních postupů., 8 v nastavení jednotky péče po anestezii byly mužské pohlaví a průměr katétru větší než 18fr nezávislými prediktory mírného nebo závažného nepohodlí močového měchýře souvisejícího s katétrem (CRBD). 9 v nastavení pohotovosti ženy s již existující bolestí zaznamenaly během katetrizace uretry výrazně vyšší nepohodlí. 10

mnoho pacientů s pokročilým onemocněním má často anatomické anomálie svého gu traktu z jejich základních chorobných procesů nebo z léčby, zejména záření nebo chirurgických zákroků., I když podkladové studie jsou vzácné, intrauretrální lidokain 2% gel před katétru představuje nízké náklady, nízké riziko, opatření, které mohou zmírnit řízení-související nepohodlí. 11 Zatímco úlevu od hluboké viscerální bolesti, retence moči je vždy žádoucí, permanentní katetry mohou být symptomaticky obtížné tolerovat. Někteří odborníci doporučují zkoušku čípků belladonna a opium, podávaných rektálně třikrát až čtyřikrát denně podle potřeby., I když studoval pouze v malé chirurgické populace tak daleko, viscerální pocity z permanentní cévky sám, může být výrazně ulevilo se oxybutynin či tolterodin, ale pravděpodobně ne phenazopyridine. 12, 13,

S větší nebo častější sraženiny a uchovávání, zavlažování močového měchýře se stává uvedeno, a vložení dvou – nebo tří-cestný katetr je rozumné. Zpočátku agresivní ruční zavlažování s normálním fyziologickým roztokem by měla být použita k rozbíjení a odstranění sraženiny., Pokud se barva moči rychle vymaže, může to následovat pozorování v naději, že hematurie byla sama omezena. Pokud konzervativní opatření selžou, mělo by být zahájeno přerušované nebo kontinuální zavlažování močového měchýře (CBI) normálním fyziologickým roztokem, aby se zabránilo další tvorbě sraženin. 4

počet adjuvantní terapie byly používané v naději, že lepší kontrolu krvácení a může být provedena, jak je uvedeno podle anatomie krvácení, zdroje, umístění, péče, a pacient je terapeutické cíle., Pokud prostaty je zapleten, zkušební 30mL Foley balón jemným tahem může usnadnit tamponáda; navíc, podávání alfa-5-alfa-reduktázy, může snížit krvácení. 14 Pro močového měchýře zdroje krvácení, aminokapronová kyselina, inhibitor fibrinolytické enzymy, může být podáván orálně nebo intravenózně, nebo může být podáván intravesically během CBI, podpora rozlišení hematurie u více než 90% případů, pokud je dána po dobu 24 hodin. 15 nežádoucí účinky však mohou zahrnovat tromboembolické příhody, pokud jsou podávány systémově, nebo velké intravezikální sraženiny, pokud jsou podávány během CBI., Ostatní látky, které mohou být podávány během CBI patří hliník, dusičnan stříbrný, a formalínu, z nichž každá vyžaduje provozovatel zkušeností vzhledem k možným komplikacím. Konečně, intravesically infuze hyperbarická kyslíková úspěšně ovládání hemoragické cystitidy v 70-80% případů, pravděpodobně tím, že podporuje okysličení sliznice močového měchýře a místní vazokonstrikce; nicméně, to obvykle vyžaduje alespoň 30 procedur., 16

i když vyšetřeny pouze v malých studiích, selektivní embolizace vnitřních ilických tepen (pro močového měchýře krvácení) nebo prostaty bed (prostaty krvácení) může představovat relativně nízkým rizikem možnost pro ovládání v paliativní pacienty. 17, 18 pokud hematurie pochází z horního gu traktu, může být pro zastavení krvácení nezbytná arteriografie a embolizace. Řízení ureterální obstrukce odtoku může vyžadovat perkutánní nefrostomie umístění zmírnit hydronefróza., Ve všech případech může kontrola masivního krvácení vyžadovat endoskopickou kauterizaci dolních lézí GU nebo chirurgickou resekci prostaty, močového měchýře nebo ledvin.

implementace zavlažování močového měchýře může způsobit velké nepohodlí a potíže, především z křečí svalů močového měchýře detrusor. K dnešnímu dni neexistují žádné pokyny založené na důkazech a jen velmi málo vyšetřování týkajících se zvládání bolesti v tomto prostředí., V jedné studii podání ústní diazepam (4 mg každých 8 hodin), během pooperační CBI výrazně zlepšila bolest a povědomí o plnění močového měchýře u pacientů podstupujících transuretrální resekce prostaty (TURP) pro benigní hypertrofii. 19 obecně budou pacienti téměř jistě vyžadovat opiátové terapie pro středně těžkou až těžkou viscerální bolest, individualizovanou dávkou, frekvencí a způsobem podání.

případ (Část III): lůžkový hospicový lékař a zdravotní sestra se setkali s panem J. R.,manželka diskutuje o možnostech řízení hrubé hematurie pacienta a přehodnocení cílů péče. Lékař a zdravotní sestra vysvětlil, že další vyšetření nebo invazivní intervence by měla zahrnovat urologické konzultaci v nemocničním prostředí, na druhé straně, lůžkové hospice by mohl pokračovat v zavlažování močového měchýře, aby se pokusili zmírnit úzkost z pokračující krvácení, jakož i další odborné příznakem řízení. Vysvětlili, že se zdálo pravděpodobné, že krvácení bude pokračovat, dokud se nevytvoří dostatečná sraženina a že udržení toku moči zůstane výzvou., Vysvětlili také, že toto přetrvávající nepohodlí může eskalovat, a proto vyžaduje podávání eskalujících dávek opiátů a/nebo benzodiazepinů ke zmírnění úzkosti.

U lůžka pacientů s progresivní hrubé hematurie, zdravotních sester a lékařů podobně jsou neustále vyzváni, aby najít nejlepší rovnováhu mezi podporou pohodlí a odvrátila přetrvávající krvácení. Výše uvedené důkladné vyšetření a intervence může spáchat pacienta velkou úzkost ze sraženiny a distenze močového měchýře na cestě do akutní poškození ledvin., Na druhé straně agresivní řízení je samo o sobě invazivní a bolestivé, bez jistoty, že základní etiologie může být kontrolována. Pro pacienta s lepším funkčním stavem a zaměřením na terapie modifikující onemocnění je vhodný okamžitý přenos do prostředí akutní péče pro urologickou konzultaci. Ty se značně pokročilým onemocněním nebo špatném stavu, může být méně pravděpodobné, že tolerovat více invazivní vyšetření a řízení hrubý hematuria je uvedeno výše.,

i v hospicovém prostředí, kde je nejdůležitější pozornost na úlevu od bolesti, musí být klinická péče individualizována. Pacienti by měli být důkladně informováni o rizicích / výhodách každého zásahu a cíle péče by měly být často přehodnocovány. Ošetřující personál může spolupracovat s jejich paliativní lékaři nebo hospic lékařské ředitelé určit, zda urologické konzultaci doma, pohotovost, nebo lůžkové hospicové/paliativní jednotka nastavení je k dispozici a je uvedeno., Například, odborník umístění močového měchýře katetr v nastavení abnormální nižší GU anatomie, nebo rychlé cystoskopie vizualizovat a vypálit intravezikální lézí, může být prospěšné pro optimalizaci příznakem kontrolu, aniž by vyžadující hospitalizaci. Jak čas dovolí, celý hospicový a paliativní interdisciplinární tým by měl podniknout kroky k posouzení dopadu této zdravotní komplikace na kvalitu života pacienta, nezávislost a terminální trajektorii.

případ (Část IV): Po nějakém zvážení a diskusi s rodinnými příslušníky, pan J. R.,manželka dospěla k závěru, že za těchto okolností by nechtěl být převeden do jiného zařízení akutní péče Pro intenzivnější práci nebo pro invazivní postupy. Lůžkové hospice tým změnil od přerušované nepřetržité zavlažování močového měchýře řídit probíhající krvácení, mírné zlepšení v odtoku moči. Pan J. R. nadále vyžadoval stupňující se dávky parenterálních opiátů pro léčbu bolesti. Jeho agitace se zvýšila, ale reagovala na benzodiazepiny a nakonec vyžadovala kontinuální infuzi midazolamu., Rodina a tým se shodli, že jeho péče by měla zůstat v lůžkovém hospicovém zařízení pro nejlepší péči. Zemřel 2 dny poté.

Pro noční HPM lékař, expert hodnocení a řízení hrubé hematurie vyžaduje soutoku dovednosti v odebrání anamnézy a fyzikální hodnocení, úlevy od příznaků, komunikace a spolupráce s non-HPM poskytovatelů péče. Pokud krvácení z gu traktu přetrvává, musí být lékařské zákroky vždy vyváženy celkovými cíli péče pacienta.