Výsledky

Mnoho strategií jsou používány onkologové, aby se minimalizovalo nežádoucí účinky léčby rakoviny, včetně snížení dávky a předpis dalších terapeutických a preventivních možností (2,7). Účet je uveden níže hlavní strategie používané pro řízení ústní sliznice v důsledku chemoterapie, popsané v literatuře za posledních 10 let.,

-Ústní hygiena protokoly

Většina publikovaných článků zprávě nějaký prospěch z používání ústní hygieny protokoly pro prevenci zánětů ústní sliznice, protože výsledné snížení mikrobiální přítomnost snižuje riziko sekundární infekce (1,3,5,6). Studie publikovaná Hickey et al. (3) u pacientů s varlete rakoviny ve srovnání skupiny jedinců, kteří dostali ošetření zubů, než chemoterapie, spolu s pokyny o ústní a zubní hygienu, oproti skupině, ve které žádné ústní hygieny protokol byl použit., V bývalé skupině bylo pozorováno 29% snížení prevalence mírné orální mukositidy. Jiné studie získaly podobné výsledky (5-7). I když na účinky těchto opatření v prevenci mukositidy jsou sporné (5-7), většina autorů naznačují, že ústní hygiena protokoly (pozor kartáčování a používání dentální nit a máchání), může zkrátit dobu trvání a závažnost mukositidy, jakož i přispět k prevenci bakteriální kolonizace v kontextu mukositida (3,5,6).,

– antimikrobiální látky

pokud jde o použití chlorhexidinu, výsledky nalezené v literatuře jsou protichůdné. Nashwan (8) provedl přezkum klinických studií s použitím chlorhexidinu u dětských pacientů plánovaných na chemoterapii. Z 5 studií, které splňovaly kritéria zařazení, čtyři hlásily důležitý preventivní účinek ve vztahu k vývoji a závažnosti orální mukositidy., Nicméně, jiné studie ukazují, že chlorhexidin je účinná ve snížení závažnosti mukositida (2,6), a to dokonce bylo popsáno, že máchání s fyziologickým roztokem nebo bikarbonátu může být stejně účinné jako méně nákladné (2,6-8). Systematický přehled provedený Potting et al. (9) nebyly zjištěny žádné příznivé účinky chlorhexidinu ve srovnání s výplachy ve formě sterilní vody nebo fyziologického roztoku. Podobné výsledky byly získány v systematickém přehledu publikovaném Worthington et al., (10), který odmítl použití chlorhexidinu k prevenci mukositidy, protože nebylo zjištěno, že by byl účinnější než placebo. Výplachy s povidonovým jódem však snížily závažnost orální mukositidy o 30% ve srovnání se sterilními výplachy vody (9). Na rozdíl od jiných antiseptik, povidon jod nepoškozuje ústní sliznici. Studie byly také provedeny z iseganan hydrochloridu, ačkoli nebyly zaznamenány žádné významné účinky z hlediska prevence mukositidy (6,7,10). Recenze publikovaná Rubenstein et al., (7) k závěru, že používání antimikrobiálních látek pro prevenci zánětů ústní sliznice není oprávněné, protože stupeň přínos lze očekávat pouze u pacientů s pozdní fázi ulcerózní sliznice, kdy je riziko bakteriální overinfection je větší.

-Protizánětlivá činidla,

Benzidamine má protizánětlivé, analgetické, anestetické a antimikrobiální vlastnosti, a byl použit jak pro prevenci a léčbě ústní sliznice, s protichůdné výsledky (2,10,11)., Jiné protizánětlivé léky používané k prevenci orální mukositidy způsobené chemoterapií jsou misoprostolové výplachy, histamin ve formátu gelu a intravenózní / intramuskulární podání imunoglobulinů (11,12). Studie publikovaná Dueñas-Gonzalez et al. (12) zaznamenal zvýšený výskyt a závažnost mukositidy ve skupině léčené misoprostolem v tabletách oproti skupině s placebem. Další novější studie Lalla et al. (11) rovněž nebyl zaznamenán žádný příznivý účinek při použití misoprostolu v máchání (200 µg v 15 ml vody) u řady 22 pacientů., Difenhydramin máchání a mesalazine v gelové podobě byly také studoval, a i když výsledky z různých publikací naznačují, že tyto produkty mohou být účinné, je zapotřebí další výzkum k určení jejich skutečné účinnosti (12).

-předpokládá se, že cytoprotektivní látky

Amifostin působí potlačením reaktivních druhů kyslíku (ROS), které hrají klíčovou roli při etiopatogenezi orální mukositidy., V důsledku metodických nedostatků nebo použití malé velikosti vzorku však různé studie nenalezly amifostin ke snížení trvání nebo závažnosti mukositidy vyvolané chemoterapií (2,6). Jak je popsáno v literatuře, další méně používané cytoprotektivní agent s malým dopadem na řízení ústní sliznice v důsledku chemoterapie je sukralfát – vedlejší účinky, které zahrnují nevolnost a jiné gastrointestinální poruchy, jako je krvácení z konečníku (5,6)., Další navrhované léčby je lokální aplikace prostaglandinů E1 (misoprostol) a E2 (používá se k ochraně trávicího sliznice), s protichůdné výsledky (2,10,11). Vitamin E (α-tokoferol) je antioxidant, který může omezit poškození tkáně zprostředkované ROS, a tím snížit závažnost mukositidy během léčby rakoviny (2,3,13). El-Housseiny et al. (13) vyhodnotit vliv lokální vs. systémové vitaminu E u pacientů s ústní sliznice v důsledku chemoterapie, a dospěl k závěru, že lokální aplikace 100 mg vitaminu E dvakrát denně následek zmizení sliznice léze., Nicméně, Sung et al. (14) nenalezl profylaktické použití vitaminu E ke snížení výskytu orální mukositidy u dětí léčených doxorubicinem. Jsou zapotřebí další studie, protože se ukázalo, že tato látka je účinná při léčbě zavedených lézí, ale nebrání rozvoji nových lézí (3,13,14). Glutamin se používá jak k prevenci, tak k léčbě mukositidy, podávané perorálním způsobem, jako výplachy, a enterálními a intravenózními cestami. Jedna ze studií zahrnutých do recenze publikované Rubensteinem et al., (7) zkoumal vliv glutaminu podaného parenterální cestou ve 24 pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem léčených 5-fluorouracilem, a zaznamenal významný pokles sliznice a žaludečních ulcerací ve skupině pacientů podáván glutamin versus placebo (p<0.01). Jiní autoři však získali protichůdné výsledky, včetně Pytlik et al. (15), který nejenže zjistil, že glutamin je neúčinný při prevenci mukositidy, ale také navrhl, že lék by mohl zhoršit mukositidu a dokonce zvýšit riziko relapsu nádoru., Randomizovaná, dvojitě zaslepená, kontrolovaná klinická studie multicentrické fáze III provedená Petersonem et al. (16) u pacientů s rakovinou prsu se podrobí chemoterapii zkoumal účinnost Saforis® (ústní glutamin) v dávce 2,5 g/5 ml podávána třikrát denně versus placebo a zaznamenán významný pokles v incidenci a závažnosti zánětů ústní sliznice u pacientů léčených s Saforis®. Dalším lékem používaným k prevenci mukositidy je irsogladin maleát, který se ve Španělsku neprodává., Pouze jedna studie je nalézt v literatuře, zahrnující podávání 4 mg/den irsogladine orální cestou, během 14 dní od prvního dne cyklu chemoterapie u pacientů léčených 5-fluorouracilem. Bylo zjištěno, že léčivo významně snižuje výskyt orální mukositidy ve srovnání s kontrolní skupinou (17).,

-modifikátory Biologické odpovědi

Při léčbě rakoviny, růstové faktory jsou indikovány pro snížení doby trvání neutropenie u pacientů s non-myeloidních malignit podroben chemoterapii, a pro urychlení myeloidní zotavení u pacientů se podrobí transplantaci kostní dřeně., Mnoho studií, většinou publikované před rokem 2004 (tedy způsobilo, že jsme provádět nezávislé vyhledávání), zjistili, že výplachy obsahující faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF) a granulocyty kolonie makrofágů stimulující faktor (GM-CSF) může výrazně snížit dobu trvání a závažnost mukositidy (18-23). V tomto ohledu ve studii Crawford et al., zveřejněno v roce 1999 (18), zahrnující pacientů s diagnózou rakoviny plic a zacházet s cyklofosfamid, etoposid a doxorubicin, procento pacientů, kteří vyvinuli ústní sliznice byl nižší ve skupině léčených subkutánním podání G-CSF než v kontrolní skupině (53% versus 70%, respektive). Studie publikovaná Katano v roce 1995 (19), zahrnující G-CSF subkutánně, a článek zveřejnila Karthaus v roce 1998 (20) s G-CSF máchání, byly získány podobné výsledky. Randomizovaná, kontrolovaná klinická studie provedená Patte et al., v roce 2002 (24) nebylo zjištěno, že podávání G-CSF subkutánní cestou je účinné při prevenci orální mukositidy. Pokud jde o použití GM-CSF, studie publikovaná Chi et al. v roce 1995 (23) bylo zjištěno systémové podávání GM-CSF u pacientů s rakovinou hlavy a krku podrobených chemoterapii (5-fluorouracil a cisplatina) ke snížení závažnosti a trvání orální mukositidy., Podobné údaje byly získány další studie s použitím GM-CSF máchání, snížení závažnosti, výskytu a trvání zánětu ústní sliznice vyvolané chemoterapií (Ibrahim v roce 1997 (21) a Hejna v roce 2001 (22)). Nicméně, Cartee et al. v roce 1995 (25) nenalezl výplachy obsahující GM-CSF ke snížení výskytu orální mukositidy u pacientů s rakovinou prsu podrobených chemoterapii (5-fluorouracil, adriamycin a methotrexát). Palifermin je lidská zkrácená rekombinantní forma růstového faktoru keratinocytů (kgf) produkovaného rekombinantní DNA technologií v Escherichia coli., To je indikována u pacientů s hematologických malignit podrobeny myeloablativní terapie, která je spojena s vysokým výskytem závažné mukositidy, protože lék stimuluje proliferace epitelových buněk a zvyšuje tloušťku non-zrohovatělé vrstvy ústní a gastrointestinální sliznice, čímž se sníží výskyt, trvání a závažnost mukositidy. Palifermin je podáván intravenózně v dávce 60 µg/kg/den během tří po sobě jdoucích dní před a po myelosupresivní terapii, celkem 6 dávek., Třetí dávka se podává 24-48 hodin před potlačením kostní dřeně (2,10,26). Podle odborné literatury, podávání paliferminu v dávkách mezi 1-180 µg/kg/den snižuje výskyt a závažnost ústní sliznice ( Tabulka 1) (26-30). Nejčastější nežádoucí účinky vliv především na pokožku a sliznice dutiny ústní, s dysgeuzie, parestézie, hypertrofie sliznice dutiny ústní a jazyka papil, barevné změny ústní sliznice, vyrážka, pruritus, erytém a hyperpigmentaci kůže, mezi další změny (26,30)., Mezi další nežádoucí účinky patří kašel, rýma a artralgie. Tyto problémy jsou obvykle mírné nebo střední intenzity, objevují se v posledních třech dnech léčby, a podle některých studií nevyžadují přerušení léku (2,6,26,30).

-Fyzikální terapie (kryoterapie a laser)

lokální použití ledu (kryoterapie) na sliznici dutiny ústní bylo prokázáno, že poskytují výhodu v prevenci zánětů ústní sliznice u některých pacientů léčených chemoterapií. Přesný základní mechanismus není jasný, i když, jak je uvedeno v Mahood et al., kryoterapie je věřil k navození lokální vazokonstrikce – čímž se snižuje orální slizniční průtok krve a expozice sliznice na cytostatikum, s následným poklesem v přímé toxicity (2). Od half-life 5-fluorouracil je krátký (5-20 minut), různé studie prokázaly, že aplikace kryoterapie během 5-10 minut před podáním léku, 15-35 minut, během správa, a to až do 30 minut po podání, výrazně snižuje mukositida (31-39)., Studie byly provedeny také u pacientů, kterým byla podávána Kondiční léčba melfalanem s vysokou dávkou, s dobrými výsledky (35,36). Výsledky získané u pacientů podávaných jinými cytostatiky, jako je methotrexát, etoposid, cisplatina, mitomycin, edatrexát a vinblastin, jsou však neprůkazné (6,36,37,39) ( Tabulka 2). Kromě toho není kryoterapie indikována u pacientů léčených určitými chemoterapeutickými látkami, jako je Oxaliplatina, protože se mohou vyvinout akutní neurologické projevy ve formě mandibulární tuhosti a laryngofaryngeální dysestézie (6)., Fototerapie s laserem s nízkým výkonem byla také použita jak pro prevenci (10), tak pro léčbu orální mukositidy způsobené chemoterapií (38,40-43). Různé studie popsaly pokles výskytu a závažnosti mukositidy, zřejmě v důsledku zrychlení regenerace a hojení postižených tkání, čímž se snižuje zánět a bolest (10,38)., Řada autorů podporují použití low power laser pro prevenci ústní sliznice u pacientů se podrobí transplantace krvetvorných kmenových buněk a plánované pro high-dávky chemoterapie (s nebo bez ozáření celého těla)(10,38,40-44). Klinická studie provedená Cruz et al. (44) u dětských pacientů nebyl prokázán žádný důkaz, že použití laseru s nízkým výkonem poskytuje zvýšené výhody ( Tabulka 3).

-Anestetika a analgetika (zvládání bolesti)

i když žádný lék bylo prokázáno, že úspěšně odstranit mukositida, vedení příznaky bolesti s anestetikum řešení (difenhydramin, viskózní xylocain a lidokain) a silnější analgetika jako je morfin, výplachy, aplikace sublingvální metadon nebo fentanylové náplasti, může si dovolit úlevu od ústní nepohodlí a zlepšení kvality života pacienta (6,7,10,38)., Takzvaný „magic ústní voda“ bylo popsáno, obsahují variabilní množství difenhydramin, viskózní lidokain, bismut subsalicylát a kortikosteroidy, s účelem poskytuje úlevu od bolesti a snížení zánětu. Některé studie však nezaznamenaly významné zlepšení bolesti (6,7,10,38). Aplikace kapsaicinu a použití výplachů kolchicinu byly také popsány jako léčba bolesti spojené s mukositidou (6,38). Podle recenze zveřejněné Worthington et al., (10) neexistují žádné důkazy o tom, že analgezie kontrolovaná pacientem je lepší než kontinuální infuze, i když méně opioidů se podává za hodinu a doba trvání bolesti je kratší. Nicméně různé studie doporučují pacientovi kontrolovanou analgezii místo kontinuální infuze nebo podávání pod dohledem ošetřujícího personálu (7,10,38).,

-Ostatní agenti

Alopurinol podáván v výplachy, kusy ledu nebo přes systémovou cestou byla zkoumána pro prevenci mukositidy u pacientů léčených chemoterapií s 5-fluorouracil nebo methotrexát, i když výsledky jsou neprůkazné (6,10,12,38). Na druhé straně propanthelin snižuje slinění a může tak snížit expozici ústní sliznice chemoterapeutickým látkám, které se vylučují slinami (2)., Podle některých publikací zahrnující malé velikosti vzorku a s nedostatky, pokud jde o design, propantelin, může snížit sliznice spojené s podáním etoposidu nebo kombinace různých chemoterapeutik (ifosfamid, karboplatina a etoposid) u pacientů podrobeny autologní transplantace krvetvorných kmenových buněk (2). Některé studie obhajují použití výplachů Caphosol® pro prevenci a léčbu mukositidy (10,38,45)., Tyto máchání jsou složeny ze dvou vodné elektrolytické řešení v oddělených nádobách – fosfátového roztoku (Caphosol A) a vápníku řešení (Caphosol B), které při kombinaci ve stejných objemech tvoří přesycený roztok vápenatých a fosfátových iontů, které zvlhčují a namažte sliznice dutiny ústní. Waśko-Grabowska et al. (45) našel správy Caphosol® máchání ke snížení incidence, závažnosti a trvání mukositidy u pacientů léčených přípravkem PAPRSEK režimů (karmustin, cytarabin, etoposid a melfalan), na rozdíl od skupiny léčené melfalanem 200. Arbabi-kalati et al., (46) podává 220 mg síranu zinečnatého denně ve formě kapslí pacientům léčeným chemoterapií a pozoruje pokles intenzity mukositidy. Výskyt v kontrolní skupině byl však podobný. Některé studie zkoumaly užitečnost medu a propolisu při léčbě mukositidy s ohledem na jejich antibakteriální a regenerační vlastnosti. Přestože je zapotřebí dalšího výzkumu, který zahrnuje větší počet pacientů (6,7,10,38), med může být platnou alternativou ke zlepšení příznaků a zkrácení doby mukositidy.