Aktualizace Autor: Lauren Evans, MD University of Arkansas na Lékařských Věd (DOPROVODU), Christopher Fowler, University of Arkansas na Lékařských Věd (DOPROVODU),
Editoval: Carolyn G. Clayton, M. D. Rush Medical College
Aktualizováno: listopad 2019
Původně Napsal: Lynne Yancey University of Colorado School of Medicine
Případové Studie
25-rok-stará žena představuje pro ED s hlavní stížnost RLQ bolest břicha., Říká sestře triage, že měla přerušované epizody bolesti, ale za posledních 45 minut se bolest stala nesnesitelnou a nesnesitelnou. Stěžuje si na přetrvávající nevolnost a několik epizod zvracení. Popírá horečku, vaginální krvácení, výtok, dysurie nebo změnu střevních návyků. Nemá žádnou anamnézu v minulosti, je společenským pijákem alkoholu a nepoužívá tabákové výrobky.
při zkoušce je zjevně v nouzi a svírá pravé spodní břicho. Vitální funkce odhalují BP 145/90, HR 110, RR 21, Tmax 98.9 SpO2 99% RA., Je mírně obézní, ale jinak se dobře objevuje. Je mírně tachykardická s intaktními distálními pulzy a má jasné stejné dechové zvuky. Její břicho vykazuje něhu a střežení do pravého dolního kvadrantu, normální střevní zvuky a žádná organomegalie. Pánevní vyšetření prokazuje správnou adnexální plnost a významnou bolest při vyšetření bez krvácení nebo výtoku.,
Cíle
- Seznam společné prezentace známky a příznaky ovariální torze
- Prokázat, rizikové faktory pro rozvoj ovariální torze
- Popsat řízení ovariální torze
- vytvoření metodiky pro hodnocení možných ovariální torze
Úvod
Torze vaječníku představuje skutečný gynekologická pohotovost a vyžaduje rychlé hodnocení a řízení s cílem zachránit vaječníku. Ovariální torze je neobvyklou příčinou akutní bolesti břicha u žen, ale diagnostické zpoždění může mít katastrofální výsledky., Vaječník, a často vejcovod (adnexální torze), se stočí kolem jejich cévního pediklu. Příčinou tohoto zkroucení může být multifaktoriální. Počáteční zkroucení způsobuje obstrukci žilního návratu. To vede k vaskulárnímu přetížení, které způsobuje překrvení a edém. Přetížení postupuje, dokud není ohrožen arteriální tok, což vede k ischemii a infarktu. Neošetřená torze vaječníků může mít za následek úplnou ztrátu vaječníku, stejně jako nekrózu vaječníků a infekci.
torze vaječníků se může objevit ve všech věkových kategoriích., Největší procento případů se vyskytuje v reprodukčních letech, ale torze se vyskytuje také u dětí a postmenopauzálních žen. Častěji se vyskytuje v pravém vaječníku kvůli zvýšené délce utero-ovariálního vazu vpravo a přítomnosti sigmoidního tlustého střeva vlevo.
největším rizikovým faktorem torze vaječníků je zvětšení vaječníků, obvykle způsobené ovariální cystou nebo hmotou. Torze je častější u vaječníku, který má průměr větší než 5, 0 cm (86 až 95% na více případových studií.,) Riziko jde dolů, když velikost vaječníku se stává více masivní (> 20.0 cm) v důsledku snížené motility. To je méně časté u maligních hmot, pravděpodobně kvůli adhezi. U žen v reprodukčním věku je nárůst velikosti vaječníků nejčastěji způsoben folikulárními cystami nebo cysty žlutého tělíska. Další rizikové faktory, což vede k zvětšení vaječníků patří pacienti s syndromem polycystických ovarií, a ty, které podstupují léčbu neplodnosti (ovariální hyperstimulační syndrom.) Těhotenství také vede ke zvýšenému riziku torze v důsledku zvětšeného žlutého tělíska.,
ovariální torze se vyskytuje u normálních vaječníků. Dětských pacientů s torzní jsou více pravděpodobné, že mají normální vaječník a jejich zvýšené riziko je myšlenka být kvůli protáhlým utero-ovariální vaz.
počáteční akce a primární průzkum
počáteční akce jsou podobné hodnocení ostatních pacientů v ED. Stanovení IV přístupu a podávání antiemetik a léků proti bolesti může pomoci při hodnocení pacienta. Mělo by být dosaženo rychlého těhotenského testování moči nebo séra., Pozitivní těhotenský test nevylučuje diagnózu torze vaječníků, zejména na počátku těhotenství, protože cysta corpus luteum může být zdrojem torze.
fyzická zkouška by měla zahrnovat břišní zkoušku a pánevní zkoušku, včetně bimanuálního vyšetření, aby bylo možné posoudit adnexální něhu a plnost, která může být přítomna. Bude také hodnotit přítomnost souběžné infekce. Nejlepším počátečním zobrazením torze vaječníků je transvaginální ultrazvuk s Dopplerem. Pokud máte vysoké podezření na torzi, poraďte se s gynekologií brzy.,
Diferenciální Diagnóza
- Ovariální torze
- Ovariální cysta
- Tubo-ovariální absces
- Mimoděložní těhotenství
- zánět Slepého střeva
- Ledvinové kameny
- Pyelonefritida
Prezentace
Klasické prezentace adnexální torze je náhlé jednostranná bolest v podbřišku, která je často popisován jako bodnutí bolesti a je často doprovázena nevolností a zvracením. Bolest může vyzařovat do slabin., Je důležité si uvědomit, že přibližně 40% pacientů se zpráva postupné bolesti namísto akutní nástup bolesti, která je často spojena s torzní a někteří pacienti mohou popsat zpět nebo bolesti v boku. Někteří pacienti budou popisovat několik epizod bolesti v průběhu hodin, dnů nebo dokonce týdnů, pokud vaječník přerušovaně torzuje. Anamnéza předchozí ovariální cysty nebo hmoty, předchozí torze vaječníků nebo současné těhotenství by měla zvýšit vaše podezření na torzi. Horečka je neobvyklá a obvykle nízká, pokud je přítomna.,
torze Vaječníku by měl být také považována u kojenců a malých dětí s krmení nesnášenlivosti, distenze břicha, zvracení, podrážděnost, a/nebo zřetelný pánevní hmoty.
fyzikální vyšetření může odhalit pánevní nebo nižší citlivost břicha. Peritoneální příznaky se týkají nekrózy vaječníků. Při pánevním vyšetření může mít pacient adnexální citlivost nebo adnexální hmotu.
diagnostické testování
diagnostické testování je nezbytné při hodnocení pacienta s podezřením na torzi vaječníků., Nejnebezpečnější stav, v diferenciální pro adnexální torze je mimoděložní těhotenství, a jako takový, těhotenský test by měl být nařízeno, aby pomoc obrazovky.
neexistují žádné laboratorní testy pro stanovení diagnózy adnexální torze. Kompletní krevní obraz, základní metabolický panel a analýza moči vám mohou poskytnout další informace směřující k alternativní diagnóze. Analýza moči může odhalit krev v souladu s nefrolitiázou nebo může vykazovat dusitany a esterázu leukocytů více konzistentní s infekcí močových cest., Výrazně zvýšený počet bílých krvinek v séru může upřednostňovat tubo-ovariální absces před torzí.
ultrazvuk je diagnostická modalita volby pro detekci torze. Absence průtoku krve do vaječníku na Doppler vyšetření je velmi zvláštní zjištění, ale přítomnost Doppler toku nevylučuje diagnózu torze. Vaječník má dvojí krevní zásobení (ovariální tepny a děložní tepna), takže i když je přívod odříznout, aby se tam ještě může být Doppler průtoku krve do vaječníku., Některé studie ukázaly, že až 60% případů chirurgicky ověřené torze vaječníků bude mít arteriální průtok krve ultrazvukem. Obrázek 1 ukazuje srovnání vedle sebe. Pravý vaječník nemá Dopplerův tok, zatímco levá udržuje tok. Nejčastějším ultrazvukovým nálezem v torzi je zvětšení nebo edém vaječníku. Obvykle lze vizualizovat ovariální hmotu nebo cystu a v pozdějších fázích lze vidět volnou pánevní tekutinu (indikující krvácení).
CT v ovariální torzi je nespecifická, přičemž nejčastějším nálezem je zvětšená vaječníková nebo ovariální hmota., Mezi další příznaky na CT patří asymetrické adnexální vylepšení, zesílená vejcovod, přidružená volná tekutina/krvácení a odchylka dělohy na postiženou stranu. CT však může být užitečné při rozhodování nebo vyloučení apendicitidy nebo ledvinového kamene jako alternativní diagnózy. Nálezy MRI jsou podobné nálezům na CT, ale MRI není běžně objednáváno od ED.
Jak mohu provést diagnózu?
diagnóza torze vaječníků se provádí definitivně na operačním sále., Poslouchejte klíčové rysy Historie: náhlý nástup jednostranné pánevní bolesti, někdy vyzařující do slabin, často spojený s nevolností a zvracením. Podívejte se na potvrzující důkazy o pánevní zkoušce: adnexální něha na stejné straně jako bolest a, méně často, adnexální hmota. Hnisavý cervikální výtok a citlivost cervikálního pohybu směřují k PID s tubo-ovariálním abscesem.
nejčastějším nálezem v adnexální torzi na ultrazvuku i CT je jednoduše zvětšení dotyčného vaječníku., Absence Dopplerova průtoku krve je užitečným nálezem (vysoká specificita), ale toto zjištění má nízkou citlivost pro detekci torze. Zbytek nálezů na ultrazvuku a CT je nespecifický. Ultrazvuk nebo CT vám však mohou pomoci najít jinou patologii k vysvětlení bolesti pacienta(např.
Sečteno a podtrženo-neexistuje jediný nález, který by mohl definitivně “ vládnout „nebo“ vyloučit “ torzi vaječníků. Pokud jsou všechny vaše testy negativní, ale stále máte podezření, zavolejte svého gynekologa, aby diskutoval o tom, že pacient vezme pacienta na laparoskopii nebo na laparoskopii.,
léčba
stejně jako u každého pacienta na pohotovostním oddělení začněte primárním hodnocením: dýchací cesty, dýchání, cirkulace. Každý, kdo má podezření na torzi, by měl mít umístěn intravenózní (IV) řádek. Léčte bolest a nevolnost pomocí IV léků, jakmile máte přístup k IV-není třeba čekat na diagnózu. Udržujte NPO pacienta v přípravě na OR.
léčba adnexální torze je chirurgická. Vaječník musí být co nejdříve roztažen, aby se obnovil průtok krve., Neexistuje absolutní omezení pro zajištění životaschopnosti. Většina chirurgů se pokusí zachránit normální ovariální tkáň u premenopauzálního pacienta. Dokonce i když je v OR objeven tmavý, edematózní vaječník, často dochází k funkčnímu zotavení, pokud tkáň není nekrotická. Nezdá se, že by došlo ke zvýšení nežádoucích účinků po detorze ve srovnání se salpingo-ooforektomií. Pokud je při chirurgickém vyšetření ovariální tkáň zjevně nekrotická, existuje hmotnost týkající se malignity nebo je pacient po menopauze, bude pravděpodobně provedena salpingo-ooforektomie.,
Perly a Úskalí
- může být Bolest připomínající ledvinový kámen: křečovité, poměrně náhlý nástup, záření k rozkroku
- ultrazvuk se podívat na Doppler flow. Nedostatek průtoku je užitečným znamením, ale nezapomeňte, že významný počet pacientů s torzí potvrzenou na laparoskopii měl ultrazvuk, který vykazoval neporušený průtok krve.
- torze se vyskytuje u kojenců, dětí a postmenopauzálních žen. Děti mají vyšší výskyt torze normálního vaječníku než u dospělé populace.,
- „čas je vaječník“, abyste si půjčili frázi, takže se poraďte se svým gynekologem brzy.
- vysoké klinické podezření, i když jsou testy negativní, vyžaduje konzultaci s porodníky pro možné nebo řízení
rozlišení případové studie
těhotenský test moči a analýza moči byly negativní. Byl získán noční transabdominální ultrazvuk, který vyhodnotil možnou volnou břišní / pánevní tekutinu. Ultrazvuk na lůžku byl neprůkazný. Byl získán konzultační transvaginální ultrazvuk, který prokázal snížený Dopplerův tok do pravého vaječníku., Gynekologie byla emergentně konzultována, kdo doporučil pokračovat v laparoskopii nebo pro laparoskopii. Na pravém vaječníku byla umístěna velká cysta naplněná tekutinou. Okolní vejcovod byl dusný a ischemický. Cysta byla dekomprimována a pedikl pravého vaječníku byl odpojen, což způsobilo návrat průtoku krve. Pacientka byla zavřená a převezena na záchytku, kde měla vymyšlené příznaky.