Článek, viz p 874

Pacientů s fibrilací síní, kteří jsou na zvýšené riziko pro mrtvici, ale kdo není z dlouhodobého hlediska dobré kandidáty pro perorální antikoagulaci, mohou těžit z ouška levé síně (LAA) okluze. Mezi tyto výhody patří snížené riziko život ohrožujícího krvácení.1 implantace zařízení Laa occluder však také znamená krátkodobá a dlouhodobá rizika., Zejména pacienti, kteří podstoupí LAA umístění okluderu podléhají nechtěným důsledkem, že cizí předmět v levé síně, které může sloužit jako nidus pro tvorbu trombu. Nedávná observační studie naznačila, že riziko trombu souvisejícího s přístrojem (DRT) s umístěním LAA occluder je 7% ročně.,2. V případě, Hlídač zařízení, krátký kurz (45 dní), warfarinu následuje duální antiagregační léčba do 6 měsíců po LAA uzavření bylo doporučeno v Food and Drug Administration schválené etiketě, aby se zabránilo DRT předtím, než je zařízení zcela endothelialized.

biologický proces a čas potřebný pro úplnou endotelializaci povrchu okluzního zařízení LAA u každého jednotlivého pacienta jsou špatně pochopeny. Kromě toho existují důležité nezodpovězené otázky týkající se výskytu a řízení DRT v klinické praxi., Za prvé, je DRT spojen s embolickou mrtvicí nebo systémovou embolií, podmínkou, že uzavření LAA je navrženo tak, aby se zabránilo? Za druhé, kdy a u koho se DRT s největší pravděpodobností vytvoří, a lze tomu zabránit identifikací pacientů s největším rizikem?,

V tomto vydání Oběhu, Dukkipati a colleagues3 zprávu o výskyt, prediktory a výsledky spojené s DRT v roce 1739 pacientů z PROTECT-AF trial (Hlídač ouška Levé síně Systém Embolické Ochranu u Pacientů S Fibrilací Síní) a PŘEVAŽUJÍ hodnocení (Hodnocení HLÍDAČ ouška Levé síně Uzavření Zařízení u Pacientů S Fibrilací Síní Versus Dlouhodobé léčbě Warfarinem), a CAP (Pokračování Access Protocol) a ČEPICE-2 (Pokračování Přístup k ZVÍTĚZÍ -Hlídač ouška Levé síně Uzavření Technologie) registrů., Na základě 45-denní, 6-měsíc, a 1-rok jícnová echokardiografie data, autoři zjistili, že 3.74% pacientů má důkazy DRT. Většina DRT byla identifikována po 6 a 12 měsících poté, co pacienti přerušili perorální antikoagulaci a byli na monoterapii aspirinem. Je pozoruhodné, že 25% (n=16/65) z těch, s zjištěn DRT měl ischemické cévní mozkové příhody nebo systémové embolie ve srovnání s 6.8% (n=114/1674) v těch bez známo, DRT (upravený poměr rizik, 3.9; 95% CI, 2.3–6.8; P<0.001)., Dvanáct z 19 embolických událostí u pacientů s DRT se vyskytlo během 6 měsíců od detekce trombu, což naznačuje nedokonalý, ale pravděpodobný kauzální vztah.

vzhledem k omezením návrhu studie nebyly k dispozici žádné informace týkající se specifických echokardiografických charakteristik DRT. Zda byl DRT plochý, nehybný a vrstvený, versus měkký, mobilní a heterogenní, by pomohlo v našem chápání časového rámce pozorovaného DRT a potenciálně jeho rizika embolizace (obrázek)., Také nevíme, jak byli pacienti léčeni a antikoagulační léčbu po stanovení diagnózy DRT, což by bylo užitečné v pochopení, pokud tyto události byly předcházet okamžité uznání. Podobné asymptomatická cerebrální embolie po levé síně postupy, neurologické zobrazování mozku pomocí magnetické rezonance a formální kognitivní testování jedinců s DRT, kteří byly označeny jako s žádnou mrtvici nebo embolické případě může pomoci objasnit vliv DRT u těchto pacientů.

Jednotlivé faktory spojené s DRT zahrnuta přítomnost permanentní fibrilace síní, zvýšení CHA2DS2-VASc skóre, větší LAA průměr, nižší LAA vyprazdňování rychlost proudění, a přítomnosti srdečního selhání. Je pravděpodobné, že tyto faktory jsou markery fibrotičtější, imobilní síně s nízkým průtokem a spontánním kontrastem echokardiogramu v levé síni, což nebylo hlášeno. Míra DRT byla v souladu s předchozími velkými údaji evropského registru s kumulativním výskytem DRT ve výši 2, 6% ve 3 měsících, 3.,7% po 12 měsících a 4,1% po 2 letech.4-6 je pozoruhodné, že pacienti v Evropském registru EWOLUTION (registr o výsledcích hlídače v reálném využití) byli s větší pravděpodobností posláni domů pouze na duální antiagregační terapii nebo monoterapii aspirinem po implantátu (67%). Protože většina DRT je detekován než 45 dnů, jeden jícnová echokardiografie při 45 dní nemusí být optimální, a to může být, že doporučená jícnová echokardiografie sledování by mělo být prováděno po ukončení perorální antikoagulační na 4 nebo 6 měsíců postimplantation., Ačkoli se to zdá rozumné na základě dostupných údajů, je to hypotéza, která by měla být testována.

Trombu na patent foramen ovale closure zařízení u pacientů s kryptogenní mozkové mrtvice se zdá být méně časté než na DRT okluze LAA zařízení. Patentové foramen ovale okludery jsou implantovány u mnohem mladších a zdravějších pacientů, kteří obvykle nemají cévní onemocnění nebo fibrilaci síní, a jsou léčeni pouze antiagregační terapií po implantátu.,7 možná fibrilace síní sama o sobě je protrombotický stav podporovaný asociací trvalé fibrilace síní s DRT v Dukkipati et al.3

procesní faktory také pravděpodobně hrají roli ve vývoji DRT. Hluboké implantaci okluze LAA zařízení s odhalenými/odkryté trabekuly, vystavené kovový na upevnění šroubu, a nadměrné komprese zařízení, což způsobuje deformaci povrchu přístroje mohou všichni zvýšit pravděpodobnost trombu po antikoagulace je zastavil, a vyžadují další zkoumání., Otázkou zůstává, existuje lepší postprocedurový léčebný režim, který by mohl snížit riziko DRT? Někteří lékaři upřednostňují rozšířenou postimplant perorální antikoagulační za 45 dní na 3 nebo 6 měsíců, aby se zabránilo tvorbě trombu během endothelization proces. Kromě toho může být, že přímá perorální antikoagulační terapie s nízkými dávkami je lepší než duální antiagregační léčba mezi 45 dny a 6 měsíci po Laa okluzi. Tyto strategie je třeba znovu porovnat a otestovat., Neschopnost neinvazivně detekovat endoteliální vrstvu tkáně nad uzávěrem tkaniny a upevňovacím šroubem je omezením pro více přizpůsobenou a individualizovanou terapii (obrázek). Pokračování v antikoagulaci po DRT je detekován by měla pomoci snížit embolické příhody, ale mohlo by také zvýšit hemoragické příhody, zejména u pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro perorální antikoagulace., Je s podivem, že i přes vysoce rizikové povaze těchto pacientů, drtivá většina (>96%) pacientů po LAA uzavření žádné zjištěné DRT na rutinní jícnová echokardiografie sledování.

časový průběh léčby DRT a kdy, nebo pokud se nakonec zastaví perorální antikoagulace znovu, pokud se vyřeší, není znám. Autory je třeba pochválit za revizi jejich dojem, protože se již dříve zveřejnila, že DRT nebyl nijak zvlášť spojené s mrtvicí nebo embolické příhody.,8 DRT je náročný problém, Catch-22 s není snadné uniknout, zejména proto, že k ní dojde v rámci postupu, který je navržen tak, aby se zabránilo dlouhodobé antikoagulace. Udržování Laa okluderů bez trombu je kriticky důležitým cílem, zejména vzhledem k riziku mrtvice 1 ze 4, pokud jsou přítomny. I když budeme i nadále zkoumat, jak optimalizovat monitorování a lékařskou terapii po Laa okluzi, budoucí Laa okluze zařízení by měly být navrženy s ohledem na tyto obavy.,

poznámky pod čarou