diagnóza je především klinická, ale mozkové magnetické rezonance (MRI) může odhalit charakteristické akutní léze v centrálním nervovém systému (CNS).,

uvádíme nový případ FES s výraznými nálezy na MRI a na oftalmoskopických snímcích.

25letý dříve zdravý mužský pacient představil bilaterální zlomeninu stehenní kosti po cyklistické nehodě bez důkazů o traumatu hlavy. Byl přijat do našeho centra se skóre 15 na Glasgowské stupnici (GCS) a bez jakýchkoli změn v neurologickém vyšetření; kostní trakce byla okamžitě zavedena., O dvacet čtyři hodin později se u něj projevilo respirační selhání a snížená úroveň vědomí vyžadující nouzovou Oro-tracheální intubaci a mechanickou ventilaci. Vzhledem k závažnosti a zásadní naléhavosti klinického obrazu nebylo před intubací provedeno neurologické vyšetření. Lebeční počítačová tomografie (CT) byla normální a CT hrudníku odhalila bilaterální alveolární konsolidaci. Vyšetření fundus oculi odhalilo exsudát z bavlněné vlny a bilaterální makulární edém (obr. 1)., Chirurgická redukce s vnitřní fixací zlomenin byla provedena 20 dní po přijetí. Na povrchu mozku MRI v T2 a FLAIR sekvencích, hyperintenzivní ložiska jsou vidět v bilaterální subkortikální a periventrikulární bílé hmoty, s oblastí omezené difúze v difúzně vážené obrazy (DWI) (Obr. 2). Gradient echo sekvence (GRE) by měl difuzní flekatý hypointensities kompatibilní s lokalizované mikro-krvácení v corpus callosum, subkortikální a hluboké bílé hmoty, vnitřní bílá kapsle a mozečkové hemisféry (Obr. 3)., Trans-ezofageální echokardiogram vylučuje existenci patentu foramen ovale (PFO). Bylo rozhodnuto provést pravo-levý shunt transkraniální Doppler studii, za použití mikro vzduchové bubliny, protože pacientův stav neumožnil testovat být řádně provedena s Valsalvův manévr, a také, aby se zabránilo průchodu nové tukové embolie během manévru. Pro detekci mozkových mikroembolů nebylo také provedeno průběžné sledování hitů (přechodný zvuk s vysokou intenzitou). Nebyly nalezeny žádné kožní léze.,

Figure 1.

Cotton–wool exudates and macular oedema on ophthalmoscopic examination.

(0,1MB).

Figure 3.

Cerebral MRI (gradient echo sequence, axial section). Spotty hypointensities in both cerebellar hemispheres compatible with micro-haemorrhages.

(0,08MB).,

pacient zůstal v jednotce intenzivní péče po dobu 24 dnů, během kterých sedaci-analgezie byla postupně odstraněna a extubace byla provedena bez incidentů. Pacient byl převezen na neurologické oddělení s mírným tetraparesis a obtíže při vyslovování jazyk, při zachování schopnost pochopit jednoduché příkazy., Během jeho pobytu na oddělení, jeho neurologický stav se postupně zlepšovala a v době vydání (2 měsíce po přijetí) byl: při vědomí, orientovaný, s mírou zpomalil myšlení, a normální jazyk; od motoru perspektivy, začal fyzikální terapie a obnovit mobilitu v jeho horní končetiny a s mírnou slabost a hypertrofie v dolních končetin, a to především vztahující se k fyzické trauma utrpěl.

mastná embolie se vyskytuje ve větší či menší míře u téměř 100% všech dlouhých zlomenin kostí v nohou, ale FES je přítomen pouze u 0,5–3.,5% těchto případů s úmrtností přibližně 10%.2 postihuje hlavně mladé muže a pacienty s více uzavřenými zlomeninami.3 Rané chirurgické korekce byla vidět, aby se snížilo riziko vzniku FES výrazně ve srovnání s konzervativní, založené na trakční léčbu.4

jeho patogeneze není jasná a byly navrženy dvě možnosti., Za prvé, mechanické teorie stanoví, že zvýšený tlak v kostní dřeni v důsledku zlomeniny nebo chirurgické manipulace podporuje průchod tukové embolie z kostní dřeně do plicního oběhu, kde je největší tukové embolie bránit plicních kapilárách, zatímco nejmenší embolie může projít a dostat se do systémové cirkulace. Tyto mastné částice mohou také dosáhnout systémové cirkulace pomocí intrapulmonálního zkratu nebo PFO, což způsobuje embolizaci v mozku, ledvinách, sítnici nebo kůži.,2,5 za Druhé, biochemické teorie předpokládá, že tuk uvolňuje volné mastné kyseliny působením sérových lipáz, které mění propustnost kapilární endotel, což vede k edému a petechiální krvácení, stejně jako v případě zde prezentované.

FES se obvykle projevuje mezi 24 a 72 hodinami po traumatu. Plicní příznaky se obvykle objevují6 a vyskytují se u přibližně 95% pacientů. Příznaky neurologické dysfunkce lze pozorovat až u 60% případů a mohou být přítomny bolesti hlavy, zhoršená úroveň vědomí, fokální deficity, záchvaty nebo kóma., Intenzita neurologického postižení je poměrně variabilní a je často reverzibilní. Kožní vyrážka je pozorována v 33% případů a je pozorována hlavně na hrudi, krku, axilách a na ústní a spojivkové sliznici. Tyto kožní léze obvykle vymizí během jednoho týdne.

Vyšetření fundus oculi bude obvykle odhalí více bavlny, vlny exsudáty, edém a retinální krvácení kolem zrakového nervu, což je sekundární více infarkty nervových vláken.,6,7

diagnóza je stanovena na základě klinických zjištění a nejpoužívanější diagnostická kritéria jsou ty, vztáhl Gurd.1 mozková MRI je užitečná pro prokázání typických nálezů, jako jsou difúzní hyperintenzní ložiska v dlouhých sekvencích TR umístěných v subkortikální nebo periventrikulární bílé hmotě a centrum semiovale. Některé z těchto lézí představují omezení sekvence DWI, což odpovídá cytotoxickému edému souvisejícímu s ischemií. GRE sekvence může vykazovat nízký signál, skvrnité ohniska kompatibilní s mikro-krvácení v několika oblastech., Kromě toho může MRI pomoci vyloučit další traumatické procesy, jako je difúzní axonální léze, kontuze nebo hematom.8 To také pomáhá při stanovení prognózy poškození mozku, protože některé studie ukázaly, že počet lézí na MRI koreluje s GCS skóre a vymizení mozkové léze se vztahuje k rozlišení neurologické příznaky.9

závěrem by přítomnost neurologického poklesu u pacienta s více zlomeninami, zejména 24–72h po traumatu, měla vést k podezření na FES., Nálezy na mozkové MRI a oftalmoskopii jsou užitečné při diagnostice a vyloučení jiných etiologií. Navzdory rozsáhlým lézím přítomným ve studiích neuroimagingu může být prognóza příznivá, jako tomu bylo v případě našeho pacienta.