i když lipoprotein(a) nebo Lp(a) byla objevena před 50 lety, jeho roli v kardiovaskulárních onemocnění (CVD) stále problémy, oba vědci a lékaři. Zvýšený Lp(a) je nezávislý rizikový faktor pro aterosklerotické ischemické choroby srdeční (ichs) a cévní mozkové příhody, zejména v těch s vysokou low-density-lipoprotein cholesterolu (LDL-C), nebo non-high-density-lipoprotein cholesterol (non HDL-C) úrovně., Asociace zvýšené Lp (a) se zvýšeným rizikem kardiovaskulární mortality a morbidity naznačuje, že snížení Lp(a) pomocí dostupných terapeutických možností může být prospěšné.

Lp(a) a kardiovaskulární choroby
Lp(a) se skládá z LDL částic připojené k apolipoprotein(a), nebo apo(a)—odlišný protein zodpovědný za funkční vlastnosti Lp(a). Přítomnost apo(a) zvyšuje hustotu Lp (a) ve srovnání s LDL-C a snižuje jeho afinitu k LDL receptoru. Lp (a) také podporuje trombózu interferencí s fibrinolytickou cestou., Existuje značná heterogenita ve velikosti a molekulové hmotnosti apo(a), z nichž obě jsou určeny genem LPA.

několik studií zjistilo nezávislou a nepřetržitou souvislost mezi Lp (a) a CVD, zatímco jiné naznačují, že riziko je výrazně vyšší na extrémních úrovních Lp(a). Velikost Lp(a) moduluje riziko CAD, přičemž menší apo (a) isoformy jsou silněji spojeny s rizikem CAD., Polymorfismus v genu LPA také ovlivňuje hladiny Lp (a) a zvyšuje riziko infarktu myokardu, přičemž některé běžné varianty genu LPA jsou spojeny s více než 50% rizikem srdečních chorob. Lp (a) se nachází v širokém rozmezí plazmatických koncentrací (od 20 mg/L do více než 2000 mg/L), přičemž téměř 20% jedinců je na extrémních úrovních.

přestože zvýšené Lp(a) je známým rizikovým faktorem CAD, klinická užitečnost použití zvýšené Lp(a) jako prognostického faktoru v sekundární prevenci není plně prokázána., Může to být proto, že dosavadní klinické studie postrádají konzistenci ve výběru pacientů, dávkách a délce léčby a metodách používaných pro měření Lp (a).

možnosti testování a léčby
Nordestgaard a jeho kolegové doporučují, aby Lp(a) byla měřena u pacientů s:
• familiární hypercholesterolemií.
• silná rodinná historie CVD.
* Osobní historie předčasného CVD.
• rekurentní CVD navzdory statinové léčbě.
• nedostatečná reakce na statiny.

opakované měření je indikováno pouze u jedinců léčených pro vysoké Lp(a).,

Na rozdíl od zvýšeného LDL-C je zvýšená Lp (a) rezistentní jak na úpravu životního stylu, tak na léčbu statinem. Statiny snižují Lp (a) pouze skromně. U pacientů s familiární hypercholesterolemií bylo prokázáno, že statiny snižují Lp (a) o 17% na 22%. Jedinou léčbou, která účinně snižuje Lp (a) způsobem reakce na dávku, je niacin samotný nebo v kombinaci se statinem. Snížení se zdá být vyšší při extrémních hladinách Lp(a), přičemž několik studií ukazuje, že niacin snižuje Lp (a) až o 40%., Niacin má také další pozitivní účinky, jako je snížení LDL-C a triglyceridů a zvýšení HDL-C.

Další látky, které mají menší účinek na Lp(a) (snížení úrovně od méně než 10%) jsou aspirin, estrogeny, tyroxin náhradní, rybí olej, a antagonisty vápníku.

lipoproteinová aferéza je nejúčinnějším způsobem, jak snížit Lp(a). Mipomersen, antisense oligonukleotid, je nové činidlo, které snižuje jak Lp (a), tak LDL inhibicí syntézy apolipoproteinu B., Protein convertase subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9) inhibitor a cholesterol ester transfer protein (CETP) inhibitor jsou další dvě sloučeniny, které snižují Lp(a) o 40% a 17%, respektive, ale jsou v současné době probíhá 3. fáze klinických studií.

I když niacin snižuje Lp(a) o 40%, Národní Cholesterol Education Program (NCEP) Dospělý Léčba Panel III říká, že není jasné, zda niacin-vyvolané snížení Lp(a) se snižuje riziko CAD. U pacientů se zvýšenou hladinou Lp (a) za přítomnosti zvýšeného LDL-C by měl být prvním krokem LDL-C snížení hladiny., Několik studií ukázaly, že Lp(a)-související kardiovaskulární riziko je výrazně snížena u pacientů s LDL-C úrovně pod 2,0 mmol/L. v důsledku toho, tyto léčby jsou uvedeny:
• Pokud je Lp(a) úroveň je vyšší než 300 mg/L (nad 75. percentil ve většině populací) pacient by měl být léčen s tolerované dávce statinu a/nebo další snížení LDL-léky pro snížení hladiny LDL-cholesterolu pod 2,0 mmol/L.
• Pokud LDL zůstává mezi 2,0 a 2,6 mmol/L, přidání niacinu by měl být považován, až do 2 g denně.,
* Pokud LDL zůstává roven nebo vyšší než 4, 1 mmol / L nebo pokud má pacient progresivní CAD, je třeba zvážit LDL-C apher-esis.

v Poslední době, Bruckert a kolegové publikovali meta-analýzu užívání niacinu u pacientů s vyšší hladinou Lp(a), že podporovány následující doporučení:
• Po zvýšených hladin LDL-C byla snížena, zvýšený Lp(a) úrovně by měly být sníženy.
* zvýšené hladiny Lp (a) by měly být sníženy u pacientů se středním nebo vysokým rizikem CVD, i když nemají cukrovku nebo zavedené CVD.,
• léčba Kombinací statinu a niacinu by měl být používán u pacientů s Lp(a) větší než 500 mg/L a u pacientů s familiární hypercholesterolemie, ty s rodinnou anamnézou předčasné CVD a vysokým Lp(a), ti s předčasnou CVD, a ty se opakující CVD a odolnost vůči statiny.závěry

epidemiologické a genetické studie identifikovaly zvýšený lipoprotein (a) jako nezávislý rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění. Zvýšené hladiny Lp (a) podporují aterosklerózu a trombózu. Vybraní pacienti by měli být vyšetřeni a léčeni., Zatímco niacin je nejúčinnějším farmakologickým činidlem, prvním krokem ke snížení Lp(a) by mělo být snížení LDL-C pod 2,0 mmol/L se statinem.

konkurenční zájmy
žádné deklarované.

tento článek byl přezkoumán.

Dr Saeedi je lékařské biochemie s bydlištěm v Oddělení Patologie a Laboratorní Medicíny na University of British Columbia. Dr. Li je výzkumný pracovník v programu Zdravé srdce v nemocnici svatého Pavla. Dr. Frohlich je ředitelem klinických studií programu Zdravé srdce a profesorem na Katedře patologie a laboratorní medicíny v UBC.