Metody

Demografie

u Všech pacientů, kteří podstoupili elektivní laparoskopické sigmatu resekce s píštěle resekce pro divertikulární CVF od roku 2014 do roku 2019 byly identifikovány v naší prospektivní single-center institucionální databáze. Mimořádné případy nebyly zahrnuty.,

všichni pacienti podstoupili předoperační kolonoskopii, počítačovou tomografii a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) k potvrzení CVF a eliminaci možnosti rakoviny tlustého střeva. Cystoskopie byla také provedena u všech pacientů, aby se potvrdila průchodnost obou ureterálních otvorů a vyloučila urologická malignita.

údaje o pacientech byly shromažďovány prostřednictvím elektronických systémů lékařských záznamů., Údaje, včetně informací o věku, pohlaví, body mass index (BMI), předchozí břišní operace, Americké Anesteziologické Společnosti fyzickém stavu (ASA–PS) klasifikace, předoperační hematologické zánětlivé nálezy včetně bílých krvinek (Wbc) a C-reaktivní protein (CRP).

ve všech případech byla chirurgická strategie, včetně kombinovaného rozsahu resekce stěny močového měchýře, stanovena na základě předoperačních nálezů MRI., MR snímky byly hodnoceny následující vlastnosti: umístění píštěle močového měchýře, průchodnosti rectovesical pouzdro, a odhaduje kontaktní plocha (eCA) mezi sigmatu a močového měchýře. eCA byla vypočtena jako součin délky a šířky mezi sigmatu a močového měchýře na dvou-dimenzionální PANE obrázky (Obr. 1). Intraoperační měření zájmu zahrnovala operační čas, ztrátu krve, rychlost pozitivních testů úniku močového měchýře, typ opravy močového měchýře, tvorbu stomie, komplikace a COS., Pooperační měření zájmu zahrnovala morbiditu, načasování odstranění Foleyho katétru, délku pobytu v nemocnici, reoperaci a úmrtnost. Foleyho katétr byl odstraněn na pooperační den 7 po potvrzení negativních výsledků pomocí cystografie; nicméně, plán byl přesunut dopředu, pokud pacienti požadoval, a to bylo odloženo, když tam byla obava o únik.

Písemný informovaný souhlas byl získán před operací od všech pacientů. Protokol pro tuto retrospektivní studii byl schválen etickou komisí Nemocnice Tsukuba (registrační číslo. R01-271)., Studie odpovídá ustanovením Helsinské deklarace v roce 1964 (jak bylo revidováno v Brazílii v roce 2013).

operační technika

laparoskopie byla provedena pomocí pěti portů. Za prvé, sigmoidní tlusté střevo bylo odděleno od močového měchýře pomocí elektrokauterizace. Byl identifikován a zachován levý močovod, gonadální cévy, dolní mezenterický plexus a vynikající hypogastrický plexus. U pacientů se závažným zánětem byly vloženy levé nebo dvoustranné stenty močovodu, aby se usnadnila identifikace močovodu., Byla provedena resekce píštěle, následovaná standardní resekcí sigmoidního tlustého střeva. Rektální transekce byla provedena s lineární sešívačkou a vzorek byl extrahován přes port pupku. Anastomózy byly provedeny pomocí kruhové sešívačky zavedené na konečník a rutinně byl proveden test úniku močového měchýře. Když byly výsledky pozitivní, byla provedena oprava stěny močového měchýře. Když byly výsledky negativní, bylo to považováno za zbytečné. Nakonec byl vložen pánevní odtok.,

Statistická analýza

kvantitativní údaje byly hlášeny jako medián (rozsah)a porovnány pomocí testu Mann–Whitney U. Kvalitativní údaje byly hlášeny jako počet pacientů (procento) pomocí Fisherova přesného testu. Všechny provedené testy byly dvouocasé s úrovní významnosti nastavenou na p < 0.05. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japonsko), grafické uživatelské rozhraní pro R (The R Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko)., EZR je upravená verze R commander určený pro statistické funkce často používané v biostatistiky . Statistiku jsme použili popisným způsobem a uvědomili jsme si, že s počtem subjektů nebyla možná žádná robustní statistická analýza.

výsledky

během studovaného období podstoupilo jedenáct pacientů laparoskopickou sigmoidní resekci tlustého střeva s resekcí píštěle pro divertikulární CVF. Charakteristiky pacienta jsou popsány v tabulce 1. Střední věk kohorty byl 55 let (29-73) a 91% (10/11) pacientů bylo mužů., Střední BMI byl 24 kg / m2 (20-29 kg/m2) a většina pacientů byla třídy ASA–PS 2 nebo 3 (celkem 82%, 9/11). Žádný z pacientů nepodstoupil předchozí břišní operace. Ohledně předoperační laboratorní nálezy, medián WBC byla 6900/µL (4300-14,000/µL), a průměrná hodnota CRP byla 0, 64 mg/dL (< 0.03–3.93 mg/dL). Předoperační studie MRI ukázaly, že většina píštělí byla umístěna na nadřazeném povrchu močového měchýře (73%, 8/11) spíše než na zadním povrchu., Průchodnost rektovesikálního vaku byla pozorována u 55% (6/11) pacientů a střední eCA byla 450 mm2 (100-1575 mm2).

Peroperační a pooperační výsledky

střední operativní doba byla 251 min (207-385 min) a medián krevní ztráty byl 100 mL (0-560 mL). Jednoduché uzavření stěny močového měchýře bylo provedeno u šesti pacientů (55%) s pozitivním testem úniku močového měchýře., Nebyly zjištěny žádné intraoperační komplikace a nebyly vyžadovány žádné Stomy. Celkový výskyt COS byl 27% (3/11 pacientů) (Tabulka 1).

celkový výskyt pooperační morbidity (klasifikace Clavien–Dindo stupeň II nebo vyšší) byl 36% (4/11 pacientů). UTI se vyskytla u dvou pacientů a ileus a pánevní absces se vyskytly v jednom. Medián načasování odstranění Foley katétru byl pooperační den 7 (rozsah 3-11), a střední nemocniční pobyt byl 13 dny (rozsah 8-21). Nedošlo k žádným opětovným operacím ani smrtelným úmrtím (Tabulka 1).,

předoperační rizikové faktory pro COS

vztah mezi každou proměnnou a incidencí COS je shrnut v tabulce 2. Pokud jde o vliv umístění píštěle, byly zadní píštěle močového měchýře významně spojeny s COS, zatímco nadřazené píštěle nebyly (3/3 vs. 0/8 ). Věk, pohlaví, BMI, předoperační laboratoř a další nálezy MRI nebyly spojeny s COS.,

Diskuse

zhodnotili Jsme naše zkušenosti s laparoskopickou operaci pro divertikulární CVF. V naší kohortě nebyly pozorovány žádné závažné morbidity nebo smrtelnosti. Výskyt COS byl až 27% a rizikovým faktorem bylo umístění píštěle zadního močového měchýře.,

Předchozí studie ukázaly, že laparoskopická kolektomie může být bezpečně využity pro komplikované divertikulitidy; nicméně, většina zpráv byla omezena mimořádně malé kohorty a vysoce vybraných pacientů . Nedávno byla martinolich et al hlášena velká studie 111 po sobě jdoucích případů divertikulární píštěle s minimálním vyloučením. ., I když neměli odkazovat na Clavien-Dindo klasifikace a další divertikulární píštěle, včetně colovaginal, coloenteric, colocutaneous, a colocolonic píštěle, které byly zahrnuty do jejich kohorty, celkový výskyt pooperačních komplikací bylo 26,4%. V naší studii, i když celkový výskyt pooperační morbidity byl až 36%, nebyly všechny vyšší než stupeň II klasifikace Clavien-Dindo pro závažné komplikace. Na základě těchto výsledků lze konstatovat, že laparoskopická operace divertikulárního CVF je bezpečná a proveditelná.,

Několik malých retrospektivních studií na divertikulární píštělí uvádějí, že incidence PROTOŽE se pohybuje od 0 do 50%, a u pacientů s předoperační diagnózou CVF byly s největší pravděpodobností vyžadovat, PROTOŽE. Nedávné studie CVF Badic et al. a Martinolich et al. hlášená incidence COS je 43% a 42%, srovnatelná s naší mírou 27%. Během laparoskopické operace obecně dříve hlášené rizikové faktory pro COS zahrnovaly stáří, mužský sex, vysoký BMI a předchozí břišní operace ., Zejména případy divertikulární píštěle vykazovaly závažný zánět nebo hustou fibrózu, která bránila bezpečné disekci nebo vizualizaci močovodu jako nejčastější důvod pro COS . V naší studii, ačkoli věk, BMI a předchozí břišní operace nebyly významně korelovány s COS, to může být jednoduše důsledkem malé velikosti vzorku. Navrhli jsme tři nové MRI nabízí jako předoperační rizikové faktory pro COS a zjištění, že píštěl umístění na močový měchýř objevil koreluje s COS., Tato studie nemohla prokázat, že průchodnost rektovesického vaku a eCA měla významnou korelaci s COS kvůli malé velikosti vzorku; má se však za to, že COS není vždy ovlivněn rizikovým faktorem. Bude nutné identifikovat více případů a dále prozkoumat toto téma.

, jak je popsáno v Engledowe et al. malé píštěle s doprovodným zánětem stěny močového měchýře nebyly formálně uzavřeny a katetr Foley byl ponechán na místě pro dekompresi po dobu 5-7 pooperačních dnů., U těchto pacientů nebyly žádné komplikace související s únikem moči. V naší studii nebyla Oprava stěny močového měchýře provedena u pacientů s negativním testem úniku a stačilo jednoduché uzavření bez částečné resekce, bez ohledu na výsledek testu úniku. V důsledku toho nebyly v naší kohortě pozorovány žádné pooperační úniky moči.

schopnost identifikovat pacientovy rizikové faktory, PROTOŽE mohou pomoci chirurgové při výběru těch, kteří mohou těžit z primární otevřené operaci, čímž se potenciálně snižuje operativní čas, nemocnost a náklady ., Protože však naše výsledky naznačují proveditelnost laparoskopické chirurgie pro CVF, není nutné odložit primární laparoskopický přístup. Konvenční otázkou bylo, že rozhodnutí o COS na operačním sále by mohlo být subjektivní a závislé na individuálních dovednostech chirurga. Jen určením cíle předoperační rizikové faktory spojené s PROTOŽE to může poskytnout nižší práh pro řízení s potenciálně nevyhnutelné otevřený přístup a může urychlit rozhodnutí o dříve, PROTOŽE.,

závěry

laparoskopická operace divertikulárního CVF byla bezpečná, navzdory vysokému výskytu COS. Kromě toho byly CVFs umístěné na zadním močovém měchýři rizikovými faktory pro COS. Konečně, pochopení rizikových faktorů pro COS preoperativně by mohlo být důležité pro vedení operativního kurzu.