Abstrakt

Intermitentní podávání železa bylo navrženo jako náhrada za denní doplňky železa pro snížení anémie v rozvojových zemích., V této studii jsou porovnávány účinky jednou týdně a denně suplementace železa na hemoglobin (Hb), sérový feritin (SF), prevalenci anémie, hmotnost a výšku. Základní školáci (n = 397) ze dvou vybraných škol ve venkovské oblasti Hat Yai v jižním Thajsku byli přijati v roce 1999. Všechny děti dostávaly Albendazol a poté náhodně dostávaly síran železnatý (300 mg/tableta) buď denně nebo týdně, nebo placebo pro 16 wk. Průměrný nárůst v Hb byla výrazně neliší mezi denní (průměr ± sd; 6.5 ± 6.0 g/L) a týdenní (5.7 ± 6,3 g/L) skupiny., Nicméně, průměrný nárůst SF byl vyšší (P < 0.01) v denní (průměr ± sd; 39.8 ± 30.3 µg/L) než týdenní (13.4 ± 17.3 µg/L) skupina. Všechny případy anémie z nedostatku železa byly zrušeny jak v denních, tak v týdenních skupinách, zatímco ve skupině s placebem nedošlo ke snížení prevalence. Výška zisk byl vyšší u dětí, kteří dostávali týdně (průměr ± sd; 2.6 ± 0,9 cm) než u těch, kteří dostávali denně železo (průměr ± sd; 2.3 ± 0,8 cm), (P < 0.01)., Přírůstek hmotnosti, váha pro věk a výška pro věk se mezi intervenčními skupinami významně nelišily. To je závěr, že týdenní dávka železa je efektivnější než denní dávka v výška zisk, ale ne v hematologické zlepšení oproti 16 wk suplementace.

u dětí vzniká závažnost anémie z nedostatku železa (IDA)z jejích důsledků pro zdraví, včetně změn imunitní funkce, růstu a kognitivního vývoje (1-3). WHO doporučuje rozsáhlé programy denní suplementace železa ke snížení prevalence anémie ve vysoce rizikových oblastech (4)., IDA však zůstává běžná v mnoha částech světa, zejména u dětí v rozvojových zemích (5-7). Nedostatečný přívod železa tablety, nízké pokrytí cílové populace a špatné dodržování tablet příjem patří mezi hlavní důvody pro neúčinnosti doplnění programy (8,9).,

Správa týdenní železo jako náhrada za stávající denní železa doplněk programů byla široce projednávána v rozvojových zemích (10-14) vzhledem k větší vstřebávání železa ve studiích na zvířatech (15-17), méně nežádoucích účinků u člověka (15) a potenciálně vyšší náklady-účinnost. Terénní studie však přinesly kontroverzní výsledky., Několik studií uvádí srovnatelné účinky mezi občasné a denní suplementace železa na zlepšení stav železa a růst u anemických dětí a dospívajících (10 až 12); nicméně, následné srovnávací studie (13) ukázala významně vyšší účinnost denně více než dvakrát týdně doplnění železa u dospívajících.,

V Thajsku, kde povaze anémie zahrnuje nejen železa, ale také talasemie (18,19), jednou denně železo suplementace programu byla provedena u anemických dětí od roku 1988, a jednou týdně dávka se podává přes školní program u žáků základních škol bude brzy realizován. Je nezbytné provést randomizovanou kontrolovanou studii k posouzení účinnosti jednou týdně suplementace železa před spuštěním rozsáhlého programu., Hlavním cílem této studie bylo porovnat výsledky jednou týdně a denní podávání železa je v hemoglobinu (Hb), sérového feritinu (SF) a fyzického růstu u žáků základních škol v jižním Thajsku.

předměty a metody

studijní místo a studijní předměty.

sběr dat byl prováděn od června do prosince 1999 v socioekonomicky znevýhodněné komunitě v provincii Songkhla v jižním Thajsku., Dvě (veřejné) školy byly vybrány proto, že měli alespoň 150 žáků s vysokým výskytem dětí s podváhou podle předchozí školní záznamy, přístupné autem a měl učitele, kteří byli ochotni spolupracovat na studii. Tyto dvě školy se nacházely 35 km od výzkumného centra a měly směs buddhistických a muslimských studentů. Rodinné zaměstnání bylo hlavně jako pracovníci gumárenské plantáže. Tato oblast byla prostá malárie a nebyl implementován žádný předchozí rozsáhlý program doplňování železa.,

velikost vzorku byla vypočtena tak, aby poskytovat napájení z 95% v detekci rozdíl na α = 0,05 mezi denní a týdenní doplňky, a mezi těmito žehlička dávky a placebo 1 SD v pre – k post-zpracování měření ze železa stav a růst. Bylo zapotřebí nejméně 62 subjektů na skupinu.

rodičům, jejichž děti byly na základní škole, byl zaslán zvací dopis a formulář souhlasu. Všechny subjekty, které obdržely souhlas rodičů, měly změřené základní údaje., Jsme vyloučeni pacienti s těžkou podvýživou (váha pro výšku ≤ 3. percentilem Thajské odkaz), chronické nemoci, jako je například zřejmé, talasemie nebo hemolytická onemocnění, vysoký žehlička skladování (SF > 100 µg/L), fyzické handicapy, nebo ne základní laboratorní vyšetření. Děti byly rozdělené podle anemický stav vyvážit podíl anemický a nonanemic děti přes intervenční skupiny. Chudokrevné děti byly definovány jako koncentrace Hb < 115 g/L u dětí 5-11 y a Hb < 120 g/L u dětí 12-13 y., Tyto mezní úrovně doporučuje WHO (20). Děti pak byly přiděleny jednoduchým náhodným přidělením v každé vrstvě pomocí počítače do denních nebo jednou týdně doplněných nebo placebových skupin.

měření proměnných.

Školy, třídy, pohlaví, věku, etnické skupině a socioekonomický status (vzdělávání rodičů, otce a matky, zaměstnání a své rodiny, měsíční příjem) data byla sbírána prostřednictvím dotazníku, vyplněných rodiči před zásahem začal.,

Na začátku a na konci studie, hmotnost a výška byly měřeny u subjektů nosí školní uniformy bez opasky a boty a s prázdnými kapsami pomocí paprsku rovnováhy Antirad rozsahu a výšky písma (Antirad Váhy, Brooklyn, new york) na nejbližší 0,1 kg a 0,5 cm, resp.

Před suplementace, dobře vyškolené zdravotní sestry drew 5 mL vzorek krve z loketní žíly. 2-mL část krve byla přenesena do zkumavky připravené EDTA a poté uložena v ledové krabici pro následné stanovení Hb, vyšetření morfologie krve a screening talasémie., Zbývající 3 mL krve byly uchovávány v uzavřené plastové zkumavce při okolní teplotě pro posouzení SF.

hladina Hb byla hodnocena pomocí automatizovaného stroje (Technicon H * 1e system, Tarrytown, NY) metodou kyanmethemoglobinu (CV = 0,6–3,4%). Jedna Zkumavka Osmotická Fragilita Test v kombinaci s Dichlorfenol Indofenolovou Srážek Test byl použit na obrazovce pro potenciální thalassemic onemocnění (19)., Děti s pozitivní Zkumavka Osmotická Fragilita Test < 85% nebo Dichlorfenol Indofenolovou Srážek Test měl další vyšetření krve buněčné morfologie pomocí hematolog a byli vyloučeni ze studie, pokud existují důkazy o talasemie nebo hemolytická onemocnění, jako je ovalocytosis, který je běžný v oblasti studie (19,21). V této studii nedošlo k žádnému pokusu vyloučit thalassemii. SF byla hodnocena IMx test (IMx Ferritin assay, Abbot Park, IL) pomocí Mikročástice Enzymové Imunoanalytické metody (CV = 4.4–6.4%)., Sf ≤ 20 µg / L byl použit k definování anémie způsobené nedostatkem železa. Na konci intervence byl odebrán nový 3 mL vzorek krve pro testování Hb a SF.

intervence.

Všechny způsobilé děti byla podána jednorázová dávka 400 mg Albendazolu na začátku studie a znovu 11 wk později odstranit měchovec infekce. V této studii byly použity tablety síranu železnatého 300 mg (60 mg elementárního železa) (vládní Farmaceutická organizace, Bangkok, Thajsko), protože budou použity v reálném doplňkovém programu., Tablety s placebem vyráběné farmaceutickou Fakultou, Princ z univerzity Songkla v Thajsku, měly podobnou barvu, tvar, velikost a chuť jako železná tableta. Tablety byly umístěny v lahvích, které byly označeny pouze jménem subjektu. Jejich obsah nebyl znám žádnému z pracovníků projektu. Každé dítě dostalo 2 lahve. První měla být přijata pouze v pondělí. Druhá měla být přijata na zbývající dny v týdnu. Denní skupina měla železo ve všech lahvích, zatímco jednou týdně skupina měla železo v pondělní láhvi a ve zbytku placebo., Placebo skupina měla placebo tablety ve všech lahvích. Po zabalení byly kódy během procesu doplňování utajeny. Všechny ústní podání byly přísně dodržovány buď hlavním vyšetřovatelem nebo výzkumným asistentem v každý školní den, aby se zajistilo, že tablety byly spolknuty.

etická úvaha.

výzkumný návrh byl schválen výborem pro etický přezkum Lékařské fakulty Univerzity Prince Songkla v Thajsku., Děti s těžkou IDA (Hb ≤ 80 g / L a SF ≤ 20 µg / L) byly ze studie vyloučeny a okamžitě léčeny, aby se zabránilo zbytečnému zpoždění. Děti, které měly hemolytické onemocnění nebo relativně vysoké skladování železa (SF >100 µg/L), byly také vyloučeny, aby se zabránilo riziku přetížení železa. Děti, které na konci studie pokračovaly v IDA, obdržely odpovídající doplnění železa.

analýza dat.

byla zkoumána rovnováha výchozích měření napříč intervencemi. Účinky suplementace železa byly analyzovány na základě záměru k léčbě., Změna Hb od pre – k post-léčba byla zkoumána a ve srovnání celé intervence pomocí Studenta párový t test a ANOVA s Bonferroni multiple comparison tests. Vzhledem k problému nenormální distribuce s SF byly ve srovnání použity neparametrické statistiky. Test Wilcoxon signed-rank byl použit k zobrazení změny SF z pre – na postintervention a Kruskal-Wallisův test byl použit k porovnání účinku napříč intervencemi., Testy Mann-Whitney byly provedeny pro vícenásobné párové srovnání pouze tehdy, když test Kruskal-Wallis navrhl významný rozdíl SF mezi intervencemi. Snížení prevalence IDA bylo také porovnáno napříč intervencemi pomocí Z-testu aplikovaného na mcnemarovy χ-čtverce pro každý zásah.

antropometrické indexy používané při hodnocení růstu byly přírůstek hmotnosti, zvýšení výšky, změna hmotnosti pro věk a změna výšky pro věk., Z-skóre hmotnosti k věku a výšky-pro-věku byly vypočteny pomocí Národní Centrum pro Zdraví Statistiky růst odkazy pro váhy a výšky pomocí software EPI INFO, verze 6 (Centers for Disease Control, Atlanta, GA). Jedná se o mezinárodní referenční křivky růstu doporučené WHO. Antropometrické indexy byly porovnány napříč intervencemi pomocí ANOVA. Přírůstek hmotnosti a výšky byl také upraven pro věk pomocí vícerozměrné regresní analýzy.,

VÝSLEDKY

Celkově 61% rodičů, souhlas ke studiu, což v 462 studijní předměty; 65 tyto děti byly vyloučeny ze studie, ještě před randomizací vzhledem k thalassemic onemocnění (n = 3), ovalocytosis (n = 18), vysoká železná skladování (n = 6), těžké podvýživy (n = 9), závažné IDA (n = 1), částečná slepota (n = 1) nebo ne, základní laboratorní vyšetření (n = 27). Vyloučené a zbývající děti byly jinak srovnatelné ve všech sociodemografických charakteristikách.,

studie se nakonec zúčastnilo 397 základních škol ve věku od 6 do 13 let; z nich bylo 140, 134 a 123 dětí přiděleno do skupin denně, týdně a placeba. Většina dětí patřila socioekonomicky znevýhodněným rodinám, jak je naznačeno nízkým rodičovským vzděláním a příjmem. Přibližně 80% rodinné měsíční příjmy byly ≤ 5000 bahtů (125.00 KČ) za měsíc ve srovnání s Thai národní průměr 12,729 bahtů (318.00 US$) za stejný rok uvádí Domácnosti, Socioekonomický Průzkum, Národní Statistický Úřad., Prevalence anémie byla 27% , ale pouze 21,5% těchto anemických dětí bylo nedostatek železa. Děti z obou škol měly podobné rozložení výše uvedených socioekonomických proměnných; v analýze tedy nebyla použita žádná stratifikace školou. Základní měření byla podobně rozdělena mezi intervenční skupiny, jak je shrnuto v tabulce 1.,

Nad 16 wk intervence, 93.8 a 93.5% dětí v denní a týdenní skupiny obdrželi tablety železa, jak bylo plánováno. Šest dětí (n = 1, 4 a 1, v denní, týdenní a placebo skupiny, příslušně) přesunuty do jiných škol mimo obor webu v průběhu sledovaného období, a proto byly vyloučeny z analýzy výsledku., Prostředky Hb, SF, hmotnost a výška se významně zvýšily z měření před a pointervenci s výjimkou SF ve skupině s placebem. Znamená Hb změna v denní a týdenní doplněny skupiny byly podobné, ale oba byli vyšší než v placebové skupině (P < 0, 001 a P = 0.026). Průměrný nárůst SF koncentrace v denní skupině byl větší, než v týdenní skupinou (P < 0.001), která zase byla větší, než v placebové skupině (P < 0.001)., Všechny IDA dětí v týdenní a denní skupin se stal nonanemic (P = 0,001 a 0,025, v tomto pořadí), vzhledem k tomu, že pouze jedna ze šesti IDA děti v placebové skupině zlepšil SF, ale byly stále anemický, a dvě děti v placebové skupině rozvinutých IDA na konci studie (P = 0.56). Tato snížení IDA v denních a týdenních skupinách se nelišila, ale každá se lišila od skupiny s placebem (P = 0, 006 a P = 0, 047, Tabulka 2)., Přírůstek hmotnosti, změna hmotnosti pro věk a změna výšky pro věk mezi intervenčními skupinami se v jednotlivých skupinách významně nelišily. Zvýšení výšky dětí v týdenní skupina byla větší, než v ostatních dvou skupin, ale jediný významný rozdíl byl mezi denní a týdenní skupiny (P = 0.02, Tabulka 3). Tento význam rozdílu výškového zisku přetrvával po úpravě věku.,

DISKUSE

V této suplementace experiment, ve kterém železa byla věnována žáků základních škol v jižním Thajsku pro 16 wk, srovnatelné účinky mezi jednou týdně a denní suplementace byly nalezeny v obou změny v Hb a snížení výskytu IDA. Denní skupina měla výrazně větší SF než ostatní dvě skupiny, ale výrazně nižší nárůst výšky než týdenní skupina. Ani suplementační režim neprokázal vliv na přírůstek hmotnosti, změnu hmotnosti pro věk nebo změnu výšky pro věk.,

během období suplementace mohlo být průměrné zlepšení Hb pozorované ve skupině s placebem způsobeno různými příčinami, jako je odčervení, posun věku u dětí nebo nějaký neznámý účinek sledování. Po povolení účinku placeba byl čistý zisk Hb v denních a týdenních skupinách 3, 1 a 2, 3 g/L v 16 wk. Špatná reakce na suplementaci železa u těchto subjektů může být způsobena nízkou prevalencí IDA nebo talasemií, která existuje v Jižní thajské populaci (19).

naše studie byla omezena na 16 wk suplementace., Skutečný doplňkový program však bude realizován po celý rok. Zjištění, že denní dávka přinesla vyšší SF než týdenní dávka, mohou jednoduše odrážet pomalejší zvýšení sf. Dlouhodobé týdenní dávkování může nakonec vést k adekvátní saturaci železa v krvi a v tkáni.

pokud je nám známo, pouze dvě předchozí studie (13,14) hodnotí intermitentní podávání železa jako deku suplementace, která je, včetně obou anemický a nonanemic předměty jako v naší studii., Studie týdenního doplňování železa mezi Tanzanskými adolescenty (14) zjistila výrazně vyšší zvýšení sérového feritinu ve srovnání s kontrolní skupinou vitaminu B-12, ale nedošlo k významnému rozdílu ve změně Hb. Studie v Peru (13) však zjistila, že denní suplementace 17 wk vedla k výrazně vyššímu zvýšení Hb než dvakrát týdně; nicméně SF a volný erytrocyt protoporfyrin byly ve dvou skupinách Podobné., Je možné, že 60 mg železa/d podáván dospívajícím, jejichž průměrná hmotnost činila téměř 50 kg, může být příliš malé dávce ke zlepšení Hb a správné anémie v přerušovaném plán; skutečné hodnoty SF nejsou uvedeny v tomto dokumentu.

Naše studie zjištěn žádný významný rozdíl v tělesné hmotnosti, změna hmotnosti-pro-věkové, nebo změna výšky-pro-věku mezi týdenní, denní a placebo skupiny, ale podstatně větší výšky, získat u dětí, léčených jednou týdně železo suplementace, než v denní skupině. Vzory výškového přírůstku a změny výšky pro věk byly konzistentní (i.,e., nejhorší v denní skupině a nejlepší v týdenní skupině), ale významný rozdíl byl zjištěn pouze ve výškách. Nedostatek významu ve výšce pro věk může být způsoben nižší přesností této proměnné. Téměř 50% našich subjektů mělo výšku přesahující limit pro výpočet hmotnosti pro výšku; proto jsme tento antropometrický index vynechali.

studie týkající se účinků denního nedostatku železa na růst ukázaly nekonzistentní výsledky. Studie v Indii, Keni a Indonésii zjistily zlepšení růstu po doplnění železa (22-25)., Zlepšená chuť k jídlu a snížená morbidita byly vysvětlením uvedenými v těchto studiích pro zvýšený růst po doplnění železa. Studie v Mexiku, Bangladéši a Thajsku však nezaznamenaly žádný přínos suplementace železa v růstu (26-28). Jedním z navrhovaných vysvětlení je, že nedostatek více mikroživin, jako je zinek a vitamin A, by mohl omezit růstovou reakci na železo (27)., Kromě toho zpráva o nežádoucí vliv železa na hmotnosti u dětí s adekvátní železo stav vyvolala obavy u veřejné zdraví vědci o poskytování doplňkové železo pro děti (29).

našli jsme pouze jednu předchozí studii porovnávající týdenní suplementaci železa s denním dávkováním růstu. Tato studie na Indonéských žáků základních škol (10) hlášeny žádné významné rozdíly v nárůstu hmotnosti-pro-věku, hmotnosti-for-výšky, nebo výšky-pro-věku po 3 mo týdenní a denní suplementace železa u anemických školáky.,

Pomocí předmětů v různé věkové skupiny, studie mezi Tanzanie dospívající dívky srovnání týdenní doplnění železa a vitaminu B-12 kontrolní skupina vykázala významně větší přírůstek hmotnosti v týdenní železo doplnit, než ve skupině vitamínu B-12 kontrolní skupina po 4 mo suplementace (14).

příjem železa v naší studii byl pečlivě sledován a > 90% dětí dostalo kompletní doplnění železa. Nedostatek významného rozdílu v některých měřeních výsledků mezi skupinami tedy nelze vysvětlit nízkou shodou.,

bezprostředním cílem programu suplementace železa v Thajsku je snížit prevalenci anémie a zvýšit koncentraci tkáňového železa za předpokladu, že to zlepší zdraví a výkon dětí. Naše údaje naznačují, že cíle saturace železa je lépe dosaženo denním spíše než týdenním doplňováním, ale je třeba vzít v úvahu potenciální nepříznivý vliv na růst (nárůst výšky).,

vděčně uznáváme konzultace o hematologických otázkách poskytovaných Malidou Pornpatkul a Malai Wongchanchailert z nemocnice Songklanagarind.

LITERATURA CITOVANÁ

Zkratky

• Hb

  hemoglobin

• IDA

  anémie z nedostatku železa,

• SF

  feritinu v séru