Jak jsme se staly sofistikovanější v naši schopnost diagnostikovat psychiatrické poruchy, velkou překážkou zůstává: schopnost rozlišovat mezi primární bipolární poruchou typu I (BDI) depresivní epizoda ve srovnání s unipolární depresivní epizody v nově představuje pacient, který splňuje jasná diagnostická kritéria pro DSM-5 hlavní depresivní epizodu., Výrazně, jako tomu bylo v případě předchozích vydáních psychiatrické Diagnostický a Statistický Manuál Duševních Poruch, DSM-5 kritérií pro depresivní epizoda je stejná pro obě unipolární deprese a bipolární deprese.
chybné diagnostice a následné problémy,
Z epidemiologického hlediska, 17% jedinců v USA, bude mít alespoň jeden unipolární depresivní epizody v jejich životě, na rozdíl od 1%, že bude diagnostikován s BDI a až 4%, že bude diagnostikován s bipolární II porucha (BDII)., (U bipolárních I a II poruch je deprese běžnějším stavem nálady než mánie/hypomanie.) Komplikující epidemiologická realita je taková, že 50% pacientů, které v konečném důsledku jsou diagnostikovány jako s BDI původně přítomné s velkou depresivní epizodu (spíše než mánie nebo hypománie), a mnozí budou mít opakující se depresivní epizody s žádné období mánie nebo hypománie dobu až 5 let po jejich první depresivní epizodu. To často vede k nesprávné diagnóze a následně k méně optimální léčbě.,
například, podle běžně odkazované publikace,1 69% z 600 pacientů s diagnózou bipolární poruchy byly zpočátku misdiagnosed, a nejčastější diagnóza byla unipolární deprese. Ještě více alarmující, trvalo 10 nebo více let, než jedna třetina z těchto původně špatně diagnostikovaných pacientů byla přesně diagnostikována bipolární porucha.
Podobné sazby chybné diagnóze byly nalezeny ve studii u dětí (průměrný věk=10.3 let) s prepubertálních velkou depresivní poruchou, kteří byli účastníky v klinické studii nortriptylin pro dětství deprese.,2 Na přibližně 10 let follow-up (průměrný věk=20.7), 33.3% následně byl diagnostikován s BDI a 48.6% s „Bipolární poruchou typu I nebo bipolární II porucha nebo hypománie.“Autoři dospěli k závěru, že „Vysoká míra přepínání do mánie jsou důležitým aspektem pro léčbu pohlavně nedospělých depresivní porucha z důvodu obav, že antidepresiva mohou zhoršit dětství mánie.“
to představuje výzvu k léčbě, protože léčba se značně liší v závislosti na primární diagnóze., Kromě toho může léčba jedince s BDI antidepresivními léky přispět k horšímu dlouhodobému výsledku. Zvýšená nestabilita nálady, kratší časové období mezi epizodami nálady, méně významné psychosociální stresory vyvolávající epizodu nálady a horší reakce na léčbu může vést k vynechání diagnózy BDI.,
Pokud jedinec s bipolární depresí se léčí s antidepresivum, a to zejména v případě co-předepsané stabilizátor nálady (např. lithium nebo divalproex), existuje riziko destabilizace pacienta náladu do manické stavu, maniakální státu se smíšenou funkcí, nebo depresivní stav se smíšenou funkcí, z nichž všechny mohou mít za následek značné nemocnosti a případně úmrtnost. Navíc chronická antidepresivní léčba u pacienta s bipolární poruchou může urychlit nestabilitu nálady.,
DSM změnit
román změnit v DSM-5 je odstranění DSM-IV-TR diagnóza Bipolární Porucha, Smíšené Epizody (současná epizoda splňující kritéria současně pro depresivní epizodu a manické epizody, alespoň jeden týden). To bylo nahrazeno novým specifikátorem pro bipolární poruchu i unipolární depresi zvanou smíšené rysy. Specifikátor smíšených funkcí je uveden, pokud primární stav nálady existuje společně se třemi příznaky obvykle spojenými s opačným stavem nálady., Důkazy se hromadí, že deprese se smíšenými rysy mohou představovat populace depresivních pacientů, zvýšené riziko přechodu do hypománie nebo mánie v průběhu antidepresivní terapie a možná závažnější průběh nemoci.,
antidepresivum otázku,
Od vydání v roce 2007, New England Journal of Medicine Systematické Léčby Vylepšení Programu pro Bipolární Poruchu (KROK-BD) study3 srovnání léčbě depresivních pacientů s bipolární poruchou na stabilizátor nálady prokázán žádný statistický rozdíl mezi přidáním placebo versus antidepresivum pro pacienta je primární stabilizátor nálady, zdravý dialog najevo, jak k zda nebo ne tam je role antidepresiv v léčbě bipolární deprese., I když lékaři i nadále tvrdí, tento bod, rostoucí konsensus je, že antidepresivum léky je třeba se vyhnout v léčbě BDI. Založena bipolární deprese expert S. Nassir Ghaemi, MD, šel tak daleko, že řekl, „předtím, Než můžete zjistit, co dělat, musíte vědět, co dělat… Přestat používat antidepresiva. To je polovina příběhu.“4
navíc žádná z antidepresiv schválených americkým FDA pro léčbu unipolární depresivní epizody (celkem přibližně 29) není schválena FDA pro léčbu bipolární deprese., (Poznámka jasnosti: někteří budou tvrdit, že fluoxetin je schválen pro bipolární depresi ve své formulaci / kombinaci s olanzapinem. Tento argument však není platný, protože fluoxetin není schválen jako monoterapie.) První léky, které byly schváleny FDA pro léčbu bipolární deprese, byla kombinace olanzapin-fluoxetin v roce 2003. Jediný další léky v současné době schválen FDA k léčbě bipolární deprese jsou kvetiapinu (schválený v roce 2006) a lurasidonu (schválen v roce 2013)., V průběhu let bylo mnoho neúspěšných dvojitě zaslepených / placebem kontrolovaných studií s jinými látkami, což dále zdůraznilo obtížnost léčby bipolární deprese.
Nástroje, jak se dostat na správnou diagnózu
Když nový pacient na léčbu velké depresivní epizody, je rozumné, aby lékař tráví čas v klinickém rozhovoru, získání historie, která může pomoci při diferenciaci bipolární deprese od unipolární deprese., Odlišení deprese BDI od unipolární deprese může být jednoduché, pokud pacient (nebo jejich rodiny/advokát/opatrovník) je přesný historik nebo pokud mohou poskytnout komplexní posledních léčba záznamy nálady epizody. Pokud má pacient minulosti epizody mánie nebo mánie se smíšenou funkcí, diagnóza BDI mohou být vyrobeny a antidepresivní léky je třeba se vyhnout. Bohužel, získání komplexní a přesné psychiatrické historie může být obtížné z mnoha důvodů., Kromě toho je běžné, že pacienti nevidí epizody hypomanie jako problematické (ve skutečnosti mohou pacienti pociťovat hypománii jako produktivní a příjemný stav nálady). To může mít za následek nedostatek hlášení.,
i když pracné, podrobný počáteční psychiatrické vyšetření je nutná a měla by zahrnovat: rodinná anamnéza (zvláště v první příbuzní), údaje o jakékoliv předchozí nálady epizody, minulé léčby, která může mít odhalil příznaky připomínající mánie nebo hypománie, příznaky, které mohou předcházet užívání návykových látek, poruchy, účinky dřívějšího léčba antidepresivy (tj. pro dříve léčené deprese, úzkostné poruchy, premenstruační dysforická porucha, obsedantně kompulzivní porucha, posttraumatická stresová porucha, nebo jiné poruchy)., Podobně získání další historie od partnera, člena rodiny nebo přítele může pomoci při informovanějším klinickém hodnocení toho, jaká může být primární psychiatrická porucha.
Porucha Nálady Dotazník (MDQ), vyvinutý Hirschfeld a colleagues5 může sloužit jako screeningový nástroj a měl by být podáván u pacientů s depresí k vyhodnocení pravděpodobnosti před manickou nebo hypomanickou epizodu. MDQ se skládá z 13 ano / ne otázek odvozených z kritérií DSM-IV pro bipolaritu a klinické zkušenosti., Pokud pacient kontroluje off sedm nebo více odpovědí „ano“, několik z nich „ano“ příznaky spolupráci došlo, a to mělo za následek alespoň mírné psychosociální funkce ledvin, pak je dobrá pravděpodobnost minulosti manickou nebo hypomanickou epizodu. Na MDQ byla ověřena ve studii z 198 pacientů léčených v ambulantní kliniky psychiatrie a prokázala, že u pacientů s promítáním skóre 7 nebo více „ano“ odpovědi dosaženo citlivosti 0,73 a specifičnost 0,90 pro identifikaci pacientů s bipolární afektivní porucha spektra.,5 ačkoli MDQ není diagnostický pro bipolaritu, může pomoci vést hodnotícího klinického lékaře, jak řídit klinický rozhovor.
nedávná studie prokázala důležitost získání dobré rodinné historie. Na study6 byl navržen tak, aby identifikovat vlastnosti, které by předvídat konverze od unipolární deprese bipolární deprese a následoval 91,587 dánských pacientů s diagnózou unipolární deprese od roku 1995 do roku 2016., Během sledovaného období, které zahrnovalo 702 710 osob, byla rodičovská historie bipolární poruchy nejsilnějším prediktorem konverze.
Pokud se v posledních psychiatrické historie ukazuje předchozí epizody mánie, mánie, smíšené funkce nebo významné hypománie, současná epizoda těžké deprese by měla být léčena jako BDI deprese a antidepresivní léky je třeba se vyhnout. Pokud pacient nikdy neměl předchozí manickou/hypomanickou epizodu, je odlišení BDI od unipolární deprese náročnější.,
Během posledních dvou desetiletí, vědci pokusili identifikovat další rizikové faktory, které mohou tip hodnotící stupnice více k pravděpodobné diagnóze buď unipolární deprese BDI. V tabulce jsou uvedeny rizikové faktory, které by měly být posouzeny, které by podporovaly diagnózu deprese BDI na rozdíl od unipolární deprese. Je však důležité poznamenat, že žádný z těchto rizikových faktorů není diagnostický pro bipolaritu.,
Závěrečné myšlenky
Nakonec, rozhodnutí o léčbě pacienta, který představuje s DSM-5 depresivní epizody jako epizodu unipolární deprese versus deprese BDI je vyroben po započtení všech informací dostupných v době zahájení léčby. Je užitečné myslet na vyvážené měřítko, přičemž jedna strana obsahuje informace naznačující diagnózu unipolární deprese a druhá strana deprese BDI. Po přidání všech prvků hodnocení na příslušný konec stupnice se pravděpodobná diagnóza často vyjasní.,
pacient, který má dobře definovanou DSM-5 depresivní epizodu, může mít primární diagnózu buď unipolární velké deprese nebo deprese BDI. Od výběru léčby jsou výrazně odlišné, získání komplexní počáteční historie, s využitím váhy jako MDQ, získání další historii z předchozí psychiatrické léčby nebo od lidí, kteří vědí, že pacient tak může poskytnout lékař s rostoucím stupněm důvěry v to, jak postupovat., Pokud není indikována hospitalizace nebo v přítomnosti jiných komplikujících faktorů, není nic špatného na zpoždění léčby na den nebo týden, zatímco je získána další historie. Z dlouhodobého hlediska se vyplatí zahájit léčbu, která je vhodnější pro primární afektivní diagnózu pacienta.
uznání: Psychiatric Times rozšiřuje vřelé poděkování členům redakční rady Dr. Ron Pies a Dr. John Miller za jejich podporu této zvláštní zprávy.,
zveřejnění:
Dr. Miller je lékařským ředitelem pro zdraví mozku a psychiatrem v Seacoast Mental Health Center v Exeteru, NH. Dr. Miller poznamenává, že slouží jako mluvčí / konzultant pro Sunovion a Otsuka / Lundbeck a na předsednictvu pro Allergan a Teva. Je také v poradním sboru pro Alkermes a Janssen Virtual Feedback Committee, a konzultoval pro Align2Action.
1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. vnímání a dopad bipolární poruchy: jak daleko jsme opravdu přišli?, Výsledky průzkumu Národní depresivní a maniodepresivní asociace 2000 jedinců s bipolární poruchou. J Clin Psychiatrie. 2003;64:161-174.
2. Geller B, Zimmerman B, Williams M, et al. Bipolární porucha při budoucím sledování dospělých, kteří měli Prepubertální depresivní poruchu. Am J Psychiatrie. 2001;158:125-127.
3. Sachs G, Nierenberg a, Calabrese J, et al. Účinnost přídavné antidepresivní léčby bipolární deprese. N Engl J Med. 2007; 356:1711-1722
4. Ghaemi SN. Antidepresiva v bipolární depresi: aktualizace., Prezentováno na 29.ročníku amerického psychiatrického & Kongres duševního zdraví; říjen 23, 2016; San Antonio, TX.
5. Hirschfeld R, Williams J, Spitzer R, et al. Vývoj a validace screeningového nástroje pro poruchu bipolárního spektra: dotazník o poruchách nálady. Am J Psychiatrie. 2000;157:1873-1875.
6. Musliner KL, SD. Vzory a prediktory konverze na bipolární poruchu u 91 587 jedinců s diagnózou unipolární deprese. Acta Psychiatr Scand. 2018; 137:422-432.