HLA-B27 souborům akutní přední uveitida (AAU) je nejčastější typ endogenní uveitida (viz obrázek níže), což představuje 18-32% všechny přední uveitida případů v západních zemích a pro 6-13% všechny přední uveitida případech v Asii. Relativně nižší frekvence v Asii souvisí s nižší frekvencí HLA-B27 nalezenou v této populaci., Jak již bylo zmíněno, existují různé globální vzorce HLA-B27 Spojené AAU, které mohou být přičítány různým genetickým faktorům, jako jsou polymorfismy HLA-B27 a non-MHC geny. Tyto geografické variace mohou také existovat kvůli dosud neidentifikovaným patogenním faktorům prostředí.

akutní přední uveitida u ankylozující spondylitidy. S laskavým svolením Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM.,

Studie naznačují, že HLA-B27 spojené uveitida je samostatný subjekt, vyznačující se tím, že mužská převaha a častější asociace s séronegativní artritidu syndromy, jako je ankylozující spondylitida, reaktivní artritida, psoriatická artritida, zánětlivé onemocnění střev. První epizoda HLA-B27 associated AAU se nejčastěji vyskytuje u pacientů ve věku 20-40 let, zatímco věk nástupu HLA-B27-negativního AAU se objevuje o deset let později. U pacientů s AAU může být 50-60% pozitivní na HLA-B27., Je to obecně benigní nongranulomatózní jednostranné onemocnění prezentující se jako klasická trojice bolesti, zarudnutí a fotofobie.

projevy rohovky mohou zahrnovat jemné keratitické sraženiny a fibrin na endotelu. Edém rohovky může být důsledkem endoteliálního kompromisu a dekompenzace. Pásová keratopatie, akumulace vápníku v epitelu rohovky, může být pozorována u chronické uveitidy., Přední komory ukazuje buněk a světlice, které je opar vidět na štěrbinové lampě vyšetření, což odráží hromadění bílkovin v přední komoře v důsledku rozpadu krve-vodné bariéru, a, v závažných zánětu fibrinózní výpotek v přední komoře může ucpat žáka, což způsobuje iris bombe, jak je znázorněno níže. Tento fibrin může být zaměněn za endogenní endoftalmitidu, kataraktu nebo hypopyon. Hypopyon může být viděn a zřídka se vyskytuje i spontánní pomlčka v důsledku silně rozšířených cév duhovky.,

anterior chamber fibrin collection in ankylozující spondylitida. S laskavým svolením Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM.

pigmentová disperze, pupilární mióza a uzliny duhovky mohou být zaznamenány a mohou se objevit synechie, přední i zadní. Postižení zadního segmentu je relativně vzácné, ale může být pozorován cystoidní makulární edém, edém disku, exsudáty Pars plana nebo choroiditida. Nitrooční tlak je často nízký, sekundární ke snížení produkce vody se zánětem ciliárního těla a trabekulární meshwork., Nitrooční tlak může být také vysoké, pokud zánětlivé buňky a nečistoty ucpat trámčiny, a to zejména u pacientů s již existující špatnou zařízení odliv.

AAU obvykle trvá krátkou dobu několika dnů až týdnů až 3 měsíce, s tendencí k opakování ve stejném oku, zejména u jedinců, kteří jsou pozitivní na HLA-B27. Komplikace AAU zahrnují kataraktu, glaukom, hypotonii, cystoidní makulární edém a tvorbu synechií., Prognóza přední uveitidy spojené s HLA-B27, buď se systémovým onemocněním nebo bez něj, je méně příznivá ve srovnání s pacienty, kteří jsou HLA-B27 negativní s idiopatickou přední uveitidou. Navzdory potenciálu následků je celková prognóza dobrá.

Classic AAU se zcela vyřeší, když je okamžitě a agresivně léčen. Neléčena nebo špatně diagnostikují případy mohou vyústit v chronické iridocyklitida vzhledem k trvalému poškození krve-vodné bariéru.,

Diagnostika

pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření obvykle pomáhá rozlišovat mezi uveitic subjektům spojeným s systémové onemocnění a HLA-B27 od těch, které nejsou spojeny s HLA-B27. Onemocnění subjekty, což způsobuje AAU jsou rozmanité a zahrnují traumatické iritida, postcataract extrakce iritida, juvenilní revmatoidní artritida, herpetické infekce (oba herpes simplex a herpes zoster), syfilis, sarkoidóza, Fuchs heterochromic iridocyklitida, glaucomatocyclitic krize, Behcet onemocnění, a low-grade endoftalmitida.,

úloha testování HLA-B27 u pacientů s jednostranným AAU je důležitá při diferenciální diagnostice. Nedostatek antigenu HLA-B27 v jednostranném AAU může být pro klinického lékaře vodítkem k hledání dalších specifických entit uveitidy a dalších systémových onemocnění. To může také být užitečné při určování prognózy AAU, jako AAU spojené s HLA-B27, a to i v nepřítomnosti systémového onemocnění, je méně příznivý a častěji opakovat, když ve srovnání s pacienty, kteří jsou HLA-B27 negativní.,

léčba

lékařské řízení AAU zahrnuje topické nebo systémové kortikosteroidy a topické cykloplegiky. Periokulární injekce kortikosteroidů jsou velmi užitečné v akutní, vzpurné, nebo nevyhovující případech, zejména když zadního segmentu zapojení dochází. Imunosupresivní léčba může být nezbytná v refrakterních případech nebo u pacientů s nežádoucími účinky vyvolanými kortikosteroidy. Primárním cílem je eliminovat všechny buňky, čímž se minimalizují komplikace včetně katarakty, cystoidního makulárního edému, hypotonie, tvorby synechií nebo glaukomu.,

Cykloplegika pomáhají zmírnit fotofobii, sekundární k ciliárnímu spasmu a zabraňují a narušují tvorbu synechií. Ve většině případů postačují krátkodobě působící kapky, jako je 1% cyklopentolát hydrochlorid nebo 1% tropikamid. Ty umožňují pohyblivost pupilů a rychlé zotavení po přerušení. Mohou být také užitečné déle působící cykloplegiky, jako je 5% homatropin, 0, 25% skopolamin a 1% atropin. Pokud je uveitida závažnější, může být nutné častější dávkování cykloplegik.,

lokální kortikosteroidy jsou základem léčby uveitidy, ale měly by být používány obezřetně kvůli jejich nepříznivým účinkům. Cílem je použít minimální množství nezbytné pro kontrolu zánětu a prevenci komplikací. Agresivní počáteční léčba může urychlit zotavení a omezit trvání léčby. Prednisolon acetát 1% podávaný každou hodinu se důrazně doporučuje pro akutní prezentace. Obvykle je 2-3 týdny při maximální frekvenci vše, co je nezbytné k úplnému odstranění všech buněk. Kortikosteroidy vždy přerušujte snižováním dávky.,

kortikosteroidy mohou být podávány 4 cestami, včetně topických, periokulárních, nitroočních (intravitreálních) a systémových. Topická terapie se používá při přední uveitidě. Dávkování se pohybuje od hodiny do jednou denně. Forma masti je k dispozici těm, kteří nemohou tolerovat konzervační látku v kapkách a mohou být zvláště užitečné pro dlouhodobější dávku před spaním. Občas závažný zánět nemusí reagovat a může vyžadovat periokulární, nitrooční nebo systémové kortikosteroidy, zejména pokud se jedná o zadní segment., Periokulární kortikosteroidy se obvykle podávají jako depotní injekce v sub-Tenonovém prostoru.

intravitreální kortikosteroidy injekcí nebo implantací trvale uvolněného zařízení se ukázaly jako užitečné při léčbě chronické uveitidy i uveitického cystoidního makulárního edému. Tato trvalá zařízení jsou zvláště slibná při léčbě dlouhodobého zánětu, protože mohou uvolňovat léky po dobu několika let po implantaci., To by umožnilo snížení nebo eliminaci systémových kortikosteroidů nebo imunosupresiv, čímž by se minimalizovaly nežádoucí účinky související s léčbou těmito látkami. Stejně jako u jakékoli léčby kortikosteroidy by měly být nitrooční tlaky pravidelně sledovány.

systémové kortikosteroidy mohou být podávány perorálně nebo intravenózně. Ty jsou zvláště prospěšné, když systémové onemocnění vyžaduje také terapii. Je důležité diskutovat o nepříznivých účincích kortikosteroidů s pacientem a nechat je sledovat lékařem primární péče pacienta., Prednison v dávce 1 mg/kg/d je užitečnou počáteční dávkou.

účinnější imunosuprese může být zapotřebí u pacientů se zrak ohrožující zánět narušuje běžné denní aktivity, nedostatečná odpověď na léčbu kortikosteroidy, a nesnášenlivost kortikosteroidů. Pacienti užívající 10 mg nebo více ke kontrole svých příznaků mohou mít prospěch z antimetabolitu jako bezpečnější dlouhodobé léčby. Léky používané v těchto situacích zahrnují azathioprin, mykofenolát mofetil, cyklofosfamid, chlorambucil, methotrexát, takrolimus a cyklosporin., Tyto látky se obvykle používají v zadní uveitida nebo panuveitis, ale občas může být potřebné v těžké fibrinózní přední uveitida spojena s reaktivní artritidou nebo ankylozující spondylitidy.

cyklosporin je stále užitečnější jako doplněk systémových kortikosteroidů. Po dosažení remise může lékař kortikosteroidy snížit nebo úplně stáhnout. Obvyklá dávka je 2,5-5 mg / kg / d.je nutné pečlivé sledování krevního tlaku a funkce ledvin., Hodnocené terapie patří prodlouženým uvolňováním zařízení obsahujících cyklosporin nebo vysoce lipid-rozpustný steroidní fluocinolon a monoklonální protilátky proti CD4 molekuly.

současné terapie uveitidy zůstávají nespecifické ve svém způsobu účinku a mají řadu nežádoucích účinků, jak již bylo zmíněno. Z tohoto důvodu bylo zkoumáno několik terapií zabývajících se imunomodulací. Dvě slibné léčby zahrnují protinádorový nekrotizující faktor alfa (anti-TNF-alfa) a použití perorální toleranční terapie HLA-B27., TNF-alfa byla prokázána kritická zánětlivé iniciátor v patogenezi různých forem uveitidy, včetně AAU, v obou studiích na zvířatech a lidských experimentálních studií. S ohledem na to, že šetření bylo provedeno, aby přezkoumala účinnost a bezpečnost použití anti-TNF-alfa v léčbě různých forem uveitidy s příznivými výsledky. Infliximab je myší lidská chimérická monoklonální protilátka namířená proti lidskému TNF-alfa., Ukázalo se, že se jedná o rychlou, účinnou a bezpečnou léčbu zrakově ohrožujícího očního zánětu u Behcetovy choroby a refrakterní zadní uveitidy.

Etanercept je geneticky upravený fúzní protein, který váže a inaktivuje jak TNF-alfa, tak TNF-beta., Jedna studie ukázala, že účinnost tohoto proteinu v zlepšení a to jak oční záněty a kloubní zánět, když byl podáván subkutánně dvakrát týdně po dobu nejméně 3 měsíců v léčbě rezistentní chronické uveitidy, včetně chronické přední uveitidy u dětí s juvenilní revmatoidní uveitida a idiopatická uveitida. To umožnilo snížení systémových kortikosteroidů i/nebo systémového methotrexátu.

perorální tolerance zahrnuje podávání antigenu perorálně k vyvolání specifické periferní imunitní tolerance., Mechanismy orální tolerance jsou nejasné, ale předpokládá se, že zahrnuje specifický antigen a tvorbu aktivní suprese nebo klonální anergie závislé na dávce antigenu. Ukázalo se, že orální tolerance je úspěšná v experimentálních modelech zabývajících se roztroušenou sklerózou, artritidou, cukrovkou, myasthenia gravis a uveitidou., Na základě této klinické studie byly zahájeny pomocí takové antigeny, jako myelin v roztroušené sklerózy, kolagen v léčbě revmatoidní artritidy, a uveitogenic peptidy ve střední a zadní uveitida, opět s úspěchem a málo nežádoucích účinků léčby. Bylo zjištěno, že peptid odvozený od HLA-B27 (B27PD) napodobující retinální autoantigen je účinný jak u zvířecích modelů, tak u pacientů s uveitidou.

další vznikající terapeutické možnosti zahrnují antibiotickou terapii s ohledem na implikovanou roli gramnegativních bakteriálních infekcí při spouštění AAU souvisejících s HLA-B27., Léčba sulfasalazinem byla zkoumána pro jeho potenciální úlohu při snižování počtu recidivujících záchvatů AAU a profylaktický ciprofloxacin byl také zkoumán, ale nebyl shledán prospěšným vzhledem k jeho nepříznivým účinkům a nákladům.

Budoucí román potenciální léčby založené na lepším pochopení imunitního systému a bude obsahovat takové látky jako cytokiny, chemokines, buněčné adhezní molekuly a T-buněk podskupin.,

role revmatologa v řízení AAU je důležitá při identifikaci základních systémových onemocnění, která mohou být přítomna, a při sledování následné imunosupresivní terapie.