Recenze Systémů (ROS) byla nejvíce frustrující aspekt mapovat jako stážista. Zdokumentování alespoň 10 prvků ze systémů zdánlivě nesouvisejících s hlavní stížností trvalo tak dlouho jako fyzická zkouška a bylo mnohem těžší si vzpomenout., Pro účinnost, mnozí z nás zahrnují veškeré relevantní pozitiva a negativa v historie současné nemoci (HPI) a používat ROS námitka jako „10/14 přehled Systémů dokončena a je negativní, s výjimkou jak je uvedeno výše v HPI (Systémy přezkoumány: Const, Oči, ORL, Resp, CV, GI, GU, MSK, Kožní, Neurologie)“ nebo „kompletní přehled Systémů byl získán a je negativní, s výjimkou jak je uvedeno v HPI.“
to ukazuje dokumentování 10 nebo více samostatných systémů, ale co když jste na místě, kde kodéři nepřijmou frázi deka? Měli byste si nechat své dlouhé HPI a pak znovu zmapovat stejné informace?, Nebo můžeme vymyslet ROS, který není minimálně nadbytečný a možná dokonce užitečný?
CMS Definice & Požadavky
ROS je „soupis systémů těla získané prostřednictvím série otázek se snaží identifikovat známky a/nebo příznaky, které pacient může být zažívá nebo zažil“., CMS uznává následující orgánové systémy* pro ROS (1995 E/M Dokumentaci Pokyny, PDF):
- Ústavní
- Oči
- Uši, Nos, Ústa, V krku
- Kardiovaskulární
- Dýchacích
- Gastrointestinálního traktu
- Pohlavní
- poruchy Pohybového systému
- Kožní (kůže a/nebo prsu)
- Neurologické
- Psychiatrické
- Endokrinní
- Hematologické/Lymfatický
- Alergická/Imunologická
*Orgánové systémy: kompletní ROS musí dokument systémů, nikoli regionů těla. To je důležitý rozdíl, např., Oči a ENMT počítat odděleně, ale Hlava A HEENT nepočítají.,any of the possible 14 systems are reviewed:
| E/M Level | ROS Type | Systems Reviewed |
|---|---|---|
| I | None | 0 |
| II/III | Problem Pertinent | 1 |
| IV | Extended | 2-9 |
| V | Complete | 10+ |
Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS
How do you make this section useful?,
- vyložit relevantní pozitiva a negativy z HPI do ROS.
- nejprve uspořádejte svou historii pomocí HPI, poté ROS a pfsh last (napodobující, jak CMS zajišťuje pokyny E / M), abyste mohli dokumentovat stručné prohlášení HPI a přesunout se přímo do ROS. Díky tomu bude vaše mapování efektivní, přesto efektivní a zúčtovatelné.
- použijte ROS jako kognitivní backstop., Jako rezident dokumentující ROS, často jsem si uvědomil, že jsem zapomněl určitou historii otázky, neměl dostatek informací, aby vyloučit položku na můj diferenciál, nebo že něco, co pacient řekl, že se nehodí zbytek obrazu, což přimělo mě přehodnotit můj diferenciál.
- mají rychlou, nacvičenou sadu otázek ROS, které pokrývají všechny systémy, které nejsou zahrnuty v historii. Například: horečky? Změny vidění / sluchu? Bolest v krku? Bolest na hrudi? Dušnost? Zvracení nebo průjem? Bolestivé močení? Vyrážky? Bolest kloubů nebo otok? Necitlivost nebo brnění? Změny nálady?, Nesnášenlivost tepla nebo chladu? Krvácení nebo modřiny? Alergické reakce? Přizpůsobte tuto otázku nastavenou na vaše nastavení praxe a konkrétní pacienty.
konečné tipy
- pro každý systém postačí jedna položka– pozitivní, negativní nebo normální.
- Pokud používáte dot fráze nebo makra, mají 2-4 systém ROS pro většinu pacientů a kompletní ROS pro pacienty, které dosáhnou úrovně e / M 5. Zvažte také samostatné pediatrické ROS.
- vždy dokumentujte alespoň 2 systémy, abyste zabránili downcodingu na úroveň E / M 2-3.,
- ROS lze získat pomocným personálem nebo dotazníkem pacienta, pokud lékař přezkoumá a diskutuje s pacientem o jakýchkoli relevantních pozitivech nebo negativech. Nezapomeňte to uvést ve své dokumentaci: „přezkoumal jsem dotazník ROS a diskutoval jsem s pacientem o příslušných pozitivech a negativech.“Také počáteční jakékoli fyzické formy, např. dotazníky pacientů, které jste zkontrolovali.
- kompletní ROS může být hybrid, seznam příslušných pozitiv a negativů podle systému, a pak zápis označující „všechny ostatní systémy jsou negativní.,“
- obě námitky použité v úvodu jsou platnými příklady na CMS. Pokud ve své námitce uvedete řadu systémů, musíte poté uvést tento počet systémů, takže druhá verze je přímočařejší.,
- Bio
- Twitter a
Nejnovější Příspěvky
Bjorn Watsjold, MD
Oddělení urgentní Medicíny
University of Washington
@akbjorn
Oddělení urgentní Medicíny
Wright State University
Nejnovější příspěvky Joshua Burkhardt, MD (zobrazit všechny)
- ED Grafů a Kódování: Fyzikální Vyšetření (PE) – 9. listopadu 2016
- ED Grafů a Kódování: Revize Systémů – 2. listopadu 2016
- ED Grafů a Kódování: Historie Současné Nemoci & Minulosti Zdravotní, Rodinné, Sociální Dějiny – 5. září 2016