Amnionitida, infekce plodové vody, intra-amniotická infekce (IAI), intrapartální infekce. Pro účely tohoto přehledu použijeme zkratku IAI.

klinické příznaky a incidence

novorozenecké infekce s časným nástupem často pocházejí z utero. Intrauterinní expozice bakteriím může být příčinou důležitých novorozeneckých nepříznivých výsledků, včetně mozkové obrny a syndromu respirační tísně. Správná diagnostika a léčba chorioamnionitidy (tj. intra-amniotická infekce nebo IAI) by měla vést ke zlepšení novorozeneckých výsledků.,

klinicky evidentní IAI během druhé poloviny těhotenství se vyvíjí u 1-10% těhotných žen. Starší studie uvádějí sazby v rozmezí 1-2%, zatímco novější studie uvádějí sazby v rozmezí 4-10%. Vzhledem k mnoha termínům popisujícím IAI a rozdílům v definicích je obtížné získat skutečný výskyt této nemoci. Například, histologické IAI je diagnostikována následující patologické recenze placenty daleko častěji než klinické IAI; tato diagnóza se provádí v 20% termín dodávky a ve více než 50% z předčasně dodávky., IAI po předčasném předčasném prasknutí membrán bylo hlášeno u 40% žen přijatých s kontrakcemi.

rizikové faktory

většina případů IAI se vyskytuje v termínu a rizikové faktory jsou hlavně faktory komplikované nebo prodloužené práce. Mezi rizikové faktory patří:

• nízká parita.

• prodloužené trvání porodu, včetně delší délky prasknutí membrány.

• větší počet vaginálních vyšetření, zejména s prasklými membránami.

• trvání interního monitorování plodu.,

nejdůležitějšími modifikovatelnými rizikovými faktory jsou počet digitálních vyšetření a délka práce. Aktivní řízení práce s včasným rozpoznáním abnormalit práce a následným zásahem, jako je zvětšení oxytocinu, vede k nižším rychlostem IAI.

patofyziologie

plodová dutina je téměř vždy sterilní před porodem a prasknutím membrán. Intaktní placentární membrány a cervikální hlen jsou obvykle účinné při prevenci vstupu bakterií., Při nástupu porodu nebo prasknutí membrán bakterie z dolního genitálního traktu, včetně vagíny a děložního čípku, běžně vystupují do amniotické dutiny. Tato vzestupná cesta je nejčastější cestou rozvoje IAI.

IAI při absenci porodu nebo prasknutí membrán podporuje předpokládanou hematogenní nebo transplacentální cestu infekce, jak je vidět u bakterií Listeria monocytogenes. Streptokoky skupiny a (plyn), další virulentní organismus, také vede k infekci přenášené krví., Listeria i plyn mohou vést k významné mateřské a fetální morbiditě a příležitostně k úmrtnosti.

Zřídka, IAI se může objevit jako komplikace invazivní diagnostické postupy, jako je amniocentéza (zřídka), intrauterinní transfuze, odběr vzorků choriových klků, perkutánní pupeční odběr krve a plodu posunovací postupy.

příčinou IAI je často polymikrobiální, zahrnující jak aerobní, tak anaerobní organismy. U 50% pacientů s mikrobiální invazí je z amniotické dutiny izolováno více než jeden organismus.,

Ureaplasma urealyticum 47-50%,

Mycoplasma hominis 31-35%,

Anaerobní bakterie

Prevotella bivia 11-29%

Peptostreptococcus 7-33%

Fusobacterium species 6-7%

Aeroby

Skupina Bstreptococci 12-19%

Enterokoky 5-11%

Escherichia coli 33%

Další aerobní gram-negativní tyče 5-10%

Gardnerella vaginalis 24%,

Low-virulence organismů, jako jsou laktobacily, diptheroids a Staphylococcus epidermidisare izolován v podobné čísla od žen s IAI a ovládací prvky (neinfikovaných žen v práci), a nejsou si myslel, že být diagnostické pro infekci., Pokud tyto organismy jsou izolované z plodové vody, jako když se žena s předčasného porodu má amniocentéze vyloučit IAI, nemají léčit pacienta jako když má IAI a hledat další stopy na pomoc při správné diagnózy, vysvětlit její příznaky.

bakteriální vaginóza (BV) je kauzálně spojena s IAI, ale studie ukázaly, že léčba BV antibiotiky nesnižuje výskyt IAI.,

diagnostika a diferenciální diagnostika

klinické příznaky a příznaky odpovídající IAI zahrnují horečku, mateřskou nebo fetální tachykardii, citlivost dělohy, zápach plodové vody nebo cervikální os a leukocytózu. Je však důležité zvážit další diagnózy, pokud jsou tyto příznaky nebo příznaky přítomny. Například horečka u porodu může být způsobena infekcí močových cest, virovým onemocněním nebo infekcí jiného orgánu., Podobně, fetální tachykardie může být důsledkem nebo nedonošených, léky, arytmie, a možná hypoxie, zatímco mateřská tachykardie může být sekundární vůči léky, hypotenze, dehydratace nebo úzkost. Tyto nejčastější známky a příznaky byly hlášeny v následujících frekvencích:

Mateřské horečky 85-99%,

Fetální tachykardie 37-82%

Mateřské tachykardie 19-37%.

Děložní něhy 13-16%.

Faul plodové vody 9-22%

Někteří autoři zastávají názor, že mateřská horečka vyšší než 38 ° C (100.,4 F) a dvě další kritéria (z výše uvedeného seznamu) jsou nezbytná pro diagnostiku IAI. Vzhledem k proměnné frekvence výskytu těchto příznaků a symptomů, včetně skutečnosti, že mateřská horečka není přítomna ve všech případech, budeme spoléhat na klinické podezření s vyloučením jiných možných etiologií, které by mohly vysvětlit klinické scénáře jsme se setkávat.

neexistuje jediný test, který spolehlivě předpovídá diagnózu IAI. Klinická kritéria, která jsou k dispozici, nejsou ani specifická ani citlivá, vyžadující vysoký index podezření při provádění této diagnózy., Laboratorní kritéria, která se používají v jiných klinických situacích k diagnostice infekce, jako jsou pozitivní skvrny pro organismy nebo leukocyty, se vyskytují častěji než klinicky evidentní infekce. Nejlepší, nejvíce prediktivní test pro IAI je pozitivní plodová voda kultura. Protože to může trvat několik dní přijímat kulturu výsledek, to není rozumné očekávat takový výsledek před provádění klinických rozhodnutí.,

Laboratorní kritéria

Podobná klinická kritéria pro diagnózu IAI, laboratorní kritéria pomoci v diagnostice; nicméně, není tam žádný jediný test, který má vysokou citlivost a specifičnost pro IAI.

odběr krve matek

leukocytóza matek (počet periferních bílých krvinek větší než 15 000 / mm3) podporuje klinickou diagnózu IAI. Tato hodnota přesahuje 80. percentil pro normální leukocytózu v těhotenství. Přítomnost levého posunu (tj. zvýšení podílu neutrofilů, zejména nezralých forem) dále podporuje diagnózu., Mezi další etiologie pro vysoký počet mateřských WBC patří práce a nedávné podávání prenatálních kortikosteroidů. Po podání steroidů dochází k leukocytóze v důsledku demarginace zralých neutrofilů a může překročit hladinu 15 000/mm3 pozorovanou u true IAI.

vyhodnocení plodové vody

přímé vyšetření plodové vody může poskytnout důležité diagnostické informace. Transabdominální amniocentéza je nejčastější technikou pro získání plodové vody., Jiné metody pro získání plodové vody patří transvaginální odběr odsátím přes nitroděložní tlak katetru nebo jehly aspirace forewaters, i když obě tyto metody jsou obvykle využívány ve výzkumných protokolů. Po odběru plodové vody doporučujeme objednat následující studie:

koncentrace glukózy. Nejkonkrétnější rychlý test pro předpovídání pozitivní plodové vody kultury. Hodnota 5 mg/dL nebo méně, má pozitivní prediktivní hodnota 90% a hodnota 20 mg/dL nebo více, má negativní prediktivní hodnotu 98%., U mezilehlých hodnot (14-15 mg/dL) je pravděpodobnost pozitivní plodové vody 30-50%. V extrémních hodnot (velmi nízké nebo velmi vysoké), tento test sám je velmi užitečné pro předvídání IAI, zatímco v nejednoznačné zóně (6 až 19 mg/dL), tento výsledek v kombinaci s dalšími diagnostickými testy a/nebo klinický obraz povede, aby se správné diagnózy.

gram skvrna. Přítomnost jakýchkoli bakterií a leukocytů je pro infekci podezřelá.

počet buněk. Bílé krvinky jsou pro IAI podezřelé., Často se počet buněk výsledek zobrazí celkový počet buněk a procent epiteliálních buněk. Pro výpočet počtu WBC odečtěte % epiteliálních buněk ze 100% pro výpočet %WBC, pak násobek tohoto % krát celkových buněk.

kultura, včetně Mycoplasma a Ureaplasma. Zlatým standardem pro diagnostiku IAI je pozitivní kultura plodové vody, i když není praktická pro použití v akutních klinických situacích vzhledem k době, která se podílí na čekání na výsledky. Tyto informace jsou užitečné pro potvrzení diagnózy a pomoci při péči o novorozence.

Interleukin-6., Tento imunostimulační cytokin a klíčový mediátor plodu hostitele reakci na infekce, je více senzitivní a specifický test, než je plodové vody, glukózy a gramovo barvení; nicméně, to není obvykle k dispozici v klinické nastavení.

Ultrazvuk zjištění

sonografické hledání „kalu“, nebo přítomnost volně plovoucí hyperechogenic materiál v plodové vodě v těsné blízkosti děložního čípku, byla spojena s klinickou IAI., Tento “ kal “ se často podobá hnisu, když je aspirován při amniotomii jehly, a gramovou skvrnou vykazuje agregaci epiteliálních a bílých krvinek i bakterií. V přítomnosti kalu se zvyšuje frekvence klinického IAI i spontánního předčasného porodu.

u pacientů s předčasnými kontrakcemi a ultrazvukovým nálezem kalu jsme zvýšili zájem o IAI. V tomto scénáři Máme nízkou prahovou hodnotu pro provedení diagnostické amniocentézy.

laboratorní kritéria v placentě

doporučuje se poslat placentu na patologii k vyhodnocení., Patologické hodnocení, které zahrnuje vyšetření pupeční šňůry, placenty a membrán, může identifikovat kojence ohrožené infekcí, přičemž nejčastějším histologickým zjištěním je infiltrát leukocytů. Placentární zánět a/nebo funisitida se však často vyskytují v nepřítomnosti klinických důkazů o infekci u matky nebo novorozence.

Management

léčba klinické chorioamnionitidy zahrnuje podávání a podávání antibiotik. Jakmile je diagnostikována IAI, měla by být zahájena antibiotická léčba., Rychlé zahájení antibiotické, ve srovnání s zpoždění antibiotika na bezprostřední poporodní ošetření, výsledky k významnému snížení novorozenecké bakteriémie a neonatální sepsi s následnou kratší novorozenecké dny v nemocnici. Pro matku má rychlá antibiotická terapie za následek snížený pobyt v nemocnici, nižší střední teplotu po porodu a méně horečnatých dnů po porodu.

upřednostňujeme následující antibiotický režim pro IAI: ampicilin 2 GM IV q6h plus gentamicin 1, 5 mg/kg iv zatížení následované 1, 0 mg / kg iv q8h., Pokud císařským řezem, přidat klindamycin 900 mg i. v. jednou za 8 hodin

Alternativní zveřejněna režimy patří ampicilin-sulbaktam 3 gm IV q6h, ticarcillin-clavulanate 3.1 gm IV q4h, a cefoxitin 2 gm IV q6h.

Existuje mnoho publikovaných doporučení pro trvání antibiotické terapie po porodu. V některých centrech pokračují širokospektrální antibiotika, bez ohledu na způsob podání, dokud není pacient afebrilní po dobu 24 hodin., V jiných centrech, antibiotika jsou přerušena po vaginálním porodu (s myšlenkou, že „absces byl vyčerpaný“) a pokračovat po dobu 24 hodin po císařským řezem.

Další režim zahrnuje jednu další dávku širokospektrální antibiotické kombinace po podání. V našem centru upřednostňujeme první přístup (pokračování širokospektrých antibiotik, dokud není pacient afebrilní po dobu 24 hodin po porodu)., Bez ohledu na to, jaký režim je použit, riziko poporodní endometritidy přístupy 10% v této populaci, a tam by měl být nízký práh restartovat antibiotika po porodu by se pacient stal febrilní.

způsob doručení

i Přes vyšší míru císařským řezem u žen s diagnózou IAI, přítomnost IAI není důvod sám o sobě postupovat do břišní dodání. Císařský porod by měl být vyhrazen pro standardní porodnické indikace.

míra císařského porodu u žen s diagnózou IAI v práci se v některých studiích blíží 45%., Tato míra, přibližně dva až třikrát vyšší než v obecné populaci, je vzhledem k výběru pacientů (většina případů se vyskytují u žen s dystokii již diagnostikována, a dystokii je rizikovým faktorem jak pro IAI a císařským řezem) a špatnou odpověď na oxytocin u žen s IAI.

komplikace

mezi tradiční komplikace IAI patří sepse matek, novorozenecká sepse, neonatální pneumonie, neonatální meningitida a novorozenecká smrt., Nedávné studie naznačují, že komplikace IAI by měly být rozšířeny o periventrikulární leukomalacii, mozkovou obrnu, RDS a další poranění koncových orgánů.

existuje mnoho mateřských a novorozeneckých komplikací IAI. Jeden by měl mít vysoký index podezření, zejména u předčasných těhotenství, pro diagnostiku IAI. Amniocentéza by měla být používána selektivně a v době diagnózy by měla být zahájena širokospektrá antibiotika. Načasování dodávky a cesta by měly být určeny standardními porodnickými postupy.,

Mateřská: existují důsledky pro těhotného pacienta s diagnózou IAI. Bakterémie se vyskytuje pouze u 2-6% žen. Existuje zvýšená míra císařského porodu se souběžnými problémy s zotavením (delší pobyt v nemocnici, zvýšená bolest) související s operací břicha. Kromě toho je IAI významným rizikovým faktorem pro atonii dělohy, potřebu krevní transfúze, pánevní absces a septickou pánevní tromboflebitidu.

novorozenec: u novorozence existuje zvýšené riziko komplikací při stanovení předčasnosti., Riziko RDS a jakákoli diagnóza novorozenecké infekce je vyšší, když se novorozenec narodí ženě s diagnózou IAI. Kromě toho jsou záchvaty a 5minutové Apgar skóre 3 nebo méně významně vyšší v nastavení IAI. Novorozenecké výsledek je lepší, když dítě váží > 2500 gm, antibiotika jsou uvedeny v práci, a E. coli a skupina B streptococcusare není v plodové vodě.

jaké jsou důkazy pro konkrétní doporučení pro řízení a léčbu

Gibbs, RS, Castillo, MS, Rodgers, PJ. „Řízení akutní chorioamnionitidy“., Am J Obstet Gynecol. vol. 136. 1980. pp. 701-13.

Gibbs, RS, Dinsmoor, ER, Newton, RS. „A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection”. Obstet Gynecol. vol. 72. 1988. pp. 823-8.

Klein, LL, Gibbs, RS. „Infection and preterm birth”. Obstet Gynecol Clin North Am. vol. 32. 2005. pp. 397-410.

Livingston, JC, Llata, E, Rinehart, E. Am J Obstet Gynecol. vol. 188. 2003. pp. 149-52.

Newton, ER. „Chorioamnionitis and intraamniotic infection”. Clin Obstet Gynecol. vol. 36. 1993. pp. 795-808.