Sledování a správa cerebrální perfuzní tlak (CPP) je klíčovou součástí řízení traumatické poranění mozku (TBI). Je snadno měřitelný, může být nepřetržitě sledován a udržování CPP dostatečné k udržení dostatečného průtoku krve mozkem (CBF) je součástí pokynů pro správu Nadace pro Trauma mozku (BTF).,1

i když CPP byla předmětem značného výzkumu jako faktor ovlivňující výsledek po TBI, existuje jen málo důkazů z randomizovaných kontrolovaných studií na podporu konkrétní CPP cíl.2 tradiční přístupy se zaměřily na vyšší hodnoty CPP po důkazu, že CPP >70 mm Hg je spojeno se zlepšeným výsledkem.3 argumenty pro tento přístup je založen na principu, že autoregulace může být zachována, ale posunuta vpravo po TBI, a proto vyšší CPP je nutné udržovat dostatečnou CBF., Zvýšení CPP také snižuje ICP obrácením nebo vyhýbáním se vazodilatační kaskádě, která doprovází CPP na spodní hranici AUTOREGULACE.3 i Přes tyto teoretické výhody, mnohé studie prokázaly, že vyšší CPP nemusí být nutně spojena s příznivější výsledek,2,4 a že zásahy zvýšit MAP a CPP, jako je správa velké objemy tekutiny a inotropika/vazopresorů, nejsou bez rizika.,5,6 současné pokyny pro konsenzus od BFT doporučují, aby CPP byla udržována mezi 50 a 70 mm Hg, s důkazy o nepříznivých výsledcích, pokud je nižší nebo vyšší.1 je stále více uznáváno, že CPP hodnoty po TBI jsou nejlepší upravena individuálně, spíše než se podařilo obecný jeden práh,7 cílové hodnoty označeny multimodální monitorování mozku včetně měření autoregulační stav mozkové tkáně kyslíkem napětí a mozkové metabolismus.,8 indexy mozkové autoregulační rezervy, včetně reaktivity cerebrovaskulárního tlaku, lze použít k identifikaci „optimálního“ CPP, kdy je autoregulační Kapacita maximální.9

podle Toho, přístup k CPP řízení je pravděpodobný, přesné měření CPP je předpokladem. Je samozřejmé, že fyziologické monitorování u kriticky nemocných musí být provedeno přesným a konzistentním způsobem, ale měření z MAPY, v rámci výpočtu CPP, obdržel malou pozornost., Ačkoli mezinárodní pokyny doporučují cílové hodnoty pro CPP, měření krevního tlaku, které přímo ovlivňuje vypočtené hodnoty CPP, není popsáno.1,10

hnací tlak pro průtok krve ve většině orgánů je rozdíl mezi arteriální a žilní tlak. CPP je tlak pohánějící krev cerebrovaskulárním lůžkem, a proto rozdíl mezi přítokem (cerebrální arteriální) a odtokovými tlaky., Jako mozek je obsažena v pevném krytu a mozkové žilní systém je stlačitelný, a když se zhroutil působí jako Špaček rezistor, jeho tlak odliv je podle toho, nitrolební nebo mozkové žilní tlak je vyšší.11 odliv tlak v mozkové žilní bed (tj. v kortikální nebo přemosťující žíly), je obtížné měřit, ale blíží ICP. Z těchto důvodů je CPP v klinické praxi určen jako rozdíl mezi MAP a mean ICP.,2

obecně intenzivní péče, MAPA je nejčastěji měřena na úrovni pravé síně (RA) pomocí střední axilární čáře na úrovni 4. mezižebří, jako nulový referenční bod pro arteriální snímače. To poskytuje nejvíce platné stanovení arteriálního krevního tlaku a je ekvivalentní tlaku měřenému standardními technikami sfygmomanometru.12 Nicméně, definice CPP, poprvé popsal Niels Lassen v roce 1959, je založena na ‚arteriální krevní tlak měřený na úrovni hlavy, (tj., úroveň středního mozku používající tragus ucha jako vnější orientační bod).13 to má zásadní význam, protože většina pacientů s TBI je řízena s výškou hlavy a úroveň snímače arteriálního krevního tlaku ovlivní měřenou mapu, a proto CPP.12 V poloze na zádech s hlavou spočívající v neutrální poloze, tragus má zhruba stejné výšce jako RA a při výpočtu CPP v poloze na zádech pacienta, je rozumné předpokládat, že MAPA na úrovni srdce a mozek je identický., Nicméně, když hlava je povýšen nad srdcem hydrostatické účinky znamenají, že mozková arteriální krevní tlak, bude snížen o velikosti závislé na výškový úhel a vzdálenost mezi RA a mozek referenční body. Pro přesný výpočet CPP za takových okolností by měly být Měřicí body pro mapu i ICP stejné (tj. na úrovni mozku).7

důsledky použití Ra spíše než mozku pro úroveň kalibrace mapy během měření CPP jsou značné., U pacienta s 30 ° hlavou, nadmořská výška a 30 cm vzdálenosti mezi srdcem a hlavou, rozdíl v naměřených MAP a CPP úrovně bude až 11 mm Hg v závislosti na tom, kde krevního tlaku, snímač je kalibrován.14 nesrovnalosti mezi měřeními CPP odvozenými pomocí různých hladin měření krevního tlaku se zhoršují s různými úhly výšky hlavy a u vysokých pacientů., Například, u pacientů, u nichž čele postele je zvýšené na 50 stupňů, měření ABP na úrovni srdce následek vypočítat CPP, který je až 18 mm Hg vyšší ve srovnání s, když krevní tlak je měřen na tragus ucha.15,16 výsledkem je, že hodnota CPP 60 mm Hg získaná pomocí ABP měřená na úrovni srdce může ve skutečnosti představovat „skutečnou“ CPP <45 mm Hg., To je nižší než minimum doporučené BTF a mohlo by potenciálně vést k významnému riziku hypoperfúze a cerebrální ischémie navzdory zobrazené hodnotě CPP, která je „normální“.7

od prvních dnů neuroanestézie byl krevní tlak rutinně měřen na úrovni mozku během postupů prováděných v sedě a během změn polohy byl „znovu vynulován“.,17 je pak poněkud překvapivé, že tato praxe není přeloženo do neurointensive péče, kde klinické praxi s ohledem na měření krevního tlaku během výpočtu CPP tak liší.14,18,19 Téměř před 20 lety, Nate a colleagues19 zdůraznit, že, i když TBI pacienti byli běžně se podařilo ve 30° head-up pozice, ve více než 95% Australské a novozélandské jednotky intenzivní péče dotázaných, arteriální tlakový snímač byl kalibrován na úrovni tragus pouze 10%., Evropský průzkum klinické praxe zjistil, že 62% reagujících Center kalibrovalo snímač krevního tlaku na úrovni srdce u pacientů s TBI a 36% na úrovni hlavy.14 Jedna jednotka měla různé rutiny v závislosti na měřených ICP; počáteční kalibrace byla provedena na úrovni srdce, ale změnil se kalibrace na úrovni hlavy, pokud ICP vzrostl nad 20 mm Hg. Nedávný průzkum klinické praxe členů společnosti Neurokritické péče (241 odpovědí, 14.,3% odpovědí) zjistil, že u všech respondentů, 59% (142 241) měřeno CPP s odkazem na RA a 41% (99 241) s odkazem na tragus.18 Nicméně, MAPA byla měřena na úrovni RA v 74% a na úrovni tragus v 16% 31 34 Spojené Rady pro Neurologické Oborech akreditovaných neurointensive péče jednotek v USA.,18 Někteří respondenti ze stejné instituce, dal protichůdné odpovědi, a autoři spekulovali, že to vyvolává obavy, zda lékaři, kteří se CPP-na základě rozhodnutí pochopit, jak CPP se měří u svých pacientů, a také ocení, jaké důsledky to děláš nesprávně.

Odrážející změny v klinické praxi, aktuální pokyny pro řízení CPP po TBI také spoléhat na důkazy ze studií, které používají různé referenční body pro měření krevního tlaku., Nedávný narativní přehled nebyl schopen určit, jak byla mapa měřena při výpočtu CPP v 50% z 32 široce citovaných studií řízení vedeného CPP.18 ve 16 studiích, ve kterých bylo možné zjistit metodu měření krevního tlaku, byla MAP odkazována na RA v 62%, což zvýšilo možnost podcenění skutečného CPP v těchto studiích. Poznámka: ABP byla měřena na úrovni RA ve dvou studiích, které popisují horší výsledky, když je CPP nižší než 60 mm Hg.,20,21 Jako vedoucí nadmořská výška 30-50°, je běžné po TBI, neměřené, ale pravděpodobně klinicky významné rozdíly v CPP (18 mm Hg) týkající se způsobu MAPA měření může částečně vysvětlit selhání randomizovaných kontrolovaných studií prokázat těžit z CPP-řízené terapie.22 existuje proto naléhavá potřeba standardizovat postupy měření CPP.

Neuroanaesthesia Společnosti Velké Británie a Irska (NASGBI) a Society of British Neurologických Chirurgů (SBNS) nedávno vydaly společné stanovisko, pokud jde o výpočet CPP v řízení TBI., Doporučují, aby MAPY použité pro výpočet CPP by měl být střední mozkové arteriální tlak, odhaduje se, že existují na úrovni střední lebeční fossa, který může být aproximován ‚umístění (nulování) arteriální převodník na úrovni tragus ucha‘.23 doporučuje se také, aby byl arteriální převodník znovu umístěn, aby zůstal rovný s tragusem po změnách výšky hlavy., Umístění (nulování) arteriální převodníky na úrovni srdce během CPP založené TBI řízení je odradit, a středisek, kteří chtějí pokračovat v této praxi se vyzývají, aby zahrnout výslovné pokyny v jejich řízení protokoly o tom, jak tento přístup může ovlivnit naměřené CPP a následné riziko jeho podcenění.

prohlášení o poloze NASGBI a SBNS je třeba přivítat jako první pokus profesionálních orgánů standardizovat měření CPP. Britské neurovědní jednotky by měly svá doporučení neprodleně začlenit., Předpokládá se také, že jeho zveřejnění povede k rozvoji a přijetí mezinárodní standardizace metod měření CPP nejen v klinické praxi, ale také v klinických studiích.

Prohlášení o zájmu

M. S. je Minulost Prezident Neuroanaesthesia Společnosti Velké Británie a Irska.

financování

m. s. je částečně financováno Národním institutem pro výzkum biomedicínského výzkumu UCLH.