komentář:
Vikram Sinai Talaulikar MD, MRCOG
University College Hospital, London, velká BRITÁNIE
Anémie v těhotenství je definována jako koncentrace hemoglobinu nižší než 110 g/L (méně než 11 g/dL) v žilní krvi. Celosvětově postihuje více než 56 milionů žen, dvě třetiny z nich jsou z Asie. Přestože jsou ženy z rozvinutých zemí více rozšířené v zemích s méně zdroji, jsou postiženy také ženy z rozvinutých zemí. Ženy z venkovských i městských oblastí jsou zranitelné., Celosvětová prevalence anémie v těhotenství se odhaduje na přibližně 41,8%, přičemž se pohybuje od nízkých 5,7% v USA až po vysoké 75% v Gambii. Velké množství žen z méně finančně zemí vydejte se na těhotenství s frankem anémie z nedostatku železa a/nebo vyčerpané zásoby železa. Anémie je hlavní příspěvkovou nebo jedinou příčinou 20-40% úmrtí matek.
Účinky anémie na matku,
Ženy s mírnou nebo středně závažnou anémií často bývají asymptomatické a anémie je detekován na screening sám., Jako anémie zálohy, příznaky, únava, podrážděnost, celková slabost, dušnost, časté bolesti v krku, bolesti hlavy (čelní), lámavé nehty, pica (neobvyklá chuť), snížená chuť k jídlu a dysfagie (vzhledem k postcricoid jícnu web) může dojít. Klinické příznaky chudokrevnosti patří bledost, modré skléry, bledé spojivky, kůže a změny nehtů, otoky nohou, dásní a jazyka mění (glositida a stomatitida), tachykardie a funkční srdeční šelest .,
Účinky anémie v těhotenství
Anémie zvyšuje perinatální rizika pro matek a novorozenců, a zvyšuje celkovou úmrtnost kojenců. Šance na omezení růstu plodu a nízkou porodní hmotnost se ztrojnásobí. Pravděpodobnost předčasného doručení je více než dvojnásobná. Dokonce i mírné krvácení u anemické těhotné ženy může být fatální.
Účinky anémie na plod a novorozence
základní princip fetální/neonatální železo biologie je, že železo je prioritní, aby červených krvinek na úkor jiných tkání, včetně mozku., Když nabídka železa nesplňuje poptávku po železa, může být fetální mozek ohrožen, i když dítě není anemické. I když dietní nedostatek může být příspěvkové, etiologie naprosté většině případů anémie z nedostatku železa v kojeneckém věku a dětství je mateřská anémie z nedostatku železa v těhotenství. Anémie nepříznivě ovlivňuje kognitivní výkon, chování a fyzický růst kojenců, dětí předškolního a školního věku. Anémie snižuje imunitní stav a zvyšuje morbiditu infekcí ve všech věkových skupinách., Negativně ovlivňuje využívání zdrojů energie svaly, a tím i fyzickou kapacitu a pracovní výkonnost dospívajících a dospělých.
diagnóza anémie v těhotenství
to mohou naznačovat příznaky a klinické příznaky. Hemoglobin (Hb) 11 g/dL nebo hematokrit
příčiny anémie v těhotenství
fyziologická adaptace v těhotenství vede k fyziologické anémii těhotenství. Je to proto, že expanze objemu plazmy je větší než zvýšení hmotnosti červených krvinek (RBC), což způsobuje hemodiluci., Normální těhotenství zvyšuje potřebu železa o 2-3 krát a požadavek na folát o 10-20 krát.Hlavní příčiny anémie jsou:
- Nutriční – železa, kyseliny listové a vitaminu B12,
- Akutní nebo chronické ztrátě krve (krvácení do gastrointestinálního traktu/těžké období)
- Infekce – malárie, HIV,
- Chronická onemocnění – renální neoplazie
- Parazité
- Hemolytická anémie – léky, vrozené
- Hemoglobinopatií – srpkovitá anémie, talasemie
Nutriční anémie z nedostatku železa (IDA) je nejčastější (90%) příčinou anémie v těhotenství., IDA je spojena se zvýšenou mateřskou a perinatální morbiditou a úmrtností a dlouhodobými nepříznivými účinky u novorozence. Odhaduje se, že těhotná žena o hmotnosti 55 kg potřebuje během celého těhotenství přibližně dalších 1000 mg železa. Odhaduje se, že denní potřeba železa z 55 kg těhotná žena zvyšuje z přibližně 0,8 mg v prvním trimestru na 4-5 mg během druhého trimestru a >6 mg ve třetím trimestru. Těhotné ženy potřebují železo k pokrytí svých základních ztrát, zvýšené hmotnosti RBC a poptávky od fetoplacentární jednotky., Tento požadavek nesplňují pouze potraviny v rozvojových zemích a perorální suplementace železem je oprávněná.
prevence anémie v těhotenství
poradenství před těhotenstvím, dietní poradenství a terapie jsou velmi důležité pro zajištění nejlepších výsledků těhotenství. Doporučuje se, aby byl při návštěvě rezervace v těhotenství zkontrolován úplný krevní obraz a opakován po 28 týdnech, aby se zkontrolovala anémie. U vysoce rizikových matek a vícečetných těhotenství by měla být v blízké době provedena další kontrola hemoglobinu., Dietní poradenství by mělo být poskytnuto všem matkám, aby se zlepšil příjem a absorpce železa z jídla.
Bohaté zdroje železa patří hemové železo (maso, drůbež, ryby a vaječný žloutek), suché plody, tmavě zelená listová zelenina (špenát, fazole, luštěniny, čočka) a železa obohacené cereálie. Použití litinového nádobí pro vaření a užívání železa s vitamínem C (pomerančový džus) může zlepšit jeho příjem a absorpci. Některé potraviny, které mohou inhibovat vstřebávání železa, by neměly být užívány s potravinami bohatými na železo., Patří sem polyfenoly (v určité zelenině, kávě), třísloviny (v čaji), fytáty (v otrubách) a vápník (v mléčných výrobcích). Týdenní železo (60 mg) a kyselinu listovou (2,8 mg) by měla být dána pro všechny menstruující ženy, včetně dospívajících, pravidelně, v komunitách, kde IDA je považováno za problém.
zvýšený příjem železa, léčba základních stavů, jako je odčervení (Anti-helminthická terapie), jsou důležitými preventivními opatřeními. Těhotné ženy potřebují železo k pokrytí svých základních ztrát, zvýšené hmotnosti RBC a poptávky od fetoplacentární jednotky., Nedostatek vitaminu B12 a folátu v těhotenství je vzácný a může být důsledkem nedostatečného příjmu potravy, přičemž tento nedostatek je častější. Tyto vitamíny hrají důležitou roli v embryogenezi, a proto jakékoli relativní nedostatky mohou mít za následek vrozené abnormality. Nalezení základní příčiny je pro řízení těchto nedostatků zásadní. Z novorozeneckého hlediska je opožděné upnutí pupeční šňůry při porodu (o 1-2 min) důležitým krokem v prevenci novorozenecké anémie.,
Léčba anémie
korekce nedostatku železa v těhotenství zahrnuje vhodnou stravu a perorální suplementaci železa. Denní perorální železo (60 mg) a kyseliny listové (4 mg), by měla být zahájena co nejdříve spolu s chování, změny komunikačních když žena otěhotní, a pokračoval až 6 měsíců po porodu. Dávka železa by mohla být snížena na 30 mg u žen, které nemají IDA. Cílem je dosáhnout hemoglobinu alespoň 10 g/dL v termínu. Výběr přípravku železa je do značné míry založen na toleranci pacienta., Doporučuje se užívat železo s pomerančovým džusem, aby se zvýšila jeho absorpce. Perorální železné soli jsou léčbou volby (železité soli jsou méně dobře absorbovány). Síran železnatý 200 mg 2-3krát denně (každá tableta poskytuje 60 mg elementárního železa) je nejběžnějším použitým přípravkem. Alternativní přípravky zahrnují glukonát železnatý a fumarát železnatý. V prvním týdnu po zahájení léčby železem často nedochází ke zvýšení hladiny hemoglobinu, ale pozoruje se retikulocytóza., Hladina hemoglobinu obvykle začíná stoupat ve druhém týdnu a očekávané zlepšení hemoglobinu je přibližně 1 g / dL týdně. Mezi běžné nežádoucí účinky léčby železem patří nevolnost, zácpa a občas průjem (snížený užíváním tablet po jídle).
Parenterální železo je nutné pro ty, kteří nejsou tolerování ústní železa nebo kteří potřebují rychlé korekce anémie (anémie v posledním měsíci těhotenství) a tam, kde perorální léčba selhala. Parenterální železo může být podáváno intramuskulárně (IM) nebo intravenózně (IV)., Hlavními nevýhodami im trasy jsou bolest, barvení kůže, myalgie, artralgie a absces injekce. Intravenózní železo může být podáváno jako infúze celkové dávky; je však nutná maximální opatrnost, protože může dojít k anafylaxi. Přípravky železa dextran a železa polymaltózy mohou být použity jak cestou IM, tak iv. Se sníženými vedlejšími účinky jsou spojeny dva novější IV přípravky-sacharóza železa a glukonát železitý. Jedna ampulka sacharózy železa obsahuje sacharózu železa ekvivalentní 50 mg elementárního železa., Iron sacharózy může být podáván neředěný pomalou intravenózní injekcí rychlostí 1 mL (20 mg železa) roztoku za minutu nepřesahujícím 100 mg železa v jedné injekci. Může být také podáván IV infuzí. Infuze musí být podávána jako každé 2, 5 mL sacharózy železa zředěné výhradně v maximálně 100 mL 0, 9% NaCl (fyziologický roztok) bezprostředně před infuzí. Roztok musí být infuzován rychlostí 100 mg / 15 minut. Nepoužitý zředěný roztok musí být zlikvidován.,
krevní transfúze by měla být zvážena, pokud se pacient dekompenzuje v důsledku poklesu koncentrace hemoglobinu a potřebuje rychlejší nárůst hemoglobinu. Balených červených krvinek transfuze může být indikován pro těhotné ženy s těžkou anémií (Hb 6 g/dL nebo méně), v blízkosti splatnosti nebo méně než 8 g/dL, pokud mají zvýšené riziko ztráty krve při porodu.
nedostatek folátu je pozorován u 5% případů anémie v těhotenství. Je spojena s hemolytickými anémiemi, hemoglobinopatiemi, antiepileptiky a špatnou výživou. Pro korekci anémie se doporučuje dávka 5 mg perorální kyseliny listové denně., V případě nedostatku vitaminu B12 se pro léčbu anémie doporučuje 250 µg cynakobalaminu podávaného parenterálně každý týden. V případě těžké anémie v blízké době – denní vitamin B12 v dávce 100 µg by měl být podáván po dobu jednoho týdne.
řízení během práce
křížená krev by měla být k dispozici v případě potřeby v případě významného krvácení v době porodu. Přísná asepse je velmi důležitá. V případě těžké anémie s městnavým srdečním selháním je aktivní léčba třetího stupně (s methyl ergometrinem) kontraindikována.,
poporodní léčba
pro příznaky dekompenzace, infekce nebo trombózy by mělo být provedeno pečlivé sledování. Měla by být poskytnuta vhodná tromboprofylaxe a antikoncepční rada a měla by pokračovat hematinová suplementace.,
Nedávné pokroky v léčbě anémie
Erythropoetin je nová látka používaná v léčbě anémie v následujících situacích:
- Erytropoetin deficitní anémii
- Závažné či progredující anémie z nedostatku železa
- Svědkové Jehovovi nebo jiné odmítnutí krevní transfúze
- Placenta previa (nebo placenta accreta)
- Předoperační a pooperační pacienty
- Autologní dárcovství krve
- Hemoglobinopatií.
erytropoetin získává popularitu jako terapeutická možnost během těhotenství a poporodního období., Pro stanovení standardního dávkovacího a dávkovacího intervalu je zapotřebí dalšího výzkumu.
Další čtení
- Světová zdravotnická organizace. Stoltzfus R, Dreyfuss m. pokyny pro použití doplňků železa k prevenci a léčbě anémie z nedostatku železa. Mezinárodní mezinárodní nutriční anemie poradní skupina (INACG). www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_supplementation.pdf
- Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anémie v těhotenství. Nejlepší Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012; 26:3-24.
- Kumar N, Divakar H, Manyonda i., P101 Vyplývající příliv anémie z nedostatku železa v těhotenství: je intravenózní železo, sacharóza životaschopnou alternativu k nezdařilo, železo, kyselina listová suplementace program v Indii? Int J Gynecol Obstet 01/2009; 107.