Alfandre: obecná premisa argumentu je, že jsme zjistili, že AMA vypouštění ne, nebyla prokázána, aby předem péči o nemocné v nějaké důkazy, založené způsobem, a my víme, že tam je důkaz stigmatizace a omezený přístup k péči o tyto pacienty. Takže z etického hlediska je tu opravdu minimální užitek, nebo žádný identifikovaný přínos, a objevují se důkazy o škodě.,

Tamar: Tak se těchto situací nemusíte zastavit na naší snaží poskytnout nejlepší možnou péči, je to jen předefinování to a zeptat se: „co teď, další nejlepší způsob, jak vzít péči o tohoto pacienta?“

Margot: správně, a to nás také vede k řešení důležitého mýtu o vypouštění AMA. Slyšel jsem to a vím, že moji kolegové mají také: je pravda, že pokud pacient opustí ama, jeho pojištění nepokryje hospitalizaci? Někdy se používá jako zdůvodnění přesvědčování někoho, aby zůstal hospitalizován.,

šli Jsme do data, a je tam skvělá studie z roku 2012, které česaná přes záznamy z více než 46,000 přijímací řízení. Asi 1% z těch, přijímací řízení skončilo v AMA vypouštění, a když se podíval přes ty záznamy, našli celkem 453 pacientů, kteří opustili AMA, kteří měli nějakou formu zdravotního pojištění. Zatímco některá tvrzení byla nakonec zamítnuta z administrativních důvodů, jako je podání návrhu zákona příliš pozdě, ani jeden nebyl odmítnut, protože pacient opustil AMA.,

Jafar: Wow, lhal jsem o tom lidem už dlouho… a abych byl upřímný, snažil jsem se ho využít, abych udržel lidi v nemocnici. Skoro chci, aby to byla pravda, ale víš, že se snažím finančně šikanovat pacienta, aby dělal to, co chci, aby dělali s jejich hospitalizací. Ale to je opravdu užitečný mýtus pro nás odhalit, myslím, že se to hodně hodí, takže se opravdu těším, Až to příště přijde.

Tamar: so Dr., Alfandre se nám přes snaží přeformulovat výboje proti lékařskou pomoc jako možnost diskutovat o našich pacientů, konkurenční priority, a způsob, jak zaměřit se na společné rozhodování a harm reduction. Pak jsme snad odhalili několik větších mýtů, které se objevují nad vypouštěním AMA. S tím, otočíme to zpět Dr. Alfandre pro některé take-home body o strategiích pro to všechno efektivně.

Dr., Alfandre: doufejme, že mohu poskytnout jakýsi obecný rámec, abych znovu přemýšlel o problému, vzhledem k některým hodnotám, o kterých jsme hovořili, nebo podporovat sdílené rozhodování a poškozovat alternativy. Takže, jak jsi řekl, první věc, kterou je rozdělím na behaviorální a kognitivní strategie. První věc je z hlediska chování je zapojit ostatní, že jo? A to znamená rodina pacienta, přátelé pacienta, poskytovatel zdravotní péče pacienta, lékař primární péče pacienta. Zapojte další lidi, které pacient zná a důvěřuje., Protože pokud jste, pokud je to poprvé, kdy se setkáte s pacientem, je nepravděpodobné, že vám budou věřit nebo nutně chtějí souhlasit s tím, co říkáte.

druhou věcí je maximalizovat množství rozhodnutí, která může pacient ovládat. Měl jsem o tom zajímavý rozhovor s psychiatrem a mluvil o tom, že nevědomé „ne“ je vědomé. Takže pacienti možná jen říkají ne, protože chci slyšet, nepřemýšleli o důsledcích případu, který jste popsal. Nepřemýšleli o všech alternativách., Jsou jako, že jsem skončil s tím, že jsem tady. Strávil jsem X počet nocí nespí, stále probudil každých pár hodin. Osoba v mém pokoji křičí, je mi to nepříjemné. Že? Nemusí nutně přemýšlet o všech rizicích spojených s odchodem, jen si myslí, že budu doma pohodlnější. Um, a tak chcete zpomalit tento proces, ale také pomoci pacientovi kontrolovat, co mohou v nemocničním prostředí., Takže někdy, když jdete k lůžku a pacient říká, Jsem připraven odejít, zjistíte, co je na jejich mysli, jaké jsou jejich obavy, a zjistíte, že nechtějí nechat zkontrolovat své životní funkce ve dvě ráno. Takže ty jim dáváš tu příležitost, aby to měli pod kontrolou ohledně jejich zdravotního prostředí. Takže maximalizujete vše, co můžete o zkušenostech pacienta v nemocnici.

třetí myslím, že jsme mluvili o empatizaci, a to vyžaduje praxi., Takže když jdete do místnosti, ano, máte čtyři stránky zálohované a teď běžíte k lůžku, abyste si promluvili s tímto pacientem. Připomeňte si, dobře, nebudu se hádat s pacientem. Pacienti chtějí být slyšet, že? Nemusí nutně chtít mít pravdu, jen chtějí být slyšet.

a pokud si to připomínáte a já se s tímto pacientem vcítím, nebudu se hádat, často zjistíte, co se děje s pacientem, o co se pacient obává. Také vás trochu uklidní., Nebudete se cítit tak aktivovaní a antagonističtí. To je třetí bod.

poslední je, jak jsme již řekli, spoléhat se na důvěryhodné právní poradenství. Takže pokud nevíte, zeptejte se svého ošetřujícího, Hej, jaké jsou mé zákonné povinnosti? A jakmile víte, co to je, je snazší se uvolnit. Je snadnější se zaměřit na péči o pacienta.

a pak kognitivní strategie., První je konflikt jako příležitost, o kterém jsme mluvili, vidět touhu pacienta opustit AMA je příležitost vést rozhovor o tom, co je pro pacienta důležité, co je na mysli pacienta, co se týká pacienta, že? Myslím, že hodně práce na interakci a sladění s pacienty je zjistit, co je pro ně důležité. A někdy to tak je, tak nám to říkají. Říkají nám, že jsou připraveni odejít. Takže to znovu považujte za příležitost, spíše než za výzvu pro vaši autoritu.,

druhým je porozumění a přijímání pacientů s poruchou užívání návykových látek. Uvádím to konkrétně proto, že mnoho dalších pacientů s poruchami užívání návykových látek pravděpodobně opustí lékařskou pomoc. Čím více školení máte, tím více pohodlí máte při péči o pacienty, jako je tato, tím snazší je pro vás poskytovat vysoce kvalitní péči a soustředit se na jejich potřeby.

a pak se poslední část rozhodne pro sebe, zda chcete pacienta ama vypustit. To je volba, kterou nechám na individuálním poskytovateli zdravotní péče., Nejsem tu, abych řekl, že bys nikdy neměl propouštět AMU pacienta. Jen říkám, že se zamyslím nad tím, jestli to bude, nebo ne, postoupit péči o pacienta. Přemýšlejte o škodách spojených s označením. Opět to není, jedná se o označení výboje, a to jak v záznamu, tak v diskusi s pacientem. Vždy říkám praktikantům a dalším lékařům, že nejde o to, aby pacient zůstal hospitalizován., Jde jim o to, aby věděli o svých možnostech, informovali je o rizicích, výhodách a pokud ano, doporučili jim, aby zůstali v nemocnici, protože by to podpořilo jejich zdraví. Ale vezmeme – li to, že další krok dále a formalizaci rozhodnutí, dokument do záznamu, pomocí formuláře ama vypouštění, ty nikdy nebylo prokázáno, že předem péči o pacienta. Takže přemýšlejte, zvažte sami sebe, stejně jako jiná rozhodnutí o péči s vysokou hodnotou je to, co dělám, skutečně postupuji v péči pacienta nebo skutečně poškozuje pacienta potenciálně?, Takže to jsou hlavní strategie

Margot: díky Dr. Alfandre za ty body domů. Jsme se vztahuje mnoho v této epizodě – naše etické a právní závazky vůči našim pacientům, některé strategie pro jejich plnění na půli cesty, a rámec pro strukturování rozhovoru, který může pomoci zmírnit některé z konfliktů, které často přicházejí, když pacient má jednu nohu ze dveří. Plánujeme epizodu, abychom prozkoumali problém, který mnozí z nás považují za náročný: hodnocení kapacity. Je to tak nuancované téma, že pro sebe opravdu potřebovala celou epizodu, takže zůstaňte naladěni., Také jsme chtěli uznat, že i za nejlepších okolností, ama diskuse ne vždy jít podle plánu. Myslíme si, že rámec popsaný v této epizodě je opravdu užitečné, a má potenciál zlepšit terapeutický vztah, nebo bezpečnost AMA výtok, nebo dokonce přesvědčit pacienta, aby zůstal, ale někdy, tváří v tvář to všechno, budete nehodící se. Zatímco jsem zkoumal a nahrával tuto epizodu, nechal jsem několik pacientů odejít, což bylo docela ponižující., Klinická medicína může být náročné a úžasné ve všech těchto obtížných způsobů, a na konci dne – jen dál snaží co nejlépe.

tak jsem chtěl uzavřít s několika posledních slov. Chtěl jsem reagovat na to, co Tamar řekl na začátku, což je to, že je to opravdu nádherný rámec, ale ten, který se uplatňuje u pacientů, kteří prokázali schopnost opustit nemocnici proti lékařskou pomoc. A tam, je tu několik velkých problémů, které jsme nebyli schopni řešit v této epizodě., Jedním z nich je hodnocení kapacity, které si zaslouží epizodu pro sebe, a to je epizoda, kterou doufáme, že v budoucnu. A několik dalších věcí, které mě stále znepokojují, jako to, co se stane, když se po opravdu plném a produktivním rozhovoru vy a pacient nemůžete spokojit se stejnou odpovědí. Um, a jsem si jistý, že existuje mnoho problémů, které jste jako naši posluchači pravděpodobně narazili, že jsme nebyli schopni plně řešit v této epizodě., Tak jsem chtěl říct, že protože vím, že se cítím osobně nedostatečné, když nejsem schopen vyřešit klinický problém nebo klinické situace, a chci jen potvrdit, že klinická medicína je opravdu těžké, a, um, náročné, a opravdu nádherné v obtížné způsoby, a jen dál snažit.

Děkuji

Audio Editor: Julia Skubisz

Ilustrace: Dr. Michael Shen

Nekonečné Technická Podpora: Harit Shah

skladatel Hudby: Peter Mark Kendall a Gabriel Sterne Hickory Kolektivní z Hickory Kolektivní