V říjnu roku 2004, Federální Drug Administration (FDA) vydala „black-box“ label varování, což naznačuje, že užívání některých antidepresiv k léčbě těžké depresivní poruchy (MDD) u dospívajících může zvýšit riziko sebevražedné úmysly a chování., Varování přišlo krátce poté, co FDA Britský protějšek, Léky a Zdravotnické produkty Regulační Agentury (MHRA), dospěl k závěru, že selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Ssri), s výjimkou fluoxetinu (Prozac), by neměl být používán k léčbě dospívajících s depresivní poruchou.

MHRA v roce 2003 doporučení, na základě zprávy Výboru pro Bezpečnost Léků Expertní Pracovní Skupiny, státy, které, s výjimkou fluoxetinu, Ssri nebyly nalezeny účinné v randomizovaných klinických studiích ., Navíc, skupina si také všiml zvýšené riziko sebevražedného chování u dospívajících pacientů léčených Ssri a soudil, že bilance rizik a přínosů nepřálo použití Ssri pro mládež s MDD. Pouze fluoxetin vykazoval významné terapeutické přínosy; fluvoxamin (Luvox) postrádal důkazy, které by zaručovaly jakoukoli analýzu nákladů a přínosů.

MHRA vyšetřování bezpečnosti SSRI při léčbě dospívajících s těžkou depresivní poruchou se projevilo serendipitously., V hodnocení GlaxoSmithKline žádost o schválení použití paroxetin (Paxil) k léčbě dospívajících s obsedantně-kompulzivní poruchou (OCD) a sociální úzkostné poruchy, MHRA požádal všechny údaje, včetně nepublikovaných studiích od GlaxoSmithKline. Vyšetření údajů ukázalo, že míra pokusů o sebevraždu byla vyšší u dospívajících pacientů užívajících paroxetin pro MDD než u placebem kontrolované skupiny . MHRA pak zahájila širší vyšetřování bezpečnosti SSRI a vyžádala si všechna data od farmaceutických společností., Právě tato metaanalýza nově objevených důkazů vedla odbornou pracovní skupinu k jejímu doporučení . V reakci na doporučení MHRA zahájila FDA vlastní vyšetřování, aby zjistila, zda existuje zvýšené riziko sebevraždy u dětských pacientů s MDD léčených SSRI .

jedním významným rozdílem mezi studií FDA a studií MHRA bylo, že FDA provedla nezávislou reklasifikaci sebevraždy., Od původního hodnocení není výslovně studovat souvislosti mezi Ssri a sebevražedné chování, FDA byl znepokojen tím, že údaje nebyly konzistentní používání měření sebevražd v celé zkoušky. Skupina 10 pediatrických suicidologů organizovaných Columbia University vedla nezávislou a slepou reklasifikaci. Uzavření této meta-analýzy pomocí překlasifikovány údaje, že použití všech antidepresivy zvýšené riziko sebevražedného chování u pediatrických pacientů s MDD ., Jako výsledek, FDA vydal black-box varování pro devět antidepresiva citalopram (Celexa), fluvoxamin (Luvox), paroxetin (Paxil), fluoxetin (Prozac), sertralin (Zoloft), venlafaxin (Effexor), mirtazapin (Remeron), nefazodon (Serzone), a bupropion (Wellbutrin).

černá skříňka je nejzávažnějším varováním, které může FDA umístit na drogu, která nemá přímý zákaz. Odvážný text se objeví na začátku příbalového letáku doprovázejícího každý předpis a varuje, že užívání antidepresiv pro děti a dospívající může zvýšit riziko sebevraždy., To také naznačuje, že s výjimkou fluoxetinu pro MDD a OCD a sertralinu a fluvoxaminu pro OCD nejsou antidepresiva schválena pro pediatrické pacienty. Varování černých skříněk také zakazují šíření „připomínkových reklam“ (tj. reklamy, které uvádějí jména drog, ale nikoli jejich označení). Spolu s varováním v černé krabici doprovází průvodce léky pacienta každý předpis nebo doplnění antidepresiva . Průvodce varuje, že riziko sebevraždy dítěte nebo adolescenta se může zvýšit v důsledku užívání antidepresiv k léčbě MDD., V květnu 2006 FDA rozšířila varování o 36 antidepresiv a zvýšila věk potenciálně zranitelných pacientů z 18 na 24 .

Důkazy

hlavním problémem FDA konfrontován bylo určení toho, co veřejné zdravotní politiky k přijetí při absenci spolehlivých důkazů; spolehlivé a konzistentní údaje o účincích antidepresiv, a to zejména s ohledem na suicidalitu, na pediatrických pacientů s MDD byly a jsou i nadále omezené.,

i když FDA meta-analýza dat poskytnutých výrobci léčiv naznačuje, že riziko sebevražedného chování pro 9 antidepresiva v MDD studiích byly 1.37 (citalopram) 8.84 (extended-release venlafaxin) krát vyšší než pro placebo, řada dalších studií ukazují různé výsledky . V ekologické studii porovnávající počet sebevražd proti antidepresivum na předpis sazby na krajské úrovni ve Spojených Státech, vyšetřovatelé zjistili, že vyšší antidepresivní předpis sazby v korelaci s nižší počet sebevražd mezi dětmi ., Další populační studie riziko sebevraždy během počáteční fáze antidepresivní léčbu pro 65,103 pacientů (netýká pouze dětí) nevykazovaly zvýšené riziko sebevraždy nebo sebevražedné pokusy, které vedly k hospitalizaci . Nedávno metaanalýza zjistila, že použití fluoxetinu k léčbě dětských pacientů s MDD nezvýšilo ani významně nesnížilo riziko sebevraždy .,

kromě neznámých nákladů na zvýšené riziko sebevraždy existují konfliktní důkazy o účinnosti antidepresiv při léčbě dětských pacientů s těžkou depresivní poruchou. FDA schválila fluoxetin pro pediatrickou léčbu MDD a řada studií nabízí podpůrné důkazy . Nicméně, studie na sertralin—lék není schválen FDA k léčbě dětské deprese—prokázat, že to překonal placebo v randomizované klinické studii .,

s omezenými důkazy musí FDA určit, zda terapeutické přínosy antidepresiv pro léčbu pediatrické MDD převažují nad náklady na zjevné zvýšené riziko sebevraždy. Dilema je ostrý: nedělat nic může vystavit mladistvých a dětí, kteří užívají antidepresiva a zvýšené riziko sebevražedného chování pro případně hubené terapeutické výhody, ale předčasné upozornění na nebezpečí, že antidepresiva může také odradit tolik potřebnou léčbu dětských pacientů s velkou depresivní poruchou.,

dvě nedávné studie skutečně identifikují některé obavy s varováním FDA o černých skříňkách na antidepresivech. Hlavním cílem zavedení výstražného štítku bylo zajistit větší dohled nad dětskými pacienty v počátečních stádiích antidepresivní léčby. V poválečné studii vyšetřovatelé zjistili, že frekvence kontaktu mezi pacienty a klinickými lékaři se nezvýšila .

znepokojivější je stále možnost, že varování FDA mohlo vést k nepředvídanému poklesu diagnóz deprese i léčby., V roce 2009 studii, vyšetřovatelů uvedl, že v letech 2004 (rok vzniku black-box varování) a 2007, došlo k výraznému poklesu v počtu MDD diagnostikovaných případů na celostátní úrovni, na rozdíl od prognózy na základě historických údajů . Varování nejen možná ovlivnilo pediatrické případy, ale mělo přelévací účinek i na dospělé a geriatrické případy.

stejná studie také poznamenala, že zatímco užívání antidepresiv k léčbě závažné depresivní poruchy se snížilo, nedošlo k odpovídajícímu zvýšení náhradní léčby., Pacientů všech věkových kategorií s MDD, zdá se, jsou méně pravděpodobné, že být diagnostikován s nemocí a jsou méně pravděpodobné, že získat adekvátní léčby od zavedení black-box varování. Navíc, nedávná vyšetření teen sebevraždu data z Národního Centra pro Zranění a Prevence a Kontroly ukazuje, že, na rozdíl od klesající trend před rokem 2003 došlo k výraznému zvýšení úmrtnosti v důsledku sebevražd mladých v letech 2003 a 2005 ., I když nikdo nemůže s jistotou vyvodit příčinnou souvislost mezi zavedením black-box varování a nárůst sebevražd, data vyvolávají vážné obavy o nezamýšlené důsledky FDA varování.

analýza

lze zpochybnit moudrost rozhodnutí FDA vydat varování černé skříňky na základě omezených důkazů jak o riziku sebevraždy, tak o účinnosti antidepresiv při léčbě MDD., Podstatnější politickou otázkou je, co by regulační agentura měla dělat, když musí být učiněno naléhavé politické rozhodnutí, pokud neexistují kvalitní důkazy .americký filozof William James ve své obhajobě teismu argumentuje vůlí věřit, že rozhodnutí nemusí být vždy učiněna na základě důkazů . Za určitých okolností by nebylo iracionální rozhodovat, pokud neexistují podpůrné důkazy., Pro Jamese musí okolnosti, které odůvodňují rozhodování, které není založeno na důkazech, splňovat tři podmínky: musí být živé, nucené a významné. Živé rozhodnutí je takové, ve kterém buď volba nebo hypotéza obsahuje nějaké odvolání, jakkoli malé. Nucené rozhodnutí je rozhodnutí, kterému nelze zabránit. James navrhuje, aby imperativ „vybrat si mezi jít ven s deštníkem nebo bez něj“ není vynucené rozhodnutí; člověk se může jednoduše vyhnout rozhodování tím, že nepůjde ven. Logicky vyčerpávající disjunkce, jako je „buď teista, nebo ne“, nutí rozhodnutí., Konečně, významné rozhodnutí je takové, které s sebou nese významný podíl.

dilema, kterému čelí FDA, splnilo všechny tři podmínky. Žilo v tom smyslu, že široká škála výsledků předepisování antidepresiv pediatrickým pacientům s MDD byla věrohodná s ohledem na téměř vakuum důkazů. Podle Jamesova pohledu na pragmatické uvažování by nedostatek důkazní podpory znamenal, že víra a víra proti použití antidepresiv k bezpečné léčbě dětských pacientů MDD byly stejně racionální., Varovat nebo nevarovat představuje logicky vyčerpávající dilema. Ani FDA se tomuto rozhodnutí nemohla vyhnout. Nakonec byly sázky na rozhodnutí samozřejmě vysoké.

FDA čelila dilematu, ve kterém bylo epistemicky obhajitelné učinit rozhodnutí založené na žádné důvěře. Bylo však jeho rozhodnutí morálně obhajitelné? Tím, že FDA vydala veřejné doporučení, podkopala důkazní neutralitu ve vhodnosti léčby pediatrické MDD antidepresivy. Varování se nyní stává samo o sobě „důkazem“, i když rozhodnutí FDA nebylo založeno na důkazech.,

morálně výhodnější cestou mohlo být, že nedostatek důkazů jasně a zopakovat racionalitu obou možností. Umožnění jednotlivcům činit vlastní rozhodnutí demonstruje respekt k několika racionálním možnostem v kontextu důkazního nedostatku.